PENATALAKSANAAN ANEMIA PADA GAGAL GINJAL KRONIK

Wulan Suci Sakti Rony

OUTLINE
Gagal ginjal Definisi, klasifikasi, gejala Gagal Ginjal Kronik (GGK), penatalaksanaan GGK Anemia Definisi, penyebab, gejala, evaluasi Anemia pada GGK Penyebab, batasan, status & terapi besi, akibat jangka panjang Manajemen pada anemia Gagal Ginjal Kronik Transfusi darah vs Eprex Terapi Rekombinan Eritropoietin Terapi fase koreksi & fase pemeliharaan, monitor, efek samping, benefit

GAGAL GINJAL

Definisi Gagal Ginjal

Ketidakmampuan ginjal menjalankan fungsinya dengan baik (secara anatomi maupun fungsi) Ekskresi zat yang tidak berguna keluar dari tubuh Ureum Menjaga keseimbangan air dan elektrolit Sekresi Renin Tekanan Darah Sekresi Eritropoeitin Pembentukan Eritrosit
Tahapan Gagal Ginjal Renal insufisiensi Ringan Sedang Berat Terminal GFR (ml/menit) 80-50 50-30 10-29 < 10 <5

Klasifikasi Gagal Ginjal

Gagal Ginjal Akut Penurunan mendadak GFR Penyebab: Pre-renal: gangguan jantung, aliran darah Renal: infeksi Post-renal: batu, tumor Gejala: perubahan warna, jumlah urin, edema GGA GGK Gagal Ginjal Kronik Penurunan kronis, progresif GFR Penyebab: Infeksi, Nefropati diabetik, penyakit renal hipertensif Gejala: Fatigue, malaise, pucat, gatal, bau Amonia, edema paru, sesak, edema periorbita, hipertensi, nyeri dada, libido, anemia

Penatalaksanaan GGK
Gangguan Ginjal Ringan
Pengaturan diet, Penanganan hipertensi

Gangguan Ginjal Sedang

Penanganan komplikasi, Predialisis

Gangguan Ginjal Berat/Terminal

Dialisis, Transplantasi

ANEMIA

Definisi Anemia
Kuantitatif : berkurangnya jumlah sel darah merah Fungsional : berkurangnya kecukupan sel darah merah untuk menghasilkan O2 ke jaringan Tiap gram Hb dapat mengikat 1,34 ml O2

Penyebab Anemia
Pabriknya rusak Sumsum tulang Anemia Aplastik Bahan baku jelek EPO, Fe, Asam folat, vit.B12 Anemia Defisiensi Terjadi perdarahan Umur eritrosit pendek akibat penghancuran yang berlebihan Anemia Hemolitik

Eritropoiesis
EPO
Asam Folat Vit.B12 Feritin

Transferin

Gejala Anemia
Kulit dan membran mukosa pucat Cepat lelah / letih / lesu Cepat mengantuk Sakit kepala Kapasitas berolah raga menurun Sesak napas Nafsu makan menurun Gairah seksual menurun Sensitif terhadap udara dingin Susah berkonsentrasi Jantung berdebar-debar Gangguan menstruasi

Evaluasi Anemia
Berdasarkan pemeriksaan laboratorium Terutama bila: Hb < 10 g/dL atau Ht < 30% Morfologi eritrosit: MCV : Mean Corpurcular Volume/ volume rata-rata eritrosit MCH : Mean Corpuscular Hemoglobin/ berat Hb rata-rata dalam 1 eritrosit MCHC : Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration/ konsentrasi Hb eritrosit rata-rata Anemia defisiensi besi: hipokrom mikrositer Hitung retikulosit Status besi Feritin Serum Saturasi Transferin (ST) = Serum Iron (SI) Total Iron binding capacity (TIBC) Lain-lain: Coombs test bila curiga anemia Hemolitik

ANEMIA PADA GAGAL GINJAL KRONIK

Penyebab Anemia pada GGK

Fungsi Ginjal Produksi EPO

Produksi Eritrosit

ANEMIA

Sumsum tulang

Batasan Anemia pada GGK

Berdasarkan konsensus : Bila Hb < 10 g/dL atau Bila Ht < 30 %
Hb Normal Pria Wanita 14 18 g/dL 12 16 g/dL

Prinsip status & terapi besi pada anemia GGK

Status besi

Cukup

Defisiensi besi

Terapi besi pemeliharaan

Terapi besi koreksi

Cukup

Defisiensi besi

Terapi EPO
Evaluasi status besi:

Fase koreksi: 1 minggu paska terapi besi koreksi

Fase pemeliharaan: setiap 3 bulan

Keterangan:
Terapi anemia defisiensi besi dikontraindikasikan pada: Hipersensitif terhadap besi Gangguan fungsi hati berat (sirosis hati, hepatitis akut) Iron overload: feritin serum > 800 mcg/L Contoh preparat: Iron dextran Iron sucrose = Venofer 1 mL (20 mg), 5 mL (100 mg) Dapat diberikan secara IV/ IM Iron gluconate Iron dextrin Besi oral Tidak bermanfaat pada pasien yang mendapat terapi EPO karena tidak dapat mempertahankan status besi Dosis 200 mg/hari (2-3x/hari), absorbsi dipengaruhi makanan

Status besi pada anemia GGK

Status besi Cukup Defisiensi besi

Absolut

Fungsional

Feritin Serum < 100 mcg/L Saturasi Transferin < 20%

Feritin Serum > 100 mcg/L Saturasi Transferin < 20%

Terapi besi Pemeliharaan

Terapi besi Koreksi

IV: iron dextran, iron sucrose, iron gluconate, iron dextrin IM: iron dextran Oral: ferrous sulfate, iron polysaccharide, ferrous gluconate, ferrous fumarate

Terapi besi IV fase koreksi pada anemia GGK

Terapi besi IV

Dosis uji coba

Fase koreksi

Iron sucrose 20-50 mg (1-2,5 mL)

Iron dextran 25 mg

Iron sucrose 100 mg

Iron dextran 100 mg

Iron gluconate 125 mg

Diencerkan dengan 50 mL NaCl 0.9% drip IV (15 menit)

Diencerkan dengan 50 mL NaCl 0.9% drip IV (30 menit)

Diencerkan dengan 100 mL NaCl 0.9% drip IV (30 menit)

Diencerkan dengan 50 mL NaCl 0.9% diberikan 1-2 jam pertama HD melalui venous blood line. Diulang setiap HD (2x seminggu) sampai 10x atau dosis mencapai 1000 mg

Setiap HD (2x seminggu) sampai 8x atau dosis mencapai 1000 mg

Dilakukan sebelum mulai terapi

Untuk koreksi anemia defisiensi besi absolut & fungsional Agar Feritin Serum > 100 mcg/L dan Saturasi Transferin > 20%

Terapi besi IM fase koreksi pada anemia GGK

Terapi besi IM

Dosis uji coba

Fase koreksi

Iron dextran 0.5 mL

Feritin Serum < 30 mcg/L

Feritin serum 31-<100 mcg/L

Iron dextran 6x100 mg dalam 4 minggu

Iron dextran 4x100 mg dalam 4 minggu

Terapi besi fase pemeliharaan pada anemia GGK

Terapi besi Fase pemeliharaan

IV

IM

Oral

Iron sucrose: max 100 mg/minggu Iron dextran: 50 mg/minggu Iron gluconate: 31,25-125 mg/minggu

Iron dextran: 80 mg/2 minggu

2-3 x 200 mg/hari besi elemental

Tujuan: menjaga kecukupan persediaan besi selama terapi EPO Target terapi: Feritin Serum: > 100 mcg/L 500 mcg/L Saturasi Transferin: > 20% - < 40%

Stop pemberian besi selama 3 bulan bila:

Feritin Serum > 500 mcg/L atau Saturasi Transferin > 40% Setelah 3 bulan bila Feritin Serum < 500 mcg/L atau Saturasi Transferin < 40% beri preparat besi dengan dosis 1/3 sebelumnya

Akibat jangka panjang pada anemia GGK

Penurunan kualitas hidup Kelainan jantung Pembesaran bilik kiri (Left Ventricular Hypertrophy = LVH) Faktor resiko terjadinya PJK, gagal jantung, stroke Terjadi pada 60-80% GGT pada waktu mulai dialisis Penyebab kematian pada GGT

Hubungan fungsi ginjal dengan prevalensi LVH

80 75 %

60
LVH (% Pasien )

40

33 % 26 %

41 %

20

0 7550 5025 <25 Dialysis CCr (mL/min)

Levin et.al.: Am J Kidney Dis, 1996 / Nephr.Dial. Tranplant 1999 vol.14 supp2

MANAJEMEN ANEMIA PADA GGK

Terapi pada anemia GGK

Transfusi darah Tidak dianjurkan karena: Harus dilakukan berulang kali Resiko tertular penyakit lain HIV, Hepatitis B, C Pembentukan antibodi yang mengganggu keberhasilan cangkok ginjal Kelebihan volume cairan gangguan pada jantung Rekombinan eritropoietin Pengganti hormon EPO yang seharusnya diproduksi oleh ginjal Identik dengan yang dihasilkan ginjal Diberikan secara IV/ IM dengan dosis yang sesuai dengan anjuran Dokter

Transfusi darah vs Rekombinan Eritropoietin

Transfusi darah
Syarat Perdarahan akut dengan gejala penurunan hemodinamik Hb < 7 g/dL Hb < 8 g/dL dengan gangguan hemodinamik Defisiensi besi dan akan menggunakan EPO tetapi belum tersedia preparat besi IM/ IV

Eprex
Hb < 10 g/dL, Ht < 30% Asam folat, B12 cukup Cadangan besi adekuat Feritin Serum > 100 mcg/L Saturasi Transferin > 20% TD sistolik < 180 mmHg TD diastolik < 110 mmHg Tidak ada infeksi berat Tidak hipersensitif terhadap EPO Hb > 10 g/dL pada GGK dialisis Hb optimal 11-12 g/dL Kenaikan Hb 1-2 g/dL per bulan Hb tidak boleh > 2 g/dL per bulan

Target Hb Kenaikan Hb Hati-hati

Hb 7-9 g/dL

Calon reseptor transplantasi

Hipertensi tidak terkendali Hiperkoagulasi Fluid overload

Dosis Rekombinan Eritropoietin

Eprex 50 IU/kgBB 3 x seminggu Hemoglobin naik
>2 g/dL/bulan
Kurangi dosis/frekuensi Eprex

STATUS BESI
<1g/dL/bulan
Ferritin<100ug/L Ferritin>100ug/L
transferin sat. >20% % hypocromic red cell <10%

1-2 g/dL/bulan

Setelah 4 minggu Tingkatkan dosis 25 IU/kg/BB

transferin sat. <20% % hypocromic red cell >10%

Pertahankan dosis Eprex sampai Hb 11-12 g/dL

Besi Parenteral

Besi Oral

Hb 11-12 g/dL
Tetap berikan Eprex, dengan dosis dan frekuensi yang disesuaikan

Perdarahan ? Infeksi ? Keganasan ? Kekurangan Besi ?

Dosis Rekombinan Eritropoietin

Bila Hb > 12 g/dL turunkan dosis 25%

Fase pemeliharaan

Fase koreksi

2000 IU 1-2x seminggu

2000-4000 IU 2-3x seminggu selama 4 minggu

Target respon (Hb> 10 g/dL): Hb naik 1-2 g/dL dalam 4 minggu atau Ht naik 2-4% dalam 2-4 minggu

Target repon

Tercapai

Tidak tercapai

Pertahankan dosis

Naikan dosis 50%

Hb > 2.5 g/dL atau Ht > 8% dalam 4 minggu

Rata-rata BB pasien HD = 50-60 kg Dosis 80-150 IU/kgBB/minggu ~ 20004000 IU/kali HD

Turunkan dosis 25%

Memonitor pasien dengan Rekombinan Eritropoietin

Tahap persiapan Pastikan besi, B12 dan asam folat cukup (pasien mendapatkan supplemen) Terapi bila ada hipertensi Tahap koreksi Periksa Hb setiap 2 minggu dan cadangan besi setiap bulan Tanyakan pada pasien apakah besi digunakan dengan teratur Tahap pemeliharaan Periksa Hb setiap bulan dan cadangan besi setiap 3 bulan

Respon Rekombinan Eritropoietin tidak adekuat

Bila pasien gagal mencapai kenaikan Hb/ Ht yang dikehendaki setelah terapi selama 4-8 minggu Penyebab: Kekurangan besi, dosis Rekombinan Eritropoietin kurang (beberapa pasien memang membutuhkan dosis Rekombinan Eritropoietin lebih tinggi), dialisis tidak adekuat, kepatuhan pasien, infeksi/ inflamasi (TBC, SLE, AIDS), keganasan, hipertiroidisme, Pure Red Cell Aplasia (PRCA/ Eritroblastopenia), malnutrisi, obat (ACE inhibitor dosis tinggi) Yang harus dilakukan: Tunda terapi Rekombinan Eritropoietin tanggulangi penyakit penyerta Bila penyebab tidak ditemukan evaluasi anemia lebih lanjut (cek CRP: C-reactive protein) Perhatikan cara penyimpanan Eprex (suhu 2-8C)

Efek Samping
Rekombinan Eritropoietin ditoleransi dengan baik oleh sebagian besar pasien Hipertensi terjadi pada 20-30% pasien Biasanya mudah dikontrol dengan anti hipertensi Lebih sering pada Pasien dengan riwayat hipertensi Mulai diterapi Eprex pada Hb sangat rendah Mendapatkan dosis Eprex terlalu tinggi Usia muda Kejang Hanya dilaporkan pada penelitian tahap awal Akibat kenaikan Hb terlalu cepat hipertensi kejang Efek samping yang lebih ringan-jarang: gejala menyerupai flu, kedinginan, mialgia, pusing, kemerahan kulit

Benefit terapi anemia pada GGK dengan Rekombinan Eritropoietin

Peningkatan Hb bermakna - mengurangi kebutuhan transfusi Meningkatkan kualitas hidup Meningkatkan toleransi beraktifitas tidak mudah lelah Meningkatkan fungsi seksual Meningkatkan fungsi kognitif Mencegah terjadinya pembesaran bilik kiri jantung yang bila dibiarkan akan mengakibatkan komplikasi serius stroke, serangan jantung, gagal jantung

Kesimpulan
Penyebab utama anemia pada GGK adalah defisiensi EPO, selain juga adanya defisiensi Fe, asam folat dan vitamin B12 serta adanya gizi kurang Eprex mengandung Eritropoietin yang dapat merangsang produksi sel darah merah Transfusi darah hanya dilakukan pada kondisi khusus saja Peningkatan Hb dapat meningkatkan kualitas hidup dan mencegah pembesaran bilik jantung kiri Kunci keberhasilan terapi anemia pd GGK selain Eprex, pemberian Fe, asam folat dan vitamin B12 serta adanya pengelolaan gizi yang baik juga penting