STATUS PASIEN KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN KELUARGA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

Nesatelge Ginting (0761050032)

Pasien Nama Umur / Tanggal Lahir Alamat Jenis Kelamin Agama Ibu. Munamir 40 tahun Pondok bambu Rt 11 Rw 05 Perempuan Islam

Keterangan -

Pendidikan
Pekerjaan Kedatangan yang KeTelah Diobati Sebelumnya Alergi Obat Sistem Pembayaran

SD
Ibu rumah tangga 1 Tidak pernah Tidak Ada Umum

Tamat

 Keluhan Utama

Buang air besar encer lebih dari 5 x perhari

Keluhan tambahan Mules, lemas, nafsu makan tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke puskesmas pondok kelapa, karena buang air besar lebih dari 5x dalam sehari. Keluhan tersebut sudah sering dirasakan pasien sejak 3 hari yang lalu, pasien buang air besar dengan konsistensi tinja yang encer, berbau anyir, tidak terdapat ampas, tidak ada darah, tidak terdapat lendir.
Banyaknya feses yang dikeluarkan setiap kali diare adalah sebanyak 80 cc atau kurang lebih seperempat gelas aqua, sehari sebelumnya pasien mengalami panas badan. Panas terjadi secara mendadak, tanpa disertai gejala batuk maupun pilek. Setelah panas, keesokan harinya pasien mengalami nyeri perut yang terus menerus disertai rasa mulas dan diare. Pasien juga mengeluh nyeri pada perut bagian bawah. Pasien belum pernah berobat kemanapun sebelum pasien kepuskesmas. Untuk mengurangi keluhan pasien telah meminum obat new diatab, namun keluhan tidak berkurang. Selain itu pasien mengeluh sering mulas, mual, badan terasa lemas, nafsu makan tidak ada.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga pasien tidak ada yang sakit seperti pasien.

Anak Pasien beberapa bulan yang lalu menjalani rawat inap dipuskesmas Sumobito karena menderita tipus.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.

Pasien pernah masuk rumah sakit 1 tahun yang lalu karena menderita tipus
Riwayat operasi disangkal. Riwayat alergi pasien disangkal.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien tinggal dirumah, bersama suami dan 2 orang anak

Pasien tinggal dirumah pribadi dengan pencahayaan sinar matahari yang cukup, dimana terdapat 2 jendela besar di depan, dan ada jendela di bagian samping dan belakang rumah
Rumah pasien terdiri dari ruang tamu, ruang keluarga, 1 kamar tidur, dan 1 kamar mandi, serta dapur di belakang rumah. Suami pasien berprofesi sebagai wirausaha, sedangkan pasien merupakan ibu rumah tangga. Gaji suami 1 bulan + Rp. 2.000.000,- . Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol. Pasien tidak pernah berolahraga. Hubungan pasien dengan kelurga, dan tetangga baik.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos mentis (E4V6M5)

Keadaan umum
Gangguan Perilaku Gangguan Psikiatrik Tekanan Darah Nadi Suhu Axiler Kulit

: Tampak sakit Ringan

: Tidak ada : Tidak ada : 110/70 mmHg : 96 x / menit : 36,9 C - Tonus - Turgor : normal : menurun

Kepala Mata : konjungtiva tampak agak pucat sklera tidak ikterik pupil bulat isokor 3mm/3mm reflek cahaya (+/+) Telinga Hidung Mulut : kesan normal : kesan normal : kesan normal, mukosa bibir dan palatum tampak pucat.

Leher

Umum
Kelenjar limfe Trakea Motorik

: simetris
: tidak ada pembesaran : di tengah : dalam batas norma

Thorax

Umum
Bentuk Pergerakan dada ICS : simetris : simetris : kanan kiri simetris (tidak melebar)

Retraksi
Kulit Axilla

: tidak ada
: kesan normal : tidak ada pembesaran KGB

Inspeksi Bentuk Pergerakan Pergerakan Fremitus raba Nyeri dada Suara ketok Nyeri ketok Suara napas Ronkhi Wheezing : simetris : simetris : simetris : simetris : tidak didapatkan : sonor pada kedua lapang paru : tidak ada : vesikuler pada kedua lapangan paru :-/:-/-

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

JANTUNG
Inspeksi
Iktus Pulsasi jantung : tak tampak : tak tampak

Palpasi

Iktus
Pulsasi jantung Getaran (thrill) Batas kanan Batas kiri

: teraba digaris mid sternal ICS V sinistra

: teraba pada daerah ictus cordis : tidak ada : ICS IV garis parasternal dextra : ICS V garis mid clavicular sinistra

Suara yg teraba : tidak ada

Perkusi

Auskultasi Suara 1, Suara 2 : tunggal, normal Bising jantung : tidak ada Suara tambahan : tidak ada

ABDOMEN
Inspeksi Bentuk Kulit abdomen Konsistensi Turgor Tonus Hepar Lien Ginjal Nyeri tekan Suara ketok : flat, tidak tampak gerakan peristaltik pada dinding abdomen : normal : supel : menurun : menurun : tidak teraba : tidak teraba : tidak teraba : +, pada regio epigastrium : timpani

Palpasi

Perkusi Auskultasi

Bising usus

: bising usus (+) meningkat 7x/menit

EKSTREMITAS
Perfusi : kering pucat

Edema
Motorik Skeleton

: tidak ada
: normal : kesan normal

STATUS GIZI
Tinggi badan : 164 cm

Berat badan
IMT Status Gizi

: 60 kg
: 22,3 : lebih : Nilai Rujukan: Kurang < 18.5 Normal 18.5 22.9 Lebih > 23 24.9 Pre Obese 23 24.9 Obese Klas I 25 29.9

DIAGNOSIS HOLISTIK
Aspek Personal:

Keluhan utama
Harapan

: Buang air besar lebih dari 5 x

: pasien berharap agar buang air besar yg terus menerus dapat segera disembuhkan dan tidak terjadi komplikasi yang berat yang dapat menimbulkan kematian. : Pasien khawatir dirinya tidak bisa mengurus anak dan cucunya.

Kekhawatiran

Aspek Klinis:

Diagnosa kerja : Enteritis Akut ec. Bakteri dengan dehidrasi ringan

Status Gizi : lebih

Aspek Resiko Internal

Kurangnya pengetahuan mengenai penyebab, gejala penyakit diare serta efek jangka panjangnya jika tidak diobati.
Faktor kebiasan pribadi, makanan yang tidak higienis dapat menyebabkan diare berulang.

Aspek Psikososial Keluarga dan Lingkungan

Pasien cukup sadar dengan penyakitnya, sehingga bersedia menyediakan waktu untuk berobat ke Puskesmas.
Hubungan pasien dengan keluarganya baik Pasien memiliki banyak waktu luang sehingga pasien dapat menemani anak kesekolah dan mampu merawat anak dan cucu di rumah. Keadaan rumah yang kurang tertata rapi serta pencahayaan dan ventilasi yang kurang dimana akan memperburuk penyakit yang diderita serta timbul penyakit lain.

Derajat Fungsional:

1 (Pasien tetap bisa beraktifitas seperti biasa)

Waktu Makan Pagi Bubur Telur masak Terik tahu Ca kailan Buah

Menu beras telur tahu kailan + wortel pepaya

Bahan

Susu
Snack Pagi Makan Siang Bubur kc. hijau halus Bubur nasi Ayam rebus saus jamur Tahu pepes Sayur bayam Jus jeruk Snack Siang Makan Malam Puding labu kuning Bubur nasi Bola-bola daging Tahu bumbu tomat Sup sayuran Jus semangka Snack Sore Bolu kukus

susu + gula
kc. Hijau + gula + santan beras ayam + jamur Tahu + telur bag. putih bayam + labu siam jeruk + gula labu + gula beras daging sapi + telur + roti tahu + tomat wortel + buncis semangka + gula Tepung terigu + telur + gula

Kegiatan 1. Aspek Personal

Rencana Intervensi Evaluasi: Keluhan, kekhawatiran, dan harapan pasien. Edukasi: Edukasi tentang penyakit ini -Memberi tahu juga diagnosis banding dan prognosisnya.

Sasaran Pasien

Waktu 1 hari

Hasil yg Diharapkan - Keluhan dan kekhawatiran pasien dapat berkurang - Pasien mengerti tentang

penyakit dan
faktor resikonya

2.

Aspek Klinik

Edukasi: Mengenai gejala diare akut, komplikasi jika tidak menjalani pengobatan,diagnosis bandingnya, prognosisnya Terapi: Diaform 3 x 500mg Tetrasiklin 3 x 500mg Vit. B6 k/p oralit

Pasien

20 menit

Keluhan berkurang dan tidak terjadi komplikasi. -Pasien dapat menerapkan pola hidup yang sehat -Pasien dapat teratur mengkonsumsi obat, mengontrolkan keadaannya secara teratur.

3.

Aspek Risiko Internal

Edukasi: -rehidrasi yang oenting dan penanganan makanan yang harus menjaga kehigienisannya

Pasien

5 menit -

Pasien lebih disiplin dalam memakan makanan yang higienis

dapat menjalani pola hidup sehat dengan cukup berolahraga dan pola makan yang sehat dengan menu gizi seimbang

4.

Aspek Resiko Psikososial

-pasien memiliki kesadaran terhadap

penyakitnya

Edukasi: - Memantau pengobatan dan pola hidup pasien sehari-hari -Mengingatkan pasien untuk beristirahat dengan cukup

Pasien

1 hari

- konsumsi obat secara teratur - Pasien beristirahat dengan cukup

- Nutrisi yang cukup dan seimbang untuk mencegah

terjadinya komplikasi lebih

lanjut

Tanggal

Intervensi yang dilakukan, diagnosis holistic, dan rencana selanjutnya

28 juni 2012

Evaluasi
Memperkenalkan diri dan menjalin hubungan yang baik dengan pasien Memberi informed consent pada pasien agar pasien dapat mengerti apa yang dilakukan oleh pemeriksa Melakukan anamnesis mengenai keluhan pasien, riwayat penyakit dahulu dan penyakit keluarga pasien, serta riwaya kebiasaan pribadi dan hubungan social pasien Melakukan pemeriksaan fisik Membuat diagnostic holistic pada pasien Memberikan dan menyusun penatalaksanaan secara mendika mentosa dan non medika mentosa Melakukan pemeriksaan dan penilaian terhadap kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal pasien. Intervensi yang diberikan: 1. 2. 3. 4. 5. Edukasi mengenai diare (penyebab, gejala klinis, diagnosis banding, tatalaksana, komplikasi, dan prognosis). Edukasi dilakukan pada pasien Edukasi agar pasien rutin mengkonsumsi obat. Edukasi agar pasien tahu betapa pentingnya rehidrasi pada diare Edukasi agar pasien memiliki pola makan teratur, dan bergizi seimbang serta beristirahat dengan cukup Intervensi untuk menjaga kebersihan rumah

Diagnosa holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama Aspek Personal: Keluhan utama : buang air besar lebih dari 5x Harapan : pasien berharap agar baung air besarnya dapat segera disembuhkan dan tidak terjadi komplikasi yang berat yang dapat menimbulkan kematian. Kekhawatiran Aspek Klinis: Diagnosa kerja: Enteritis akut e.c bakteri dengan dehidrasi ringan Diagnosis banding: Enteritis akut e.c virus Enteritis akut e.c parasit : Pasien khawatir dirinya tidak bisa mengurus anak

A. B. A.

Aspek Risiko Internal :

Kurangnya pengetahuan mengenai penyebab, gejala penyakit diare serta efek jangka panjangnya jika tidak diobati. Faktor kebiasan pribadi dan pola makan yang harus dirubah. Aspek Psikososial Keluarga dan Lingkungan: Pasien cukup sadar dengan penyakitnya, sehingga selalu menyediakan waktu untuk kontrol ke Puskesmas setiap bulan. Keluarga pasien juga mendukung kesembuhan pasien Derajat Fungsional: 1 (Pasien tetap bisa beraktifitas seperti biasa)

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien Pasien mau mengkonsumsi obat-obatan secara teratur Pasien mengikuti anjuran pemeriksa untuk menjaga kebersihan

Keluarga pasien memberikan dukungan yang baik kepada pasien serta mau membantu pasien menyelesaikan masalah
yang dialami oleh pasien Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien

Ketidaktaatan pasien dalam mengkonsumsi obat Kepercayaan pasien terhadap pengobatan tradisional Pola makan dan higienisasi makanan yang dikonsumsi oleh pasien. Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya Tetap memberi dorongan kepada pasien untuk mengkonsumsi obatnya

Memonitor pola hidup pasien dan pola makannya

Membantu pasien untuk mengurangi kekhawatirannya yang berlebih mengenai kondisinya dengan memberikan kesempatan untuk bertanya mengenai kondisi pasien yang masih belum diketahui dan memberikan semangat untuk bisa sembuh.