Pembimbing: dr. Teppy H. Djohar, Sp.THT Disusun oleh: Kartika Ramadhayani 030.08.

135

PRESENTASI LONG CASE GRANULOMA KOLESTEROL

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur
Tn. MRA 30 tahun Laki-laki Komp. Tiban McDermott Blok M No.01 Karyawan PT Britoil

Jenis Kelamin
Alamat

Pekerjaan
Pendidikan Suku Bangsa Agama MR

Status perkawinan Menikah

Perguruan Tinggi
Jawa Islam 23-03-36

Tanggal masuk RS 1 Agustus 2012

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis, pada hari Rabu, 1 Agustus 2012 pukul 07.30 WIB.

Keluhan utama

Pusing berputar sejak 1 hari SMRS

Keluhan tambahan

Muntah 4x dengan isi makanan dan air 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

1 hari SMRS OS datang ke IGD RS Otorita Batam dengan keluhan merasa oleng seperti naik kapal lalu pusing berputar saat sedang di depan komputer. Muntah sebanyak 4x dengan isi makanan dan air. OS pernah mengalami keluhan yang sama seperti ini 1 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

OS mengaku pernah keluar nanah dari telinga kiri ketika berusia 10 tahun dan pendengaran dirasakan mulai menurun. Antara tahun 20002005 pernah keluar darah berwarna coklat sebanyak 2x dari telinga kiri. Kemudian tahun 2010 kembali keluar darah dari telinga kiri, dan tahun 2011 keluar darah sebanyak 2x. Pada tahun 2012 OS mengaku sebulan sekali telinga kiri mengeluarkan darah tetapi pada bulan Februari sebanyak 2x. OS mengatakan darah keluar sendiri tanpa ada manipulasi. Sebelum keluar darah OS merasa nyeri di dahi, kepala sebelah kiri dan di bagian belakang telinga kiri serta terdengar suara bergemuruh.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pendengaran juga dikeluhkan semakin menurun sejak OS berusia 10 tahun hingga perlu melihat gerakan bibir lawan bicara karena tidak dapat mendengar dengan jelas. Pada tanggal 7 mei 2012 OS mengaku menjalani operasi telinga kiri di RS Proklamasi Jakarta. Sebelum dan setelah operasi dilakukan beberapa pemeriksaan (hasil terlampir).

RPD RPK

alergi makanan maupun obat (-) asma, jantung, darah tinggi, maupun kencing manis(-)

Keluarga OS tidak ada yang pernah mengalami hal yang sama alergi makanan maupun obat (-) asma, jantung, darah tinggi, maupun kencing manis(-)

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda vital
Tekanan
Nadi Suhu RR

darah

: 130/80 : 80x/ menit : 36.7C : 18x/ menit

kepala

Normosefali Mata
Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/ Pupil : bulat dan isokor, RCL/RCTL +/+

Thoraks
Paru-paru
Inspeksi
Pergerakan hemitoraks kanan dan kiri simetris, tidak ada retraksi sela iga.

Jantung
Inspeksi Tampak pulsasi ictus cordis pada 2cm medial di garis midklavikula kiri setinggi sela iga V
Palpasi Teraba pulsasi ictus cordis pada 2cm medial di garis midklavikula kiri setinnggi sela iga V.

Palpasi
Vocal fremitus simetris pada kedua hemitoraks.

Perkusi
Sonor di kedua

lapang paru.

Perkusi : Batas kanan : Sela iga V linea sternalis kanan. Batas kiri : Sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri.

Auskultasi
Suara nafas vesikular, ronchi -/-, wheezing -/Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi
Simetris, datar, tidak ada lesi, tidak ada sikatrik.

Palpasi
supel, nyeri tekan (), tidak teraba hepar maupun lien

Perkusi
Timpani

Auskutasi
Bising usus (+) normal, 3 kali/menit

Ekstremitas
Atas
Lengkap, simetris, sama panjang, tidak ada jejas, tidak ada deformitas, gerak aktif dan pasif baik

Bawah
Lengkap, simetris, sama panjang, tidak ada jejas, tidak ada deformitas, gerak aktif dan pasif baik

Status lokalis telinga preauricular

Dekstra
Inspeksi - Fistel - Sikatriks Palpasi - Nyeri tragus - Benjolan (-) (-) tekan (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Sinistra

Aurikular
Dekstra Inspeksi Sinistra

- Bentuk
- Besar - Fistel - Sikatriks Palpasi - Nyeri tekan

Normotia
Simetris, normal (-) (-)

Normotia
Simetris, normal (-) (-)

(-)

(-)

Retroaurikular
Dekstra Inspeksi Kulit hiperemis (-), jejas (-) Hiperemis (-), jejas(-) Sinistra

Fistel
Sikatriks Abses

(-)
(-) (-)

(-)
(+) (-)

Massa

(-)

(-)

Palpasi

Nyeri tekan
Benjolan

(-)
(-)

(-)
(-)

CAE
Dekstra Inspeksi Kulit Serumen Hiperemis(-) + Hiperemis(-) + Sinistra

Sekret
Granulasi Mukosa Oedem

Tidak hiperemis -

Tidak hiperemis -

Jar. Granulasi -

Benda asing
Palpasi Nyeri tekan

MT
Dekstra Perforasi Clot darah Sinistra +

Kolesteatoma Granulasi
Hiperemis

HIDUNG hidung luar

Dekstra Inspeksi Bentuk Deformitas Oedem Massa Perdarahan Palpasi Nyeri tekan Krepitasi Normal, deviasi (-) -

Sinistra

Normal, deviasi (-) -

Rhinoskopi anterior
Dekstra Mukosa Hiperemis (-) Sinistra Hiperemis (-) Deviasi (-) Eutrofi -

Septum Nasi Deviasi (-) Konka Inferior Sekret Eutrofi -

Massa

Perdarahan

Rongga mulut
Oral Hygine
Mukosa bucogingiva Gigi

Baik
Tidak hiperemis Lengkap, lubang (-), karang gigi (-)

Tenggorokan

Lidah

Bentuk Warna Gerakan Paresis Massa

: normoglosia : tidak hiperemis : normal : (-) : (-)

Arkus faring
simetris

Pilar anterior
normal

Palatum mole
tidak hiperemis

Mukosa faring
tidak hiperemis

Dinding faring
normal

Uvula
di tengah, normal

Tonsil
Besar Warna Kripta Detritus

: T1- T1 : tidak hiperemis : tidak melebar : -/-

Laringoskopi indirect
Epiglotis Normal

Plika ariepiglotika
Aritenoid Sinus piriformis Geraksn pita suara Pita suara palsu

Normal
Normal Normal Normal normal

Maksilofasial
Dekstra Inspeksi Bentuk Simetris Simetris Sinistra

Parase N VII
Massa Palpasi Krepitasi Nyeri Tekan Parestesi

Tidak ada
-

Tidak ada
-

Benjolan
Maloklusi

Leher

Inspeksi
tidak

terlihat adanya pembesaran maupun perubahan warna ataupun kelainan bentuk

Palpasi leher
KGB Submental -

Submandibula
Upper Jugulare Mid jugulare

Lower jugulare
Supra clavicula Trigonum Superior

RESUME

1 hari SMRS OS datang ke IGD RS Otorita Batam dengan keluhan merasa oleng seperti naik kapal lalu pusing berputar saat sedang di depan komputer. Muntah sebanyak 4x dengan isi makanan dan air. OS pernah mengalami keluhan yang sama seperti ini 1 tahun yang lalu.

RESUME

OS mengaku pernah keluar nanah dari telinga kiri ketika berusia 10 tahun dan pendengaran dirasakan mulai menurun. Antara tahun 2000-2005 pernah keluar darah berwarna coklat sebanyak 2x dari telinga kiri. Kemudian tahun 2010 kembali keluar darah dari telinga kiri, dan tahun 2011 keluar darah sebanyak 2x. Pada tahun 2012 OS mengaku sebulan sekali telinga kiri mengeluarkan darah tetapi pada bulan Februari sebanyak 2x. OS mengatakan darah keluar sendiri tanpa ada manipulasi. Sebelum keluar darah OS merasa nyeri di dahi, kepala sebelah kiri dan di bagian belakang telinga kiri serta terdengar suara bergemuruh. Pendengaran juga dikeluhkan semakin menurun hingga perlu melihat gerakan bibir lawan bicara karena tidak

RESUME

Pada tanggal 7 mei 2012 OS menjalani operasi mastoidektomi sederhana dan timpanoplasti telinga kiri di RS Proklamasi Jakarta. Sebelum operasi dilakukan beberapa pemeriksaan penujang seperti foto rontgen schuller dengan kesan mastoiditis kronis sinistra dengan suspect cholesteatoma, teleskop telinga, CTscan mastoid dengan kesan mastoiditis kronis kiri dengan cholesteatoma minimal di proyeksi antrum dan aditus ad antrum kiri serta sugestif granuloma proses mengisi meatus acusticus eksternus kiri, dan audiometri dengan hasil tuli sensori neural derajat sedang telinga kanan, dan tuli campur sangat berat telinga kiri. Setelah operasi dilakukan pemeriksaan patologi dengan sampel beberapa jaringan dari mastoid dan telinga tengah dan didapatkan hasil cholesterol granuloma.

RESUME
Pada pemeriksaan status THT didapatkan: Telinga kiri:
Retroaurikula Membran

timpani pada arah jam 7

: sikatriks (+) : clot darah bekas operasi

DIAGNOSIS KERJA

Vertigo et causa suspect post op mastoidektomi sederhana dan timpanoplasti kiri

Diagnosis banding

BPPV

Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan

Foto rontgen schuller
mastoiditis kronis sinistra dengan suspect

cholesteatoma

Teleskop telinga

 CT-scan mastoid
mastoiditis kronis kiri dengan cholesteatoma

minimal di proyeksi antrum dan aditus ad antrum kiri serta sugestif granuloma proses mengisi meatus acusticus eksternus kiri

Audiometri

AD : tuli sensori neural derajat sedang AS : tuli campur sangat berat

 Pemeriksaan patologi dengan sampel

beberapa jaringan dari mastoid dan telinga tengah dan didapatkan hasil cholesterol granuloma.

Pemeriksaan Lab Darah

Pemeriksaan Leukosit Hb Platelet LED Natrium Kalium Chlor Hasil 6600/m3 13.6 g/dl 283000/mm3 5 mm/jam 140 3.8 102

Penatalaksanaan

prognosis
Ad vitam Ad Sanationam Ad fungsionam

bonam

dubia ad malam

dubia ad malam

1 Agustus 2012

Follow Up
TD: 130/80mmHg N: 80x/menit S: 36.5 C RR: 20 x/menit

S: Pusing berputar sejak 30 menit SMRS. Merasa oleng dan muntah 4x dengan isi makanan dan air. O: TSS/CM

Mata: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, nistagmus (-) Jantung: Bunyi Jantung I dan II normal, reguler, Murmur (-), Gallop (-) Paru: Suara Nafas Vesikuler. Rhonki (-/-).Wheezing (-/-) Abdomen: Datar, Supel, Nyeri Tekan (-), Bising usus (+) normal Extremitas : Akral hangat, oedem (-) Status lokalis : - AD: -daun telinga: dbn, nyeri tarik (-) -liang telinga: lapang, serumen (+) -membran timpani: intak, refleks cahaya (+) - AS : -daun telinga: dbn, nyeri tarik (-) - preaurikular : sikatriks (+) - liang telinga: lapang, serumen (+) - membran timpani: intak, refleks cahaya (+), clot darah (+) A: -vertigo -parese N.VIII sinistra P: mertigo 3x1, prego 2x1, diazepam tab 2x2.5 mg, proneuron 3x1, onetic 3x4 mg, IVFD RL/8 jam

2 Agustus 2012 S : pusing berputar (-), merasa oyong jika berubah posisi dari tiduran/duduk ke berdiri, muntah () O: TSS/CM TD: 130/80mmHg N: 80x/menit S: 36.5 C RR: 20 x/menit

Mata: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, nistagmus (-) Jantung: Bunyi Jantung I dan II normal, reguler, Murmur (-), Gallop (-) Paru: Suara Nafas Vesikuler. Rhonki (-/-).Wheezing (-/-) Abdomen: Datar, Supel, Nyeri Tekan (-), Bising usus (+) normal Extremitas : Akral hangat, oedem (-) Status lokalis : - AD : -daun telinga: dbn, nyeri tarik (-) -liang telinga: lapang, serumen (+) -membran timpani: intak, refleks cahaya (+) - AS : -daun telinga: dbn, nyeri tarik (-) - preaurikular : sikatriks (+) -liang telinga: lapang, serumen (+) -membran timpani: intak, refleks cahaya (+), clot darah (+) A: -vertigo -parese N.VIII sinistra P: mertigo 3x1, prego 2x1, diazepam tab 2x2.5 mg, proneuron 3x1, onetic 3x4 mg, IVFD RL/8 jam

3 Agustus 2012 S: pusing berputar (-), oyong (-), muntah (-) O: TSS/CM TD: 130/80mmHg N: 80x/menit S: 36.5 C RR: 20 x/menit

Mata: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, nistagmus (-) Jantung: Bunyi Jantung I dan II normal, reguler, Murmur (-), Gallop (-) Paru: Suara Nafas Vesikuler. Rhonki (-/-).Wheezing (-/-) Abdomen: Datar, Supel, Nyeri Tekan (-), Bising usus (+) normal Extremitas : Akral hangat, oedem (-) Status lokalis : - AD : -daun telinga: dbn, nyeri tarik (-) -liang telinga: lapang, serumen (+) -membran timpani: intak, refleks cahaya (+) - AS : -daun telinga: dbn, nyeri tarik (-) - preaurikular : sikatriks (+) -liang telinga: lapang, serumen (+) -membran timpani: intak, refleks cahaya (+), clot darah (+) A: -vertigo -parese N.VIII sinistra P: mertigo 3x1, prego 2x1, diazepam tab 2x2.5 mg, proneuron 3x1, neurofit 2x1

TINJAUAN PUSTAKA
GRANULOMA KOLESTEROL

Anatomi telinga

Anatomi telinga

Daun telinga

Liang telinga

tulang rawan,kulit heliks&antiheliks,tragus&antitragus, konka,lobul tulang rawan berbentuk corongsepertiga lateral dua pertiga lainnyatulang ditutupi kulit yang melekat erat panjang sekitar 2,5 cm

Anatomi telinga
Membran timpanimembran fibrosa tipis berwarna kelabu mutiara bentuk bundar dan cekungdilihat dari liang telinga oblik terhadap sumbu liang telinga. 2 bagianbagian ataspars flasida (membrane sharpnell) pars tensa

Anatomi telinga

tulang pendengaranmaleus, inkus, stapes Kontraksi otot tensor timpanimenarik manubrium maleus ke anteromedialmembran timpani bergerak ke dalamlebih tegang meningkatkan frekuensi resonansi&melemahkan suara berfrekuensi rendahbesar energi suara masuk dibatasi

Anatomi telinga

Anatomi telinga

Anatomi telinga

Anatomi telinga

Fisiologi pendengaran

energi bunyidaun telingaliang telingagetarkan membran timpanitelinga tengahtulang pendengarangetaran diamplifikasi melalui daya ungkit tulang pendengaran dan perbandingan luas membran timpani dan tingkap lonjongstapes

Fisiologi pendengaran

perilimfa pada skala vestibuli bergerakmembrana Reissner mendorong endolimfagerak relatif antara membran basilaris dan membran tektoriadefleksi stereosilia sel-sel rambutkanal ion terbukapenglepasan ion bermuatan listrikdepolarisasi sel rambutmelepaskan neurotransmitter ke dalam sinapspotensial aksi pada saraf auditoriusnukleus auditoriuskorteks pendengaran (area 39-40) di lobus temporalis.(3)

GRANULOMA KOLESTEROL
Latar belakang

Kejadian Granuloma Kolesterol pertama kali dilaporkan oleh Mannase tahun 1894. Granuloma kolesterol muncul sebagai massa jinak berekspansi yang mengandung debris kuning kecoklatan yang mengandung kristal kolesterol dan dikarakteristikkan dengan pertumbuhan yang jinak. Lesi dapat ditemukan di semua bagian tubuh dimana terdapat deposisi kristal kolesterol, umumnya di tulang temporal dan khususnya di apeks petrosus yang merupakan tempat lesi tersering dan seringkali melibatkan telinga tengah dan mastoid. Granuloma kolesterol tidak memiliki hubungan dengan kolesteatoma, meskipun namanya hampir mirip dan kedua kondisi ini dapat terjadi secara bersamaan pada telinga tengah atau mastoid. Granuloma kolesterol disebabkan oleh adanya kristal kolesterol dari eksudat serosanguin yang ada sebelumnya. Kristal ini menyebabkan reaksi benda asing, dengan ciri khas sel raksasa dan jaringan granulomatosa.(5)

Definisi

Granuloma kolesterol adalah lesi kistik berdinding tipis kuning kecoklatan yang berisi kumpulan kristal kolesterol didalam cairan berwarna coklat kehitaman yang timbul sebagai reaksi terhadap benda asing di dalam sel mastoid akibat disfungsi tuba.(6) Granuloma kolesterol adalah tipe khusus dari jaringan granulasi telinga tengah yang sangat rentan terhadap perdarahan, dan merupakan penyebab sering haemotympanum.(5)

Epidemiologi

Granuloma kolesterol biasanya ditemukan pada kelompok usia 10-19 tahun baik perempuan maupun laki-laki karena blok tuba eustachius, dan untuk pasien paruh baya sering dengan riwayat otitis media kronis. Hal ini umumnya unilateral.(5)

Etiopatogenesis
penyakit telinga kronis (OMSK) penebalan mukosa menutup seluruh rongga atik dan mastoid ruangan ini terisi mukus Obstruksi Sistem kekebalan tubuh bereaksi terhadap kolesterol sebagai benda asing

kolesterol dalam hemoglobin dilepaskan

Sel-sel darah merah rusak

darah ditarik ke dalam air cells

vakum

respon peradangan

Kristal kolesterol menstimulasi akumulasi dari sel raksasa

reaksi jaringan

kristal-kristal kolesterin terkumpul dalam kantong mukus

granuloma kolesterol

proses peradangan dan erosi tulang

Perdarahan di dalam sel pneumatisasi mastoid tanpa drainage

Pembuluh darah kecil pecah akibat peradangan

granulasi pada membran mukosa dan infiltrasi sel datia pada cairan mukus kolesterin.

iritatif

Perdarahan berulangmass a berkembang

Teori patogenesis granuloma kolesterol

Dikemukakan pertama kali oleh Friedman tahun 1974
adanya perdarahan lokal dan katabolisme dari hemoglobin yang menghasilkan kristal kolesterol dan besi.

Sade mengemukakan teori alternative pada tahun 1979 yang menekankan pada terjadinya ventilasi yang rendah dan hipoksia
kolesterol tersebut merupakan turunan dari jaringan yang terintegrasi dan besi yang berhubungan dengan laktoferin.

Tahun 1964 Mc Naughton

menghubungkan adanya infeksi virus herpes simpleks dengan granuloma kolesterol pada telinga tengah.

Teori terkini menyangkut granuloma kolesterol pada apeks petrosus adalah eksposed marrow theory yang dikemukakan oleh Jackler dan Cho pada tahun 2003
pneumatisasi yang agresif dan abnormal dari sel mastoid pada masa remaja mengakibatkan sumsum tulang terekspose udara dan dapat mengakibatkan perdarahan nantinya.

peradarahan lokal yang dapat muncul selama peradangan

faktor utama terbentuknya granuloma kolesterol

drainase yang buruk dari liang telinga tengah

adanya sumbatan ventilasi

Gejala klinis
kehilangan pendengaran (konduktifgranuloma kolesterol pada telinga tengah Sensorineuralgranuloma kolesterol pada apeks petrosus)

tinnitus

vertigo

deficit nervus kranialis

sakit kepala

Pemeriksaan penunjang

MRI dan CT-scan dapat membedakan granuloma kolesterol dari lesi lainnya dan menunjukkan ukuran dan lokasinya. Histopatologi inflamasi jaringan kronis yang mengandung sejumlah besar celah rhomboid dari kristal kolesterol dikelilingi oleh sel-sel raksasa. Leukosit, histiosit dan sel plasma hadir dalam persentase yang besar. Deposisi fibrin, fokus perdarahan dan hemosiderin sering tampak. Jarum kolesterol juga ditemukan di kolam sel darah dalam sel-sel raksasa dikelilingi oleh mitokondria dan lisosom.

Secara histologi, granuloma kolesterol terdiri dari cairan kuning kecoklatan yang mengandung: * Kristal kolesterol * Sel raksasa berinti banyak * Sel darah merah dan pecahan produk darah * Haemosiderin Dan dikelilingi oleh kapsul jaringan ikat fibrosa dengan pembuluh darah rapuh yang rawan pecah.(8)

Jaringan granulasi dengan celah kristal kolesterol dan inflamasi sel kronis dan kubangan darah.

Celah kristal kolesterol dan kolam darah dan inflamasi jaringan kronis

Granuloma kolesterol: jaringan granulasi mengandung sel raksasa berinti banyak dan rhomboids kristal kolesterol dalam sel

Penatalaksanaan

Rencana pengobatan tergantung dari besar dan lokasi dari lesi tersebut. Terapi steroid baik konservatif untuk kasus tingan atau operasi pengangkatan dari granuloma melalui mastoidectomy sederhana. Intervensi bedah tergantung pada lokasi dari granuloma kolesterol dan tingkat gangguan pendengaran. Dikarenakan granuloma kolesterol tidak mempunyai lapisan dinding epitel, seringkali eksisi total tidak dapat dilakukan. Dikatakan dengan tindakan mengeluarkan granuloma kolesterol melalui operasi, diikuti dengan drainase yang baik dan pembentukan ventilasi yang permanen maka diharapkan kekambuhan penyakit ini
(8)

Daftar Pustaka

Anatomi telinga. Available at: http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/30607/4/Chapter%20II.pdf Accessed on August, 28 th, 2012. Ballenger JJ. Komplikasi Penyakit Sinus dalam Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher. Jilid dua. Edisi 13. Binarupa Aksara. Jakarta; 1997 Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. 6th ed. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007 Peter A. Hilger, MD, Penyakit Sinus Paranasalis, dalam : Haryono, Kuswidayanti, editor, BOIES, buku ajar Penyakit THT, penerbit buku kedokteran EGC, Jakarta; 1997 Mastoid cholesterol granuloma. Available at: http://www.kfu.edu.sa/en/Colleges/AhsaMedicine/Documents/cholestrol-SJORLNov.pdf Helmi. Otitis Media Supuratih Kronis. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2005 Cholesterol granuloma. Available at: http://brainsurgery.upmc.com/conditions-andtreatments/cholesterol-granuloma.aspx Accessed on August, 28 th, 2012.