Mega Prawithasari Lubis_Skrinning Gestasional DM | 1 SKRINNING DIABETES MELLITUS GESTASIONAL 1.

Definisi Diabetes melitus gestational adalah keadaan intoleransi karbohidrat dari seorang wanita yang diketahui pertama kali ketika dia sedang hamil. Diabetes gestational terjadi karena kelainan yang dipicu oleh kehamilan, ini harus dibedakan dengan wanita penderita diabetes yang hamil atau sering disebut sebagai diabetes mellitus pragestasional, pada kasus diabetes mellitus gestasional diperkirakan karena terjadinya perubahan pada metabolisme glukosa. Teori yang lain mengatakan bahwa diabetes tipe 2 ini disebut sebagai unmasked atau baru ditemukan saat hamil dan patut dicurigai pada wanita yang memiliki ciri gemuk, riwayat keluarga diabetes, riwayat melahirkan bayi > 4 kg, riwayat bayi lahir mati, dan riwayat abortus berulang. Oleh karena resiko morbiditas dan mortalitas pada kasus ini cukup tinggi maka dianjurkan untuk melakukan skrining diabetes mellitus gestasional untuk semua wanita hamil, pada umumnya skrinning dilakukan pada minggu gestasi ke 24-281. 2. Insidensi Insidensi diabetes mellitus gestasional di Indonesia sekitar 1,9-3,6% dan sekitar 40-60% wanita yang pernah mengalami diabetes mellitus gestasional pada pengamatan lanjut pasca persalinan akan mengidap diabetes mellitus atau gangguan toleransi glukosa2. 3. Klasifikasi Mega Prawithasari Lubis_Skrinning Gestasional DM | 2

Tabel 1.Klasifikasi diabetes mellitus gestasional2

Kelas Saat terjadi Glukosa Plasma Puasa Glukosa 2jam PP Terapi A1 Hamil <105 mg/dl <120 mg/dl Diet A2 Hamil >105 mg/dl >120 mg/dl Insulin 4. Patofisiologi Pada diabetes mellitus gestasional akan terjadi suatu keadaan dimana jumlah atau fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber energi dalam plasma ibu bertambah. Melalui mekanisme difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber energi abnormal. Selain itu juga terjadi hiperinsulinemia sehingga janin juga mengalami gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia dan sebagainya).

Metabolisme karbohidrat wanita hamil dan tidak hamil sangat berbeda yang ditandai dengan adanya hipoglikemia puasa, hiperglikemia postprandialyang memanjang dan hiperinsulinemia terutama pada trimester tiga. Efek kehamilan yang memperberat diabetes mellitus yang sebelumnya diderita ibu hamil ataupun menimbulkan diabetes gestasional disebut sebagai efek diabetogenik. Penelitian terakhir membuktikan bahwa diabetes mellitus gestasional terjadi akibat adanya kombinasi resistensi insulin dan sekresi insulin yang berkurang dengan waktu paruh insulin yang tidak berubah. Resistensi insulin ini terutama diakibatkan oleh adanya peran dari hormon kortisol, progesteron, hCS, prolaktin dan estradiol.

Tabel 2.Potensi diabetogenik hormon kehamilan

Mega Prawithasari Lubis_Skrinning Gestasional DM | 3 Hormon Elevasi puncak Potensi diabetogenik Prolaktin Minggu 10 Lemah Estradiol Minggu 26 Sangat lemah hCS Minggu 26 Sedang Kortisol Minggu 26 Sangat kuat Progesteron Minggu 32 Kuat Sekresi insulin pada kehamilan normal dan diabetes mellitus gestasional meningkat selama kehamilan dan mencapai puncak pada trimester tiga, tetapi pada diabetes mellitus gestasional jumlahnya lebih sedikit. Dibandingkan dengan wanita tidak hamil puncak plasma insulin selama tes toleransi glukosa oral tercapai lebih lambat selain itu juga ditemukannya hipertropi, hiperplasia dan hipersekresi sel pankreas. Selain itu juga didapatkan konsentrasi asam lemak bebas, trigliserida dan kolesterol pada wanita hamil puasa yang lebih tinggi. Rendahnya kadar autoantibodi ICA, IAA dan GAD menunjukkkan tidak adanya kerusakan sel pankreas oleh autoantibodi, adanya perubahan metabolisme karbohidrat ini seharusnya menyebabkan penapisan maupun diagnosis diabetes mellitus gestasional tidak sama dengan wanita yang tidak hamil 3. 5. Deteksi Diabetes Mellitus Gestasional Wanita dengan diabetes mellitus gestasional hampir tidak pernah memberikan keluhan, sehingga perlu dilakukan skrining. Olehkarena hanya sekitar 3-4% dari wanita hamil yang menjadi diabetes mellitus gestasional, yang menjadi pertanyaan adalah apakah semua wanita hamil harus dilakukan skrining untuk diabetes mellitus gestasional atau hanya pada mereka yang dikelompokkan Mega Prawithasari Lubis_Skrinning Gestasional DM | 4 sebagai resiko tinggi. Pada sebuah penelitian pada mereka yang beresiko tinggi didapatkan adanya prevalensi 3,0% dan hanya 1,2% pada mereka yang tanpa

resiko. Sebaiknya pada semua wanita hamil dilakukan skrining untuk diabetes mellitus gestasional. Pada mereka dengan resiko tinggi, skrining sebaiknya sudah dimulai pada saat pertama kali datang ke klinik tanpa memandang umur kehamilan. Apabila ternyata hasil tes normal maka dilakukan tes ulangan pada minggu kehamilan antara 24-28 minggu4.

Tabel 3.Clinical screening for gestasional diabetes melltus*

Risk category and clinical characreristic** Reccomendation for serum or plasma glucose screening High risk Marked obesity Diabetes in first degree relative History of glucose intolerance Previous infant with macrosomia Current glycosuria At initial antepartum visit or as soon as possible there after, repeat at 24-28 weeks if no diagnosis of gestasional diabetes mellitus by that time Average risk The patient fits neither the low nor the high risk profile Between 24 and 28 weeks of gestation Low risk (one or more of the following) Age less than 25 Belongs to low risk race or ethnic group*** No diabetes in first degree relative Normal pregnancy weight and weight gain during pregnancy No history of abnormal blood glucose concentration No prior poor obstetrical outcomes Not required *Data are from Metzger et all

**Assesment is performed at the initial antepartum visits and repeated at 24 to 28 weeks of gestation in patients in whom gestational diabetes has not been diagnosed Mega Prawithasari Lubis_Skrinning Gestasional DM | 5 ***Low risk race and ethnic group are those other than Hispanic, black, native American, south or east Asian, Pasific Islander or indigenous Australian Berbeda dengan diabetes mellitus yang sudah mempunyai keseragaman kriteria diagnosis, diabetes mellitus gestasional sampai saat ini belum ada kesepakatan mengenai kriteria diagnosis mana yang harus digunakan. Pada saat ini terdapat dua kriteria diagnosis yang banyak digunakan yaitu American Diabetes Association (ADA) yang banyak digunakan di wilayah Amerika Utara, dan kriteria diagnosis dari WHO yang banyak digunakan diluar Amerika Utara5. American Diabetes Association menggunakan skrining diabetes mellitus gestasional melalui pemeriksaan glukosa darah dua tahap. Tahap pertama dikenal dengan nama tes tantangan glukosa yang merupakan tes skrining. Pada semua wanita hamil yang datang di klinik diberikan minum glukosa sebanyak 50 gram kemudian diambil contoh darah satu jam berikutnya. Hasil glukosa darah >140 mg/dL disebut tes tantangan positif dan harus dilanjutkan dengan tahap kedua yaitu tes toleransi glukosa oral. Untuk tes toleransi glukosa oral harus dipersiapkan sama pada wanita bukan hamil. Perlu diingat apabila pada pemeriksaan awal ditemukan kadar glukosa plasma puasa 126 mg/dl atau glukosa plasma sewaktu 200 mg/dl, maka mereka hanya dilakukan pengulangan tes darah, apabila hasilnya sama maka diagnosis diabetes mellitus sudah dapat ditegakkan dan tidak diperlukan lagi pemeriksaan tes toleransi glukosa oral. Untuk tes toleransi glukosa oral American Diabetes Assiciation mengusulkan dua jenis tes yaitu yang disebut tes toleransi glukosa oral 3 jam dan tes toleransi glukosa oral 2 jam. Perbedaan utama adalah pada beban glukosa yaitu pada 3 jam Mega Prawithasari Lubis_Skrinning Gestasional DM | 6 menggunakan beban glukosa 100 gram dan pada 2 jam menggunakan beban glukosa 75 gram. Penilaian hasil tes toleransi glukosa oral untuk menyatakan diabetes mellius gestasional baik untuk tes toleransi glukosa 3 jam maupun yang hanya 2 jam berlaku sama yaitu ditemukannya dua atau lebih angka yang abnormal6. Wanita Hamil Glukosa 50 g < 140 mg% 140 mg% Normal TTGO 3 jam 100 g glukosa Normal DMG

Bagan 1.Tes Toleransi Glukosa Oral 3 Jam dengan Beban Glukosa 100g
Mega Prawithasari Lubis_Skrinning Gestasional DM | 7 Wanita hamil Glukosa 50 g < 140 mg% 140 mg% Normal TTGO 2 jam 75 g glukosa Normal DMG

Bagan 2. Tes Toleransi Glukosa Oral 2 Jam dengan Beban Glukosa 75 g Tabel 4. Penilaian Hasil Tes Toleransi Glukosa Oral 3 jam dengan Beban Glukosa 100g, dan 2 jam dengan Beban Glukosa 75 g (ADA)
Hasil TTGO 3 jam dengan Beban Glukosa 100 g (mg/dl) Hasil TTGO 2 jam dengan Beban Glukosa 75 g (mg/dl) Puasa 95 Puasa 95 1 jam 180 1 jam 180 2 jam 155 2 jam 155 3 jam 140 *Diagnosis diabetes mellitus gestasional ditegakkan apabila ditemukan dua atau lebih angka yang abnormal Sementara WHO (World Health Organization) tahun 1999 menganjurkan untuk diagnosis diabetes mellitus gestasional harus dilakukan tes toleransi glukosa oral dengan beban glukosa 75 gram. Kriteria penjaringan diagnosis sama dengan yang bukan wanita hamil yaitu puasa 126 mg/dl dan dua jam pasca beban 200 mg/dl, dengan tambahan mereka yang tergolong toleransi glukosa Mega Prawithasari Lubis_Skrinning Gestasional DM | 8 terganggu didiagnosis juga sebagai diabetes mellitus gestasional. Dengan demikian dinyatakan diabetes mellitus gestasional bila kadar glukosa plasma puasa 126 mg/dl dan atau 2 jam setelah beban glukosa 200 mg/dl atau toleransi glukosa terganggu6.

Tabel 5. Nilai Glukosa Plasma puasa dan Tes Toleransi Glukosa Oral dengan Beban Glukosa 75 g(WHO)
Glukosa Plasma puasa Normal < 110 mg/dl Glukosa puasa terganggu 126 mg/dl - < 126 mg/dl Diabetes mellitus 126 mg/dl Gukosa Plasma 2 jam setelah pemberian 75 g glukosa oral Normal < 140 mg/dl Toleransi Glukosa Terganggu 140 mg/dl - < 200 mg/dl, sedang puasa < 126 mg/dl Diabetes mellitus 200 mg/dl

* Dinyatakan diabetes mellitus gestasional bila glukosa plasma puasa 126 mg/dl dan atau 2 jam setelah beban glukosa 200 mg/dl atau toleransi glukosa terganggu. Wanita yang telah didiagnosis menderita diabetes mellitus gestasional sebaiknya dilakukan tes glukosa puasa dan tes toleransi glukosa oral (TTGO) dengan beban glukosa 75 g, hal ini dimanksudkan untuk mengetahui status glikemik mereka pada 6 12 minggu postpartum6. Mega Prawithasari Lubis_Skrinning Gestasional DM | 9

Tabel 6. Nilai Tes Toleransi Glukosa dengan beban glukosa 75 g postpartum (WHO)
Diabetes mellitus Impaired Glucose Tolerance (IGT) Impaired Fasting Glycaemia (IFG) Fasting plasma glucose 126 mg/dl atau 200 mg/dl 126 mg/dl dan 140 mg/dl < 200 mg/dl 110 mg/dl < 126 mg/dl 2 jam < 140 mg/dl 6. Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Gestasional a. Penatalaksanaan Metabolik Antepartum Penatalaksanaan antepartum wanita dengan DMG harus difokuskan pada pencegahan komplikasi fetus. Tampaknya semua pendekatan mempunyai landasan program edukasi nutrisi dan penatalaksanaan diet. American Diabetes Association (ADA) menganjurkan pemberian jumlah kalori dan nutrien yang cukup untuk memenuhi kebutuhan kehamilan dan meminimalkan hiperglikemia maternal. Keperluan harian pada wanita dengan berat badan normal pada kehamilan trimester kedua adalah 30 32 kkal/kgBB. Pendekatan diet yang dapat menurunkan konsentrasi glukosa serum maternal meliputi pembatasan asupan karbohidrat sampai 40 % dari total kalori, penyediaan karbohidrat yang mempunyai indeks glikemia yang rendah dan penurunan intake total untuk wanita yang kelebihan berat badan sampai 25 kkal/kgBB. Satu studi menunjukkan bahwa wanita yang

mendapatkan < 40% total kalori dari karbohidrat mempunyai bayi dengan berat lahir yang lebih rendah dan frekuensi persalinan sectio secarea yang lebih sedikit daripada wanita dengan asupan yang besar. Tujuan Mega Prawithasari Lubis_Skrinning Gestasional DM | 10 penatalaksanaan adalah menurunkan angka morbiditas dan mortalitas ibu dan perinatal. Hal ini hanya dapat dicapai apabila keadaan normoglikemia dapat dipertahankan selama kehamilan sampai persalinan. Olehkarena itu penting sekali penatalaksanaan medis untuk mencapai sasaran normoglikemia. Sasaran normoglikemia diabetes mellitus gestasional/DMG adalah kadar glukosa darah puasa < 105 mg/dl dan atau 2 jam pasca pembebanan < 120 mg/dl1. b. Pasca Kelahiran Terdapat bukti epidemiologi bahwa seorang janin yang terpajan oleh DMG intrauterin akan memiliki risiko yang tinggi untuk terkena obesitas dan toleransi glukosa terganggu pada saat anak anak dan dewasa. Hubungan yang dilaporkan ini tidak hanya pada wanita penderita diabetes tipe 1 atau 2 namun juga pada wanita hamil penderita DMG. Wanita penderita DMG mempunyai risiko diabetes mellitus non gestasional sebesar 17 63 % dalam waktu 5 16 tahun setelah kehamilan. Risiko diabetes terutama tinggi pada wanita yang menderita hiperglikemia yang nyata selama atau segera setelah kehamilan, wanita yang gemuk dan wanita yang menderita DMG yang didiagnosis sebelum massa kehamilan 24 minggu7. Pemeriksaan fisiologis pada wanita penderita DMG menunjukkan kapasitas yang terbatas pada sel pankreas untuk meningkatkan sekresi insulin dalam mengkompensasi resistensi insulin. Sekresi insulin yang buruk selama kehamilan bernilai prediktif selama persalinan. Kelainan sel pankreas Mega Prawithasari Lubis_Skrinning Gestasional DM | 11 disebabkan adanya suatu otoimunitas terhadap pankreas pada sejumlah kecil kasus, kebanyakan tidak diketahui8. Penanganan wanita yang mempunyai riwayat DMG harus meliputi usaha untuk mengurangi resistensi insulin (olahraga, mempertahankan berat badan normal dan menghindari obat-obatan yang dapat menginduksi resistensi insulin). Konsentrasi glukosa harus dinilai kembali setelah persalinan dan sedikitnya setiap tiga tahun setelah persalinan sesuai anjuran American Diabetes Assiciation untuk mendeteksi diabetes pada subyek yang beresiko tinggi. Pemeriksaan harus dilakukan lebih sering pada wanita yang mempunyai gangguan gula darah puasa atau konsentrasi gula darah setelah pembebanan9. Akhirnya wanita dengan riwayat DMG harus menggunakan kontrasepsi yang efektif untuk mengurangi kemungkinan kehamilan yang disertai hiperglikemia yang tidak ditangani dengan baik, yang akan

meningkatkan resiko defek lahir pada janin mereka. Penatalaksanaan jangka panjang dengan kontrasepsi oral kombinasi dosis rendah tampaknya tidak meningkatkan resiko diabetes setelah DMG. IUD (Intra Uterine Device) merupakan kontrasepsi yang paling efektif dan seacara metabolik bersifat netral. Mega Prawithasari Lubis_Skrinning Gestasional DM | 12 7. Pengololaan Diabetes Mellitus Gestasional Sesuai dengan pengelolaan DM pada umumnya, pengelolaan DMG terutama didasari atas pengelolaan gizi/diet dan pengendalian berat badan ibu, yaitu meliputi : 1. Kontrol secara ketat gula darah, bila kontrol kurang baik upayakan lahir lebih dini dengan tetap mempertimbangan kematangan paru janin. Dapat terjadi kematian janin mendadak. Berikan insulin yang bekerja cepat bila mungkin dengan drips. 2. Hindari adanya infeksi saluran kemih atau infeksi lain. Lakukan upaya pencegahan infeksi dengan baik. 3. Pada bayi yang baru lahir dapat cepat terjadi hipoglikemia sehingga perlu diberikan infus glukosa. 4. Penanganan DMG yang terutama adalah diet dianjurkan diberikan 25 kkal/kgBB ideal kecuali pada penderita yang gemuk dipertimnbangkan kalori yang lebih mudah (Cara Broca BB ideal = (TB 100) 10 % BB) 5. Kebutuhan kalori yaitu jumlah seluruh kalori yang diperhitungkan dari : Kalori basal 25 kkal/kgBB ideal Kalori kegiatan jasmani 10-30% Kalori untuk kehamilan 300 kalori Kebutuhan protein ibu hamil 1-1,5 gr/kgBB Kenaikan berat badan ibu dianjurka sekitar 1 2,5 kg pada trimester pertama dan selanjutnya rata-rata 0,5 kg setiap minggu. Sampai akhir kehamilan, Mega Prawithasari Lubis_Skrinning Gestasional DM | 13 kenaikan berat badan yang dianjurkan tergantung status gizi awal ibu (Ibu BB kurang 14-20 kg, ibu BB normal 12,5-17,5 kg, ibu BB lebih atau obesitas 7,512,5 kg). DMG GDP 130 mg/dl GDP < 130 mg/dl Perencanaan makan 1 minggu GDP < 105 mg/dl dan GD 2 jam GDP >105 mg/dl dan GD 2 jam setelah makan < 130 mg/dl setelah makan > 130 mg/dl Teruskan perencanaan makan Perencanaan makan + insulin

Bagan 3. Penatalaksanaan diabetes mellitus gestasional

Jika dengan terapi diet selama 2 minggu kadar glukosa darah belum mencapai normal atau normoglikemik, yaitu kadar glukosa darah puasa dibawah 105 mg/dl dan 2 jam post pradial dibawah 120 mg/dL, maka terapi insulin harus segera dimulai. Pemantauan dapat dikerjakan dengan memakai alat pengukur kadar glukosa darah kapiler. Prinsip terapi adalah dengan kontrol ketat kadar gula darah, pemantauan yang baik dalah kadar gula darah 3x sehari. Pada umumnya dengan menggunakan insulin injeksi kerja cepat, menengah ataupun kombinasi keduanya, insulin dimulai dengan dosis kecil, bertambah dengan meningkatnya usia kehamilan, insulin yang dipakai sebaiknya human insulin karena insulin yang Mega Prawithasari Lubis_Skrinning Gestasional DM | 14 bukan berasal dari manusia dapat menyebabkan terbentuknya antibodi terhadap insulin endogen dan antibodi ini dapat menembus sawar plasenta sehingga dapat mempengaruhi janin. Dosis insulin diperkirakan antara 0,5-1,5 unit/kgBB. Obat hipoglikemik oral tidak digunakan dalam DMG karena efek teratogenitasnya yang tinggi dan dapat diekskresikan dalam jumlah besar melalui ASI10.

Tabel 7. Cara pemberian insulin berdasarkan kadar glukosa darah setelah gagal dengan perencanaan makan
Kadar glukosa darah Jadwal pemberian insulin 07.00 13.00 19.00 22.00 Puasa tinggi, 2 jam sesudah makan normal M Puasa dan 2 jam sesudah makan tinggi C-M atau C C C-M atau C M Catatan : C = Insulin kerja cepat, M = Insulin menengah, C-M = kombinasi insulin kerja cepat dan menengah biasanya diberikan 2/3 dosis pagi dan 1/3 dosis sore hari Pengelolaan DMG bertujuan untuk : Mempertahankan kadar glukosa darah puasa < 105 mg/dl Mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam PP < 120 mg/dl Mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb A1c) < 6 % Mencegah episode hipoglikemik Mencegah ketonuria/ketoasidosis diabetik

Mengusahakan tumbuh kembang janin yang optimal dan normal Mega Prawithasari Lubis_Skrinning Gestasional DM | 15 Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2x seminggu (idealnya setiap hari). Dianjurkan kontrol sesuai jadwal pemeriksaan antenatal, semakin dekat dengan perkiraan persalinan maka kontrol semakin sering sedangkan Hb glikosilat diperiksa secara ideal setiap 6-8 minggu sekali10. 8. Komplikasi pada Ibu dan Anak Dibandingkan dengan diabetes mellitus pragestasional, komplikasi pada ibu hamil diabetes mellitus gestasional sangat kurang. Komplikasi yang dapat ditemukan antara lain preeklampsi, infeksi saluran kemih, persalinan SC dan trauma persalinan akibat bayi besar. Hasil penelitian di ujung pandang dari 40 pasien diabetes mellitus gestasional yang dipantau selama 3,5 tahun, SC dilakukan sebanyak 17,5 %. Komplikasi pada anak antara lain makrosomia, hambatan pertumbuhan janin, cacat bawaan, hipoglikemia, hipokalsemia, hipomagnesemia, hiperbilirubinemia, polisitemia. Kompikasi yang paling sering terjadi adalah makrosomia, hal ini mungkin karena pada umumnya diagnosis DMG terlambat ditegakkan1.