Perbedaan Rheumatoid Arthritis dengan Ankylosing Spondylitis dan Manifestasinya dalam Jangka Panjang

dr. Rudy Hidayat, SpPD-KR

Divisi Reumatologi Departemen IPD FKUI/RSCM

REUMATIK EKSTRA ARTIKULER

OSTEOARTRITIS

ARTRITIS PSORIATIK

ARTRITIS REAKTIF

PENYAKIT REUMATIK
SLE GOUT/ AS.URAT
ARTRITIS REUMATOID JUVENILLE

ANKYLOSING ARTRITIS SPONDILITIS SEPTIK (AS)

FIBRO OSTEO MIALGIA RHEUMATOID NEKROSIS

ARTHRITIS OSTEO (RA) MIELITIS

OSTEO POROSIS
ARTRITIS ENTEROPATIK

Pengertian RA dan AS

RHEUMATOID ARTHRITIS (RA)

Penyakit inflamasi sistemik kronik, yang terutama mengenai sendi perifer Etiologi belum jelas Proses autoimun Sinovitis erosif, simetris Kronik fluktuatif Kerusakan sendi dan kecacatan Banyak mengenai usia produktif

ANKYLOSING SPONDILITIS (AS)

Penyakit inflamasi kronis ; etiologi dan patogenesis belum sepenuhnya diketahui
Proses autoimun

Menyerang sendi axial, sacroiliac joint, entesis dan perifer bisa juga terkena termasuk juga organ ekstra artikular Faktor rheumatoid (-)
Ankylos bungkuk ~ sendi menyatu/kaku Spondylus spinal TERMASUK KELOMPOK : SERONEGATIVE SPONDYLOARTHROPATHY

Spondyloarhtropathies (SpA)
Ankylosing Ankylosing Spondylitis Spondylitis (AS) (AS)
USpA

Arthritis associated with acute anterior uveitis

SpA adalah grup dari gangguan rematik yang sebagian umum di pengaruhi faktor: 1. Synovitis dan enthesitis 2. Ada hubungan dengan HLA-B27 3. AS adalah prototype

Spondyloarthropathies Psoriatic Arthritis

(SpA)

Reactive Arthritis (Reiters)

Arthritis of IBD

Juvenile Chronic Arthritis

Granfors, K. et al. Arthritis & Rheum 2002, 46:606-13. DougadosM. et al. Arthritis & Rheum 1991;34:1218-1227 Munoz-Fernandez and Martin-Mola. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2006 Jun;20:487-505

Epidemiologi RA dan AS

RHEUMATOID ARTHRITIS (RA)

Prevalensi

RA di Indonesia : 0.1 -0.3 % Wanita : pria = 3 : 1 Ras : semua ras Umur : 30-50 tahun Genetik AR : HLA-DR4, HLA-DR1 Kerusakan sendi terutama 2 tahun I Pengobatan DMARD mampu menghambat kerusakan sendi dan kecacatan.

ANKYLOSING SPONDILITIS (AS)

Di USA insidens spondyloarthropaties 0,1 0,2% Prevalensi AS 0,1 1% %, berkaitan erat dengan prevalensi HLA B27 Variasi etnik & geografis

Timbul pada dekade 2 dan 3

90% timbul antara usia 15 40 thn Laki-laki : perempuan = 5:1 Kekakuan yang progresif dan ankylosis setelah beberapa tahun

Gejala Klinis RA dan AS

RHEUMATOID ARTHRITIS (RA)

Poliartritis

simetris Sendi-sendi tangan dan kaki Kaku sendi pagi hari Deformitas (swan neck, boutoniere, ulnar deviasi) Gejala ekstra artikular : nodul reumatoid, Anemia, aterosklerosis

ANKYLOSING SPONDILITIS (AS)

STADIUM DINI : SANGAT SULIT DIKENALI Faktor risiko: HLA B27 (+), riwayat keluarga, lebih sering pada , sering terkena infeksi sal. cerna Gejala klinis awal : nyeri pinggang inflamasi nyeri tumpul pada daerah pantat/daerah lumbal bawah, kaku pada pagi hari yang menghilang setelah aktivitas & timbul bila tidak beraktivitas

ANKYLOSING SPONDILITIS (AS)

Artritis yang timbul biasanya asimetris
Oligoarthritis

Heel Enthesitis

Bisa timbul gejala sistemik seperti uveitis,keterlibatan jantung, paru, neurologis, ginjal dan GI

Diagnosa RA dan AS

DIAGNOSIS RA
KRITERIA DIAGNOSIS ACR 1987 1. Kaku pagi hari > 1 jam
2. Artritis 3 sendi/lebih 3. Artritis pada sendi tangan 4. Artritis simetris 5. Nodul reumatoid 6. Faktor reumatoid serum posistif 7. Perubahan radiologis sesuai AR

Diagnosis AR = 4 kriteria atau lebih, lebih dari 6 minggu

Laboratorium AR
- Peningkatan LED & CRP - Anemia, Trombositosis - Cairan sendi inflamasi (L 5000-50.000/ml; PMN>50%, protein meningkat, glukosa rendah, uji bekuan musin buruk, kristal [-], kultur [-]) -Faktor Reumatoid /anti-CCP pada umumnya positif

Rheumatoid Joint

Adapted from Feidmann M et al. Ann Rev Immunol 1996;14:397-440.

Joint Distribution pada RA

Erosi pada sendi

Early

Advanced

Diagnosis AS
Kriteria New York Modifikasi 1.Kriteria Klinis a. Nyeri atau kekakuan punggung bawah minimal 3 bulan, membaik dengan latihan, tidak menghilang dgn istirahat b. Terbatasnya gerakan lumbal pada arah sagital dan frontal c. Terbatasnya ekspansi dada relatif terhadap nilai normal, sesuai umur dan jenis kelamin

Diagnosis AS
Kriteria New York Modifikasi 1.Kriteria Klinis a. Nyeri atau kekakuan punggung bawah minimal 3 bulan, membaik dengan latihan, tidak menghilang dgn istirahat b. Terbatasnya gerakan lumbal pada arah sagital dan frontal c. Terbatasnya ekspansi dada relatif terhadap nilai normal, sesuai umur dan jenis kelamin

Diagnosis AS (2)
2. Kriteria Radiologis a. Sakroiliitis bilateral grade 2-4 b. Sakroiliitis unilateral grade 3-4
Grading Radiologi : Normal 0 Suspicious 1 Minimal sacroiliitis 2 Moderate sacroiliitis 3 Ankylosis 4

Gambaran Klinik Usia rata-rata 26 tahun (dekade ke-3) Awal: Tidak khas Kelemahan otot, nyeri pinggang, demam,dan konjungtivitis Lanjut: Nyeri/kaku pinggang, leher, dan entesitis Keterbatasan lingkup gerak sendi : Tes Schober +, Tes Occiput to wall + Ekspansi dada Artritis sendi perifer

Laboratorium LED naik (> 38 mm/jam), CRP positif (> 6 mg/dl) HLA B27/Sub tipe Radiologik Sakroilitis Squaring vertebra Sindesmofit (bamboo sign) Kalsifikasi ligamen MRI bila perlu

Manifestasi RA dengan AS dalam Jangka Panjang

EFEK JANGKA PANJANG RA dan AS

Inflamasi sendi Keterbatasan gerak Disabilitas fisik Harapan hidup menurun

Beban penyakit RA AS

The effects of RA on bone and joint

Focal bone erosions Juxta-articular osteoporosis Generalised osteoporosis

Efek Jangka Panjang RA

Kulit Nodul''''arthritis adalah fitur yang paling karakteristik dari rheumatoid arthritis. Vaskulitis pioderma gangrenosum Sindrom Sweet eritema nodosum lobular panniculitis atrofi kulit digital eritema palmar difus penipisan (beras kulit kertas), dan kerapuhan kulit (sering diperparah dengan penggunaan kortikosteroid)

Efek Jangka Panjang RA

Paru-paru Fibrosis paru-paru Sindrom Caplan Efusi pleura Ginjal Amiloidosis ginjal membranous nephropathy Jantung dan pembuluh darah Orang dengan rheumatoid arthritis yang lebih rentan terhadap aterosklerosis, dan risiko infark miokard (serangan jantung) dan stroke adalah nyata meningkat. Kemungkinan komplikasi lain yang mungkin timbul meliputi: perikarditis, endokarditis, kegagalan ventrikel kiri, valvulitis dan fibrosis.

Efek Jangka Panjang RA

Mata Ketika parah, kekeringan kornea dapat menyebabkan keratitis dan kehilangan penglihatan Hepatic sindrom Felty Hematologi Anemia Neurologis: Neuropati perifer dan multipleks mononeuritis mungkin terjadi Lain-lain : Osteoporosis Depresi

Efek Jangka Panjang AS

Efek Jangka Panjang AS

Kardiovaskuler Osteoporosis Ginjal

Amyloidosis Depresi

Rekomendasi Pengobatan RA dan AS

Goal

Remission

TUJUAN PENGOBATAN RA
1. Menghilangkan inflamasi 2. Mencegah deformitas 3. Mengembalikan fungsi sendi 4. Mencegah destruksi jaringan

PRINSIP PENGOBATAN RA
1. DMARD sedini mungkin 2. DMARD tunggal/kombinasi selama penyakit masih aktif 3. Monitoring disabilitas dan parameter hasil pengobatan 4. Menentukan target respons pengobatan 5. Segera mengubah DMARD bila perlu 6. Analgesik & OAINS

DMARDs
Mulai

kerja DMARDs lambat ( 4 minggu - 3 bulan). Mekanisme kerja beragam. Insidens toksisitas mungkin serupa dengan OAINS. Biasanya setelah 3 - 4 tahun pemakaian obat tertentu akan timbul efek samping / efektifitas berkurang. Pada umumnya digunakan kombinasi. MTX, sulfasalazin, klorokuin, leflunomide

AGEN BIOLOGIS
Sitokin utama pada patogenesis AR adalah IL-1 dan TNF . Telah dikembangkan pengobatan dengan anti TNF (etanercept, infliximab,golimumab, adalimumab) , IL-1 ra (Anakinra), & antiIL6(tocilizumab). Indikasi : RA resisten atau memberi efek minimal thd DMARD tradisional.

TERAPI LAIN
Rehabilitasi Medik Exercise Alat bantu Injeksi steroid sendi Operasi jika diperlukan

TUJUAN PENGOBATAN AS
1. Menghilangkan inflamasi dan nyeri 2. Mencegah deformitas 3. Mengembalikan fungsi sendi seoptimal mungkin terutama tulang belakang 4. Memperbaiki kualitas hidup

Kesimpulan

RA dan AS : peny. inflamasi sistemik kronik, proses autoimun RA terutama mengenai sendi perifer dan biasanya simetris, sedang AS terutama menyerang sendi axial, sacroiliac joint RA lebih banyak terjadi pada wanita dan AS sebaliknya RA menyebabkan erosi pada tulang sedangkan AS menyebabkan fusi pada tulang Dalam jangka panjang, bila tidak diterapi dengan tepat dapat menyebabkan kerusakan permanen pada persendian bahkan dapat menyebabkan komplikasi sistemik Terapi RA dan AS harus agresif dan sesegera mungkin untuk mencegah kecacatan Manajemen terapi penyakit RA dan AS perlu dimonitoring secara berkelanjutan oleh rematolog agar progesifitas penyakitnya dapat dikerndallikan dan kecacatan dapat dicegah