Accident & Health

CriticaL CarE PLaN

Kesehatan yang baik adalah faktor penting bagi kesuksesan karir Anda. Akan tetapi saat ini, penyakit kritis telah menjadi sesuatu yang mengkhawatirkan. Itu sebabnya, adalah keputusan yang bijak bila Anda mempunyai program asuransi yang bisa memberi dukungan finansial di saat Anda memerlukannya. Pastikan Critical Care Plan yang menangani masalah kesehatan Anda agar segala aktifitas Anda bisa berjalan lancar. Kesehatan dan kebahagiaan Anda adalah perhatian kami. Pembayaran Tunai Saat Terdiagnosa Kami akan langsung membayar tunai sebesar Rp 50.000.000 atau US$ 10.000 per unit pada saat Anda terdiagnosa satu di antara 36 jenis penyakit kritis tersebut di bawah (kecuali untuk pembedahan jantung koroner dan tranplantasi organ tubuh, yang akan dibayarkan setelah pembedahan dilakukan). Dana ini dapat Anda gunakan untuk membiayai perawatan, liburan untuk pemulihan kesehatan, atau biaya-biaya lain yang tak terduga. Peningkatan Jumlah Pertanggungan Secara Otomatis Bonus berupa kenaikan jumlah pertanggungan sebesar 5% dari jumlah pertanggungan awal akan diberikan setiap tahun selama lima tahun berturut-turut hingga maksimal 25% bila polis ini diperpanjang. Perlindungan 24 Jam di Seluruh Dunia Nikmati perlindungan 24 jam sehari di mana pun di seluruh dunia. Pengecualian Utama Langsung atau tidak langsung sehubungan dengan/akibat AIDS, keadaan yang sudah ada sebelumnya (pre-existing condition), perbuatan menciderai diri sendiri, cacat/ penyakit bawaan, penggunaan obat-obatan terlarang dan minuman keras, dan penyakit lain yang tak tercantum dalam Polis asuransi. Pekerjaan yang Dikecualikan Pekerja Asbestos, penyelam, nelayan, pekerja tambang, pekerja yang menggunakan bahan peledak, pekerja pembuat senjata, pekerja tambang lepas pantai, penebang kayu. Informasi Tambahan Batas usia untuk mengikuti program ini adalah 17 60 tahun (dapat diperpanjang hingga 65 tahun). Anak-anak di bawah 17 tahun dapat disertakan dalam program ini dengan orang tua sebagai pemegang polis. Tingkat uang premi pada saat umur terdaftar (Polis tidak berlaku surut). Premi tidak berubah dengan bertambahnya usia anda. Jumlah unit maksimum yang dapat dibeli per Polis adalah 5 unit ( Rp 250.000.000 atau US$ 50.000). Premi akan dihitung sesuai kelipatan. Jumlah pertanggungan maksimum untuk anak-anak di bawah 17 tahun adalah Rp 100.000.000 atau US$ 20.000 (2 unit). Manfaat tak dapat ditingkatkan saat Polis telah efektif berlaku. Wanita dengan kehamilan lebih dari 6 bulan, diharap menunda pembelian program hingga melahirkan. Perlindungan untuk penyakit kritis akan dimulai 90 hari setelah tanggal efektif Polis, kecuali untuk kanker wanita 180 hari setelah tanggal efektif Polis.

Tabel Santunan dan Premi Tahunan

Alternatif I (Rupiah)
Jumlah Pertanggungan Per Unit Rp 50.000.000

36 Penyakit Kritis Yang Dijamin

Program ini menyediakan jaminan lengkap kepada anda untuk 36 penyakit kritis sebagai berikut:

Usia*

Pria

Bukan Perokok Wanita

Pria

Perokok Wanita

s.d. 25 305.000 245.000 460.000 380.000 26 - 30 390.000 315.000 585.000 500.000 31 - 35 505.000 390.000 770.000 620.000 36 - 40 690.000 525.000 1.043.000 840.000 41 - 45 860.000 636.500 1.310.500 1.015.000 46 - 50 1.158.500 821.000 1.772.000 1.308.000 51 - 55 1.516.500 1.036.000 2.331.500 1.646.500 56 - 60 1.874.500 1.251.500 2.891.000 1.980.500
* Usia saat ulang tahun berikutnya

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36.

Alternatif II (US Dollar)

Jumlah Pertanggungan Per Unit US$ 10.000

Crit

Com

pre

ical

hen

sive

Usia*

Bukan Perokok Pria Wanita

Pria

Perokok Wanita

Car eP

Ins u

ran ce S o

luti

on

Jumlah Pertanggungan Dapat Dinaikkan Dengan penambahan premium Anda dapat meningkatkan manfaat hingga Rp 250.000.000 atau US$ 50.000 (5 unit).
Brosur ini bukan merupakan polis asuransi. Syarat dan ketentuan pertanggungan akan dinyatakan dalam polis asuransi.

lan

s.d. 25 26 - 30 31 - 35 36 - 40 41 - 45 46 - 50 51 - 55 56 - 60

60,20 76,60 101,10 137,20 171,90 231,70 303,30 374,90

48,80 62,40 77,20 1 04,90 127,30 164,20 207,20 250,30

91,60 1 16,40 154,00 208,60 262,10 354,40 466,30 578,20

75,40 99,80 123,90 167,90 203,00 261,60 329,30 396,10

* Usia saat ulang tahun berikutnya

Program Asuransi yang Melindungi Anda dari 36 Penyakit Kritis

Kanker Serangan Jantung Jantung Koroner Yang Harus Dioperasi Stroke Kegagalan Organ Penting yang Membutuhkan Transplantasi Gagal Ginjal Kelumpuhan Muscular Dystrophy Multiple Sclerosis Buta Total Penyakit Jantung Berbahaya Lainnya Operasi Pembuluh Aorta Operasi Penggantian Katup Jantung Alzheimer/Gangguan Otak Organik Degeneratif Yang Tak Dapat Sembuh Fulminant Viral Hepatitis Pulmonary Arterial Hypertension Koma Kehilangan Pendengaran Kehilangan Kemampuan Bicara Luka Bakar Besar Penyakit Mematikan Penyakit Paru-Paru Tahap Akhir Penyakit Hati Kronis Penyakit Syaraf Motorik Parkinson Aplastic Anaemia Angioplasty Perawatan Laser Koroner Coronary Atherectomy Encephalitis Tumor Otak Jinak Gegar Otak Serius Bacterial Meningitis Poliomyelitis Appalic Syndrome Kehilangan Kemampuan Mandiri

Chartis adalah organisasi asuransi umum terkemuka di dunia yang melayani lebih dari 40 juta nasabah di lebih dari 160 negara dan yurisdiksi. Dengan pengalaman lebih dari 90 tahun, sebagai perusahaan dengan rangkaian produk dan layanan terluas di industri, pengelolaan klaim yang profesional serta dukungan finansial yang kuat, Chartis dapat memberikan keyakinan kepada para nasabah korporasi dan perorangan untuk mengelola hampir semua risiko dengan penuh keyakinan. Chartis adalah nama pemasaran untuk operasional asuransi umum Chartis Inc., di seluruh dunia. Untuk informasi lebih lanjut, silakan mengunjungi website kami di www.chartisinsurance.com dan www.chartisinsurance.co.id

CHARTIS

Critical Care Plan

Nasabah Baru Nasabah Lama

Sumber Penghasilan/Dana: Hasil Usaha Gaji Bulanan Wirausaha Tabungan/Deposito

Anda Sendiri

Pasangan

Anak (-anak)

Lain-lain b. Gangguan pada sistem sirkulasi atau terkena stroke atau hipertensi? c. Sakit jantung atau terkena serangan jantung? d. Gangguan pada ginjal atau terkena diabetes? e. Hepatitis atau penyakit lainnya? 2. Pernahkah bapak, ibu, kakak atau adik kandung Anda menderita atau meninggal karena krisis kesehatan atau kanker sebelum berumur 65 tahun? 3. Apakah Anda merokok dalam 12 bulan terakhir? Kalau ya, berapa batang per hari?

Ya

Tdk Ya Tdk Ya Tdk

Berdasarkan Undang-Undang No. 15 Tahun 2002 tentang Tindak Pidana Pencucian Uang, Keputusan Menteri Keuangan No. 74/PMK.012/2006 tentang Prinsip Mengenal Nasabah (PMN) bagi Lembaga Keuangan Non Bank (LKBN) dan Keputusan Direktur Jenderal Lembaga Keuangan No. Kep-2833/LK/2003 tentang Pedoman Pelaksanaan PMN, kepada setiap calon nasabah asuransi diwajibkan menjawab pertanyaan dan melengkapi dokumen sebagaimana disebutkan di bawah ini.

NASABAH INSTITUSI Nama Perusahaan : Bidang Usaha : Terlampir : NPWP SIUP (jika ada) TDP (jika ada) Akte Pendirian dan Pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM (jika ada) Alamat Perusahaan :

PERNYATAAN ATAS CARA PEMBAYARAN PREMI Saya/kami dengan ini menyatakan bahwa pada saat aplikasi saya/ kami disetujui, saya/kami sepakat untuk melunasi premi secara penuh dengan cara sebagai berikut : Cek/ Bilyet giro, dibayarkan kepada PT Chartis Insurance Indonesia Transfer bank kepada PT Chartis Insurance Indonesia (kirim bukti transfer ke kantor pusat PT Chartis Insurance Indonesia) Bank BCA Rp a/c No.: 458-3009852 US$ a/c No.: 458-3700890 Citibank N.A Rp a/c No.: 0102650018 US$ a/c No.: 0102650514 Deutsche Bank A.G Rp a/c No.: 0029777-00-0 US$ a/c No.: 0029777-05-0 Kartu Kredit Nama Pemegang Kartu : Hongkong & Shanghai Bank Corp. Rp a/c No.: 001-016963-068 US$ a/c No.: 001-016963-115 RBS Bank Rp a/c No.: 000.02.50.86.847 US$ a/c No.: 000.02.50.86.898

KaNtor CabaNg
Jakarta Gedung Bursa Efek Indonesia Menara 2, Lantai 3 Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53, Jakarta 12190, Indonesia 62 21 5291 4800 Telepon 62 21 5291 4801/4802 Faksimili (Layanan Konsumen) 62 21 5291 4811 (Klaim) Surabaya Jl. Diponegoro 75 Surabaya 60264, Indonesia 62 31 5620 433 Telepon 62 31 5620 434 Faksimili Semarang Jl. Depok No.42B Semarang 50133, Indonesia 62 24 3517 331 Telepon 62 24 3516 544 Faksimili Bali Komplek Pertokoan Griya Alamanda No.12A Jl. Cok Agung Tresna, Renon Denpasar 80235, Bali, Indonesia 62 361 8424 178 Telepon 62 361 8424 179 Faksimili Bandung Jl. Sunda No.7B Bandung 40261, Indonesia 62 22 4233 005 Telepon 62 22 4233 015 Faksimili Medan Jl. T. Amir Hamzah No. 10B Medan 20100, Indonesia 62 61 6633 670 Telepon 62 61 6632 928 Faksimili Yogyakarta Ruko Permai III No. 17, Pandega Jl. Ring Road Utara, Sleman Yogyakarta 55284, Indonesia 62 274 4399 790 Telepon 62 274 4399 791 Faksimili

NASABAH PERORANGAN Nama : No KTP : Alamat : RT/RW : Kota : Kode Pos : No. Telepon Rumah : No. HP : No. Fax : E-mail : Kewarganegaraan : WNI Lampirkan KTP SIM Paspor WNA Lampirkan Paspor KIMS KITAS NPWP (jika ada) Tempat Lahir : Tanggal Lahir (tgl/bln/thn) : Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Status Perkawinan : Belum Nikah Nikah Cerai Pekerjaan : PNS/Anggota TNI/Polri Pensiun Karyawan Swasta/BUMN Wiraswasta Nama Perusahaan : Jabatan/Posisi : Bidang Usaha : Lama Usaha : Alamat Perusahaan :

Kota : Kode Pos : No. Telp Kantor : Ext. : Nama Direktur Utama/Presdir/Pemegang Kuasa : Kewarganegaraan : WNI Lampirkan : KTP WNA Lampirkan : Paspor KITAP INForMasi TaMbahaN Polis Lain yang Telah Dimiliki: No. : Jenis : No. : Jenis : Tujuan Menutup Asuransi:
Lain-lain

SIM

Paspor

Surat Kuasa

<10 10-20 >20

<10 10-20 >20

<10 10-20 >20

No. Kartu (Visa/Master/BCA Card): Masa Berlaku : / (Bulan/Tahun)

KIMS KITAS Surat Kuasa

Jika Anda menjawab Ya pada salah satu pertanyaan di atas, berilah keterangan medis lengkap dengan menggunakan lembaran terpisah. Jika jawaban pada kolom Anak(-anak) Ya, harap cantumkan nama anak Anda dan masalah kesehatannya di lembar terpisah.

Tanda tangan Pemegang Kartu :

4. Apakah Anda memiliki rumah tinggal pribadi? Perusahaan Asuransi : Perusahaan Asuransi : 5. Apakah Anda memiliki mobil pribadi? 6. Apakah Anda biasa bepergian ke luar kota atau luar negeri? JENIS POLIS US$

Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak

CATATAN PENTING :

KITAP

Perlindungan terhadap Harta Kekayaan/Aset Perusahaan

Pertanggungan asuransi tidak akan berlaku sampai permohonan ini disetujui dan premi dibayar penuh.

PErNyataaN pEMohoN : Rupiah

Cerai Mati

INFORMASI KELUARGA YANG AKAN DIPERTANGGUNGKAN Nama Tgl Lahir No. KTP Istri/Suami Anak -1 Anak -2 Anak -3 KEtEraNgaN KEsEhataN

Lain-lain

PREMI TAHUNAN Tertanggung saja unit US$ Rp Tertanggung & Pasangan unit US$ Rp Anak(-anak) unit US$ Rp Biaya Polis & Meterai US$ Rp Total Premi Tahunan US$ Rp

Saya/kami menyatakan bahwa semua pernyataan yang diberikan dalam aplikasi ini adalah benar dan saya/kami tidak menyembunyikan, salah menyatakan atau salah menuliskan semua fakta yang ada. Saya/kami telah membaca, memahami dan menyetujui ketentuan-ketentuan di dalam formulir ini. Perlindungan asuransi tidak akan dimulai sampai permohonan ini disetujui dan premi diterima penuh oleh PT Chartis Insurance ndonesia (Chartis). Saya/kami setuju bahwa segala informasi yang diberikan pada Chartis dapat dipergunakan dan diungkapkan baik oleh Chartis, perusahaan afiliasinya atau pihak ketiga lainnya sehubungan dengan aplikasi ini, penerbitan polis dan untuk pemberian informasi mengenai produk dan pelayanan yang dipercaya oleh Chartis adalah menarik dan harus dikomunikasikan kepada saya/kami untuk keperluan apapun.

Tahun

Bulan
Anda Anak Sendiri Pasangan (-anak) Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

PT Chartis Insurance Indonesia Gedung Bursa Efek Indonesia Menara 2, Lantai 3 & 3A Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53 Jakarta 12190, Indonesia 62 21 5291 4888 Telepon 62 21 5291 4889 Faksimili 62 21 5291 4800 Call Center contact.indonesia@chartisinsurance.com

Kota : No. Telepon Kantor : Penghasilan Kotor per Bulan (Rp): 1-10 juta >10-25 juta >25-50 juta >50-100 juta

Kode Pos : Ext. :

>100 juta

1. Apakah Anda pernah didiagnosa atau dirawat karena: a. Kanker (termasuk kanker kulit, tahi lalat ganas atau lesi kronis) atau leukimia?

2 0

3 0 0 0
(Tanda tangan pemohon) Tanggal : (Tanda tangan broker/ agen) Tanggal : Nama: Kode: