Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERMOHONAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini NAMA NIM : :

dengan ini bermohon untuk mengikuti ujian remedial pada Semester Ganjil T.A. 2009/2010 sebagai berikut:

No. 1. 2. 3. 4.

Semester

Kode Blok

Nama Blok

Nilai Terbaik

Demikian surat permohonan ini saya perbuat dan saya akan mematuhi semua persyaratan ujian remedial yang telah ditetapkan.

Medan, 01 Desember 2010 Hormat saya,

(..) NIM.

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA NIM

: :

dengan ini menyatakan bahwa jika saya tidak hadir pada saat pelaksanaan ujian remedial setiap Blok yang telah saya cantumkan pada Surat Permohonan saya, maka saya tidak berhak mengikuti ujian remedial untuk Blok tersebut sampai akhir masa studi saya. Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya.

Medan, 01 Desember 2010 Yang Membuat Pernyataan,

(...) NIM.