dengan ini bermohon untuk mengikuti ujian remedial pada Semester Ganjil T.A. 2009/2010 sebagai berikut:
No. 1. 2. 3. 4.
Semester
Kode Blok
Nama Blok
Nilai Terbaik
Demikian surat permohonan ini saya perbuat dan saya akan mematuhi semua persyaratan ujian remedial yang telah ditetapkan.
(..) NIM.
SURAT PERNYATAAN
NAMA NIM
: :
dengan ini menyatakan bahwa jika saya tidak hadir pada saat pelaksanaan ujian remedial setiap Blok yang telah saya cantumkan pada Surat Permohonan saya, maka saya tidak berhak mengikuti ujian remedial untuk Blok tersebut sampai akhir masa studi saya. Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya.
(...) NIM.