Diit Penyakit Ginjal

Endy Paryanto Prawirohartono

Tujuan
Mahasiswa memahami: Anatomi dan fisiologi ginjal yang relevan dengan nutrisi Penyakit ginjal Asuhan nutrisi penyakit ginjal

Anatomi ginjal

nefron

Fisiologi ginjal
Darah
Glomerulus (pasif)
Blokade sel-sel (sel darah), molekul > 6500 dalton (protein)

Ultrafiltrat
Reabsorpsi sebagian besar komponen ultrafiltrat Permeabilitas masing-masing segmen bervariasi Respon terhadap hormon (misal vasopresin/ ADH)

Tubulus (aktif, ATP)

Air kemih
Konsentrasi: natrium, kalium, elektrolit lain, pH, dan volume bervariasi Menunjukkan peran ginjal mengontrol volume darah

Fisiologi ginjal: vasopresin

Kenaikan volume cairan tubuh Penurunan osmolalitas Produksi vasopresin turun Produksi air kemih meningkat Volume cairan tubuh berkurang Kenaikan osmolalitas

Produksi vasopresin meningkat

Produksi air kemih berkurang

Fisiologi ginjal: eliminasi solute

azotemia 600 mOsm solute fungsi ginjal normal gagal ginjal oliguria 500 ml volume air kemih minimal

Fisiologi ginjal
Komposisi solute load:
Sampah nitrogen hasil akhir metabolisme protein Sebagian besar:urea (bergantung diet protein) Sebagian kecil: asam urat, kreatinin, dan amonia

Penyakit ginjal
Penyakit glomerular: Sindrom nefrotik Glomerulonefritis Penyakit tubulus dan interstitium: Gagal ginjal akut Penyakit tubulus dan interstitium lain (nefritis interstitialis kronik, Sindrom Fanconi)
Nefrolitiasis

Sindrom nefrotik
DM Amyloidosis SLE (Systemic lupus erythematosus) Kelainan ginjal primer Minimal change Membranous nephropathy Focal glomerulosclerosis Membranoproliferativeglomerulonephritis

Sindrom nefrotik
Protein lolos dari barier glomerulus (albumin)
Kadar protein darah turun (hipoalbuminemia) Tanda klinis: edema hiperkolesterolemia hiperkoagulabilitas metabolisme tulang abnormal

Medical nutrition therapy:

manajemen tanda klinis menurunkan risiko menjadi gagal ginjal mempertahankan cadangan nutrien tubuh

Sindrom nefrotik: MNT

Protein: Dulu tinggi protein (1,5 g/kg/hari) Sekarang 0,8 g/kg/hari berasal dari protein dengan biologic value yang tinggi Energi: Dewasa: 35 kcal/kg/hari Anak: 100-150 kcal/kg/hari Natrium: Biasanya < 2 g/hari bahkan sampai 500 mg/hari Pengurangan natrium tidak perlu bila edema sudah hilang Lemak: Penderita NS lama memerlukan diet rendah kolesterol

Glomerulonefritis akut
Streptococcus -hemolyticus Group A Kelainan ginjal primer: IgA nephropathy nefritis herediter

Glomerulonefritis akut
Inflamasi di glomerulus Kerusakan barier glomerulus

Kelainan ginjal sekunder: SLE vaskulitis GNA yang berhubungan dengan endokarditis, abses, ventriculoperitoneal shunt terinfeksi

Hematuria Tanda klinis lain: hipertensi gangguan fungsi ginjal ringan

MNT:

mempertahankan status nutrisi tetap baik pembatasan garam (kalau ada hipertensi)

Glomerulonefritis akut
Pada fase akut sering disertai mual dan muntah diet dengan kandungan nutrien penuh sulit dipenuhi penuhi paling tidak jumlah cairan dan kalori non-protein untuk mencegah pemecahan protein (tinggi karbohidrat rendah elektrolit) Bila nafsu makan membaik dapat diberikan diet sebagai berikut:

Glomerulonefritis akut
Energi: disesuaikan dengan AKG (bila pasien tirah baring dan tanpa panas atau malnutrisi kebutuhan kalori boleh lebih rendah bila diperlukan Protein: bila tidak ada gagal ginjal atau oliguria, protein tidak perlu dibatasi, bila perlu pembatasan dimulai dari 40 g/hari (dewasa) dan ditingkatkan secara bertahap sesuai dengan toleransi

Glomerulonefritis akut
Natrium: bila ada edema, hipertensi, gagal jantung atau edema paru batasi natrium sampai 500-1000 mg/hari Cairan: bila ada oliguria cairan dibatasi untuk mencegah memberatnya edema kebutuhan cairan 500-1000 ml lebih tinggi dibandingkan output cairan sehari sebelumnya

Gagal ginjal akut

Prerenal
(perfusi kurang)

Intrinsik

(parenkim ginjal)

GNA progresif keracunan obat ischemic acute tubular necrosis reaksi alergi obat

Postrenal
(obstruksi)

Gagal ginjal akut

Penurunan filtrasi

Gangguan membuang sampah metabolisme Tanda klinis: oliguria azotemia asidosis hiperkalemia

MNT: glukose, lipid, AA esensial lemak, KH tinggi (sparing protein) protein rendah kalori tinggi rendah garam

Gagal ginjal akut: MNT

Protein: Non dialisis: 0,5 0,8 g/kg/hari Dialisis: 1 2 g/kg/hari Kondisi membaik/ stabil: minimum 0,8 1 g/kg/hari Energi: 30 40 kcal/kg berat kering/ hari KH dan lemak tinggi mengurangi pemecahan protein Cairan dan natrium: Pada fase awal (oligurik) manajemen cairan sangat penting Cairan masuk seharusnya seimbang dengan cairan keluar (air kemih, muntah, diare, drain cairan tubuh, kehilangan melalui keringat dan respirasi) Jumlah cairan: jumlah kehilangan cairan hari sebelumnya + 500 ml Garam dibatasi pada fase oliguria (20-40 mEq/hari) bergantung pada volume air kemih, edema, dialisis, kadar Na darah

Gagal ginjal akut: MNT

Kalium: 30-50 mEq/hari pada fase oliguria, bergantung pada volume air kemih, dialisis, kadar kalium darah Mengganti kehilangan pada fase diuretik Cara pemberian: Pada fase awal (oligurik) karena sering muntah dan diare, perlu pemberian secara parenteral (infus) untuk menghindari katabolisme protein Pada beberapa pasien mungkin masih bisa dengan cara sonde tetapi lebih baik dengan intravenous

Nefrolitiasis
Faktor risiko: Air kemih sedikit
promotor inhibitor kompleksor

Proses pembentukan batu: saturasi supersaturasi nukleasi pembentukan kristal atau agregasi retensi kristal

MNT: cairan volume air kemih

Batu saluran kemih: kalsium oksalat (60%) kalsium oksalat dan kalsium fosfat (10%) asam urat (5-10%) struvite (5-10%) cystine (1%)

Nefrolitiasis: cairan
Cairan: Banyak minum: 2-2,5 l/hari: sesudah makan, antara waktu makan, dan sebelum tidur @ 250 ml Untuk memperbesar volume air kemih dan menurunkan solute load Volume air kemih yang banyak menghanyutkan kristal Solute load turun mencegah nukleasi Menurunkan kejadian batu sampai 60% (batu kalsium idiopatik) Buang air kemih malam hari Hidrasi malam hari untuk menurunkan konsentrasi air kemih pagi yang biasanya tinggi

Batu kalsium
Peran bahan makanan: Kalsium Oksalat Protein hewani Sitrat Natrium Kalium Vitamin Serat makan (dietary fiber) Produk tanaman (herbal)

Batu kalsium: peran kalsium

Lebih sering pada hiperkalsiuria (30-40% pasien batu kalsium mengalami hiperkalsiuria) Laki-laki: rata-rata 300 mg (7,5 mmol)/ hari Perempuan: rata-rata 250 mg (6,25 mmol)/hari Hiperkalsiuria idipopatik: kadar kalsium darah normal, dan penyebab bisa dieksklusi

Batu kalsium: hiperkalsiuria idiopatik Asupan kalsium berlebihan Absorpsi di usus meningkat Absorpsi di ginjal menurun Istirahat di tempat tidur dalam waktu lama (sakit) Kadar fosfor darah rendah (menyebabkan stimulasi 1,25dihydroxy vitamin D3 absorpsi kalsium di usus meningkat)

Kalsium diet
Dulu dianjurkan rendah kalsium Tetapi rendah kalsium menyebabkan pengikatan oksalat oleh kalsium di usus berkurang absorpsi oksalat meningkat ekskresi oksalat di air kemih meningkat risiko batu oksalat meningkat Bagaimana kalau kalsium dan oksalat keduanya dibatasi? Penelitian belum ada yang membuktikan manfaatnya

Kalsium diet
Kalsium diet rendah menyebabkan kerusakan tulang risiko fraktur vertebra meningkat Kalsium suplemen yang diminum tak bersama makanan tidak mengurangi absorpsi oksalat Anjuran: laki-laki dan wanita < 50 tahun: 1000 mg/ hari; umur > 50 tahun: 1200 mg/hari

Batu kalsium: peran oksalat

Hiperoksaluria meningkatkan pembentukan batu kalsium Oksalat diet tidak dimetabolisasi oleh tubuh Oksalat dapat dihasilkan oleh tubuh dari hasil metabolisme (glycoxylate, glycolate, asam ascorbat) Cara pembuangan oksalat hanya melalui air kemih Bahan makanan yang meningkatkan ekskresi oksalat dalam air kemih: bayam, strawberry, cokelat, gandum, kacang, teh

Batu kalsium: peran protein hewani

Protein hewani Hiperkalsiuria Hiperurikosuria Hiperoksaluria pH air kemih rendah Hipositraturia

Urat air kemih naik (promotor batu)

Risiko pembentukan batu naik

Batu kalsium: peran sitrat

Sitrat (inhibitor batu) Membentuk kompleks dengan kalsium di air kemih Kalsium bebas di air kemih berkurang Ikatan kalsium bebas dengan oksalat berkurang Pembentukan batu kalsium-oksalat berkurang

Batu kalsium: peran natrium

Ada hubungan linear antara kadar natrium air kemih dengan kadar kalsium dalam air kemih Natrium dan kalsium direabsorpsi di tempat yang sama di tubulus ginjal Asupan garam pada penderita batu harus dikurangi, yaitu hanya 100 mmol (2300 mg)/ hari

Batu kalsium: peran kalium

Berbeda dengan natrium asupan kalium berbanding terbalik dengan risiko batu kalsium, makin banyak asupan kalium, makin rendah risiko batu kalsium Penderita batu kalsium dianjurkan mengkonsumsi sumber kalium (sayuran, buah rendah oksalat)

Batu kalsium: vitamin C

Penelitian belum ada yang membuktikan hubungan antara konsumsi vitamin C dengan pembentukan batu kalsium

Batu kalsium: serat makanan

Kandungan oksalat pada serat makanan bervariasi Oksalat dalam serat makanan bukan merupakan faktor risiko batu

Batu kalsium: herbal

Cranberry concentrate pill meningkatkan konsentrasi oksalat, natrium, dan kalsium air kemih meningkatkan risiko batu Produk herbal yang diiklankan mengobati batu (flaxseed, evening primrose oil, goldenrod, wild yam, dll.) belum terbukti

TERIMA KASIH ATAS PERHATIAN ANDA