BAB II PEMBAHASAN 2.1 Etiologi Penyakit Pulpa Iritasi pada jaringan pulpa akan mengakibatkan inflamasi.

Iritan terhadap jaringan pulpa dapat terbagi menjadi tiga yaitu iritan mikroba, iritan mekanik, dan iritan kimia.1 1. Iritan mikroba. Bakteri yang terdapat dalam karies merupakan sumber utama iritasi terhadap jaringan pulpa. Bakteri akan memproduksi toksin yang akan berpenetrasi ke dalam pulpa melalui tubulus dentinalis sehingga sel-sel inflamasi kronik seperti makrofag, limfosit, dan sel plasma akan berinfiltrasi secara lokal pada jaringan pulpa. Jika pulpa terbuka, leukosit polimorfonukleus berinfiltrasi dan membentuk suatu daerah nekrosis pada lokasi terbukanya pulpa. Jaringan pulpa bisa tetap terinflamasi untuk waktu yang lama sampai akhirnya menjadi nekrosis atau bisa dengan cepat menjadi nekrosis. Hal ini bergantung pada virulensi bakteri, kemampuan mengeluarkan cairan inflamasi guna mencegah peningkatan tekanan intra pulpa, ketahanan host, jumlah sirkulasi, dan drainase limfe. 1 2. Iritan mekanik. Preparasi kavitas yang dalam tanpa pendinginan yang memadai, dampak trauma, trauma oklusal, kuretase periodontal yang dalam, dan gerakan ortodonsi merupakan iritan-iritan yang berperan terhadap kerusakan jaringan pulpa.1 Preparasi kavitas mendekati pulpa dan dilakukan tanpa pendinginan sehingga jumlah dan diameter tubulus dentinalis akan meningkat. Pada daerah yang mendekati pulpa menyebabkan iritasi pulpa semakin meningkat oleh karena semakin banyak dentin yang terbuang. Pengaruh trauma yang disertai atau tanpa fraktur mahkota dan akar juga bisa menyebabkan kerusakan pulpa. Keparahan trauma dan derajat penutupan apeks merupakan faktor penting dalam perbaikan jaringan pulpa. Selain itu, aplikasi gaya yang melebihi batas toleransi fisiologis ligamentum periodontal pada perawatan ortodonsi akan mengakibatkan gangguan pada pasokan darah dan saraf jaringan pulpa. Scaling yang dalam dan kuretase juga bisa menyebabkan gangguan pada pembuluh darah dan saraf di daerah apeks sehingga merusak jaringan pulpa.1 2. Iritan kimia. Iritan pulpa mencakup berbagai zat yang digunakan untuk desentisasi, sterilisasi, pembersih dentin, base, tambalan sementara dan permanen. Zat antibakteri seperti silver nitrat, fenol dengan atau tanpa camphor, dan eugenol dapat menyebabkan perubahan inflamasi pada jaringan pulpa. 1

2.2 Klasifikasi Penyakit Pulpa I.1 Pulpitis Reversible I.1.1 Definisi Pulpitis reversibel adalah suatu kondisi inflamasi pulpa ringan-sampai-sedang yang disebabkan oleh stimuli noksius, tetapi pulpa mampu kembali pada keadaan tidak terinflamasi setelah stimuli ditiadakan. Rasa sakit yang berlangsung sebentar dapat dihasilkan oleh stimuli termal pada pulpa yang mengalami inflamasi reversibel, tetapi rasa sakit hilang segera setelah stimuli dihilangkan. 1 I.1.2 Histopatologi. Pulpitis reversibel dapat berkisar dari hiperemia ke perubahan inflamasi ringan-sampaisedang terbatas pada daerah di mana tubuli dentin terlibat, seperti misalnya karies dentin. Secara mikroskopis, terlihat dentin reparatif, gangguan lapisan odontoblas, pembesaran pembuluh darah, ekstravasasi cairan edema, dan adanya sel inflamasi kronis yang secara imunologis kompeten. Meskipun sel inflamasi kronis menonjol, dapat dilihat juga sel inflamasi akut. 1 I.1.3 Faktor Penyebab Pulpitis reversibel dapat disebabkan oleh apa saja yang mampu melukai pulpa. Tegasnya, penyebabnya dapat salah satu yang tertulis berikut : trauma, misalnya suatu pukulan atau hubungan oklusal yang terganggu; syok termal, seperti yang ditimbulkan pada waktu melakukan preparasi kavitas dengan bur tumpul, atau membiarkan bur terlalu lama berkontak dengan gigi, atau karena panas yang berlebihan pada waktu memoles tumpatan; dehidrasi kavitas dengan alcohol atau kloroform yang berlebihan, atau rangsangan pada leher gigi yang dentinnya terbuka; penempatan tumpatan amalgam yang baru berkontak, atau beroklusi dengan suatu restorasi emas; stimulus kimiawi, misalnya dari bahan makanan manis atau masam atau dari iritasi tumpatan silikat atau akrilik swa-polimerisasi; atau bakteri, misalnya dari karies. Setelah insersi suatu restorasi, pasien sering mengeluh tentang sensitivitas ringan terhadap perubahan temperatur, terutama dingin. Sensitivitas macam itu dapat berlangsung 2 sampai 3 hari atau seminggu atau bahkan lebih lama, tetapi berangsur-angsur akan hilang. sensitivitas ini adalah gejala pulpitis reversibel.1

I.1.4

Gejala-gejala Pulpitis reversibel simptomatik ditandai oleh rasa sakit tajam yang hanya sebentar. Lebih

sering diakibatkan oleh makanan dan minuman dingin daripada panas dan oleh udara dingin. Tidak

timbul secara spontan dan tidak berlanjut bila penyebabnya telah ditiadakan. Perbedaannya klinis antara pulpitis reversibel dan irreversibel adalah kuantitatif; rasa sakit pulpitis irreversibel adalah lebih parah dan berlangsung lebih lama. Pada pulpitis reversibel, penyebab rasa sakit umumnya peka terhadap suatu stimulus, seperti air dingin atau aliran udara, sedangkan pulpitis irreversibel rasa sakit dapat datang tanpa stimulus yang nyata. Pulpitis reversibel asimptomatik dapat disebabkan karena karies yang baru mulai dan menjadi normal kembali setelah karies dihilangkan dan menjadi normal kembali setelah karies dihilangkan dan gigi direstorasi dengan baik. 1 I.1.5 Diagnosis Diagnosis berdasarkan suatu studi mengenai gejala pasien dan berdasarkan tes klinis. Rasa sakitnya tajam, berlangsung beberapa detik, dan umumnya berhenti bila stimulus dihilangkan. Dingin, manis, atau masam biasanya menyebabkan rasa sakit. Rasa sakit dapat menjadi kronis. Meskipin masing-masing paroksisme (serangan hebat) mungkin berlangsung sebentar, paroksisme dapat berlanjut berminggu-minggu atau bahkan berbulan-bulan. Pulpa dapat sembuh sama sekali, atau rasa sakit dapat tiap kali dapat berlangsung lebih lama dan interval keringanan dapat menjadi lebih pendek, sampai akhirnya pulpa mati. 1 Karena pulpa sensitif terhadap perubahan temperatur, terutama dingin, aplikasi dingin merupakan suatu cara yang bagus untuk menemukan dan mendiagnosis gigi yang terlibat. Sebuah gigi dengan pulpitis reversibel secara normal bereaksi terhadap perkusi, palpasi, dan mobilitas, dan pada pemeriksaan radiografi jaringan periapikal adalah normal. 1
Anamnesa : 4

Biasanya nyeri bila minum panas, dingin, asam dan asin Nyeri tajam singkat tidak spontan, tidak terus menerus Rasa nyeri lama hilangnya setelah rangsangan dihilangkan Pemeriksaan Objektif : 4 Ekstra oral : Tidak ada pembengkakan Intra oral : Perkusi (-) Karies mengenai dentin/karies profunda Pulpa belum terbuka Sondase (+)

Chlor etil (+)

I.2 Pulpitis Irreversibel I.2.1 Definisi Pulpitis irreversibel adalah suatu kondisi inflamasi pulpa yang persisten, dapat simptomatik atau asimptomatik yang disebabkan oleh stimulus noksius. Pulpitis irreversibel akut menunjukkan rasa sakit yang biasanya disebabkan oleh stimulus panas atau dingin, atau rasa sakit timbul secara spontan. Rasa sakit bertahan untuk beberapa menit sampai berjam-jam, dan tetap ada setelah stimulus termal dihilangkan. 1 I.2.2 Histopatologi Gangguan ini mempunyai tingkatan inflamasi kronis dan akut di dalam pulpa. Pulpitis irreversibel dapat disebabkan oleh suatu stimulus berbahaya yang berlangsung lama seperti misalnya karies. Bila karies menembus dentin dapat menyebabkan respon inflamasi kronis. Bila karies tidak diambil, perubahan inflamasi di dalam pulpa akan meningkat keparahannya jika kerusakan mendekati pulpa. 1 I.2.3 Faktor Peyebab Sebab paling umum pulpitis irreversibel adalah keterlibatan bakterial pulpa melalui karies, meskipun factor klinis, kimiawi, termal, atau mekanis, yang telah disebut sebagai penyebab penyakit pulpa, mungkin juga menyebabkan pulpitis. Sebagai yang dinyatakan sebelumnya, pulpitis reversibel dapat memburuk menjadi pulpitis irreversibel. 1 I.2.4 Gejala-gejala Pada tingkat awal pulpitis irreversibel, suatu paroksisme rasa sakit dapat disebabkan oleh hal-hal berikut : perubahan temperatur, terutama dingin; bahan makanan manis atau masam; tekanan makanan yang masuk ke dalam kavitas atau pengisapan yang dilakukan oleh lidah atau pipi; dan sikap berbaring yang menyebabkan kongesti pembuluh darah pulpa. Rasa sakit biasanya tetap berlangsung meski penyebabnya dihilangkan, dan dapat dating dan pergi secara spontan, tanpa penyebab yang jelas. Pasien dapat melukiskan rasa sakit sebagai menusuk, tajam-menusuk, atau menyentak-nyentak, dan umumnya adalah parah. Rasa sakit dapat sebentar-sebentar atau terusmenerus tergantung pada tingkat keterlibatan pulpa dan tergantung pada hubungannya dengan ada tidaknya suatu stimulus eksternal. 1 I.2.5 Diagnosis Pemeriksaan biasanya menemukan suatu kavitas dalam yang meluas ke pulpa atau karies di bawah tumpatan. Pulpa mungkin sudah terbuka. Waktu mencapai jalan masuk ke lubang

pembukaan akan terlihat suatu lapisan keabu-abuan yang menyerupai buih meliputi pulpa terbuka dan dentin sekitarnya. Probing ke dalam daerah ini tidak menyebakan rasa sakit pada pasien hingga dicapai daerah pulpa yang lebih dalam. Pada tingkat ini dapt terjadi sakit dan perdarahan. Bila pulpa tidak terbuka oleh proses karies, dapat terlihat sedikit nanah jika dicapai jalan masuk ke kamar pulpa. 1 Pemeriksaan radiografik mungkin tidak menunjukkan sesuatu yang nyata yang belum diketahui secara klinis, mungkin memperlihatkan suatu kavitas proksimal yang secara visual tidak terlihat, atau mungkin memberi kesan keterlibatan suatu tanduk pulpa. Suatu radiografi dapat juga menunjukkan pembukaan pulpa, karies di bawah suatu tumpatan, atau suatu kavitas dalam atau tumpatan mengancam integritas pulpa. Pada tingkat awal pulpitis irreversibel, tes termal dapat mendatangkan rasa sakit yang bertahan setelah penghilangan stimulus termal. Pada tingkat belakangan, bila pulpa terbuka, dapat bereaksi secara normal. Hasil pemeriksaan untuk tes mobilitas, perkusi dan palpasi adalah negatif. 1 Anamnesa : 4 Nyeri tajam spontan yang berlangsung terus-menerus menjalar kebelakang telinga Penderita tidak dapat menunjukkan gigi yang sakit

Pemeriksaan Objektif : 4 Ekstra oral : tidak ada kelainan Intra oral : Kavitas terlihat dalam dan tertutup sisa makanan Pulpa terbuka bisa juga tidak Sondase (+) Khlor ethil (+) Perkusi bisa (+) bisa (-)

I.3 Pulpitis hiperplastik kronis I.3.1 Definisi Pulpitis hiperplastik kronis atau polip pulpa adalah suatu inflamasi pulpa produktif yang disebabkan oleh suatu pembukaan karies luas yang kadang-kadang tertutup oleh epithelium dan disebabkan karena iritasi tingkat rendah yang berlangsung lama. 1

I.3.2

Histopatologi Secara histopatologis, permukaan polip pulpa ditutup epithelium skuamasi yang bertingkat-

tingkat. Polip pulpa gigi sulung lebih mungkin tertutup oleh epithelium skuamasi yang bertingkattingkat/berstrata daripada polip pulpa gigi permanen. Epithelium semacam itu dapat berasal dari gingival atau dari sel epithelial mukosa atau lidah yang baru saja mengalami deskuamasi. Jaringan di dalam kamar pulpa sering berubah menjadi granulasi, yang menonjol dari pulpa masuk ke dalam lesi karies. Jaringan granulasi adalah jaringan penghubung vaskuler, muda dan berisi neutrofil PMF, limfosit, dan sel-sel plasma. Jaringan pulpa mengalami inflamasi kronis. Serabut saraf dapat ditemukan pada lapisan epithelial. 1 I.3.3 Faktor Penyebab Terbukanya pulpa karena karies yang lambat dan progresif merupakan penyebabnya. Untuk pengembangan pulpitis hiperplastik diperlukan suatu kavitas besar yang terbuka, pulpa muda yang resisten, dan stimulus tingkat rendah yang kronis. Iritasi mekanis yang disebabkan karena pengunyahan dan infeksi bacterial sering mengadakan stimulus. 1 I.3.4 Gejala-gejala Pulpitis hiperplastik kronis tidak mempunyai gejala, kecuali selama mastikasi, bila tekanan bolus makanan menyebabkan rasa tidak menyenangkan. 1

I.3.5

Diagnosis Gangguan ini umumnya hanya terlihat pada gigi anak-anak dan orang muda. Penampilan

jaringan polipoid secara klinis adalah khas : suatu massa pulpa yang kemerah-merahan dan seperti daging mengisi sebagian besar kamar pulpa atau kavitas atau bahkan meluas melewati perbatasan gigi. Jaringan polipoid kurang sensitif daripada jaringan normal daripada jaringan pulpa normal dan lebih sensitif daripada jaringan gingival. Pemotongan jaringan ini tidak menyebabkan rasa sakit. Jaringan ini mudah berdarah karena suatu anyaman pembuluh darah yang subur. Jika jaringan pulpa hiperplastik meluas melewati kavitas atau gigi, maka akan terlihat seolah-olah jaringan gusi tumbuh di dalam kavitas. 1 Tidak begitu sukar untuk mendiagnosi pulpitis hiperplastik kronis dengan hanya pemeriksaan klinis. Jaringan pulpa hiperplastik di dalam kamar pulpa atau kavitas gigi adalah khas dalam penampilannya. Radiografi umumnya menunjukkan suatu kavitas besar yang terbuka dengan pembukaan kamar pulpa. Gigi bereaksi lemah atau sama sekali tidak terhadap tes termal, kecuali jika digunakan dingin yang ekstriem, seperti etil klorida. Diperlukan lebih banyak arus daripada gigi normal untuk mendapatkan suatu reaksi dengan menggunakan tester pulpa listrik. 1

I.3.6

Penatalaksanaan Perawatan pada pulpitis hiperplastik kronis yaitu dilakukan pembuangan jaringan polipoid

diikuti dengan ekstirpasi pulpa jika gigi tersebut masih dapat direstorasi. Massa pulpa hiperplastik diambil dengan kuret periodontal atau ekskavator. Selanjutnya, perdarahan yang terjadi dapat dikendalikan dengan tekanan. Kemudian jaringan yang terdapat pada kamar pulpa diambil seluruhnya, dan suatu dressing formokresol ditempatkan berkontak dengan jaringan pulpa radikular. Pulpa radikular diekstirpasi pada kunjungan selanjutnya. Bila memungkinkan, seluruh prosedur dilakukan pada satu kali kunjungan. Selain perawatan tersebut, pilihan tindakan klinis lain yang dapat dilakukan pada pulpitis hiperplastik kronis adalah dengan melakukan ekstraksi gigi tersebut. I.3.7 Prognosis Prognosis untuk penyakit ini tergantung dari kondisi gigi dan keadaan bisa atau tidaknya gigi tersebut direstorasi.

I.4 Gangren pulpa I.4.1 Definisi Gangren Pulpa adalah keadaan gigi dimana jarigan pulpa sudah mati sebagai sistem pertahanan pulpa sudah tidak dapat menahan rangsangan sehingga jumlah sel pulpa yang rusak menjadi semakin banyak dan menempati sebagian besar ruang pulpa. Sel-sel pulpa yang rusak tersebut akan mati dan menjadi antigen sel-sel sebagian besar pulpa yang masih hidup. Proses terjadinya gangren pulpa diawali oleh proses karies. Karies dentis adalah suatu penghancuran struktur gigi (email, dentin dan sementum) oleh aktivitas sel jasad renik (mikro-organisme) dalam dental plak. Jadi proses karies hanya dapat terbentuk apabila terdapat 4 faktor yang saling tumpang tindih. Adapun faktor-faktor tersebut adalah bakteri, karbohidrat makanan, kerentanan permukaan gigi serta waktu. Perjalanan gangrene pulpa dimulai dengan adanya karies yang mengenai email (karies superfisialis), dimana terdapat lubang dangkal, tidak lebih dari 1mm. selanjutnya proses berlanjut menjadi karies pada dentin (karies media) yang disertai dengan rasa nyeri yang spontan pada saat pulpa terangsang oleh suhu dingin atau makanan yang manis dan segera hilang jika rangsangan dihilangkan. Karies dentin kemudian berlanjut menjadi karies pada pulpa yang didiagnosa sebagai pulpitis. Pada pulpitis terdapat lubang lebih dari 1mm. pada pulpitis terjadi peradangan kamar pulpa yang berisi saraf, pembuluh darah, dan pempuluh limfe, sehingga timbul rasa nyeri yang hebat, jika proses karies berlanjut dan mencapai bagian yang lebih dalam (karies

profunda). Maka akan menyebabkan terjadinya gangren pulpa yang ditandai dengan perubahan warna gigi terlihat berwarna kecoklatan atau keabu-abuan, dan pada lubang perforasi tersebut tercium bau busuk akibat dari proses pembusukan dari toksin kuman. 5 I.4.2 Gejala klinik Gejala yang didapat dari pulpa yang gangren bisa terjadi tanpa keluhan sakit, dalam keadaan demikian terjadi perubahan warna gigi, dimana gigi terlihat berwarna kecoklatan atau keabu-abuan Pada gangrene pulpa dapat disebut juga gigi non vital dimana pada gigi tersebut sudah tidak memberikan reaksi pada cavity test (tes dengan panas atau dingin) dan pada lubang perforasi tercium bau busuk, gigi tersebut baru akan memberikan rasa sakit apabila penderita minum atau makan benda yang panas yang menyebabkan pemuaian gas dalam rongga pulpa tersebut yang menekan ujung saraf akar gigi sebelahnya yang masih vital. 5 I.4.3 Diagnosis Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan objektif (extraoral dan intraoral). Berdasarkan pemeriksaan klinis, secara objektif didapatkan : 5 Karies profunda (+) Pemeriksaan sonde (-), dengan menggunakan sonde mulut, lalu ditusukkan beberapa kali ke dalam karies, hasilnya (-). Pasien tidak merasakan sakit. Pemeriksaan perkusi (-), dengan menggunakan ujung sonde mulut yang bulat, diketuk-ketuk kedalam gigi yang sakit, hasilnya (-).pasien tidak merasakan sakit. Pemeriksaan penciuman, dengan menggunakan pinset, ambil kapas lalu sentuhkan pada gigi yang sakit kemudian cium kapasnya, hasilnya (+) akan tercium bau busuk dari mulut pasien. Pemeriksaan foto rontgen, terlihat suatu karies yang besar dan dalam, dan terlihat juga rongga pulpa yang telah terbuka dan jaringan periodontium memperlihatkan penebalan. Untuk menentukan apakah pulpa masih dapat diselamatkan, bisa dilakukan beberapa pengujian: 5 Diberi rangsang dingin, rangsang dihentikan, nyeri hilang artinya pulpa sehat. Pulpa dipertahankan dengan mencabut bagian gigi yang membusuk dan menambalnya. Jika nyeri tetap, meskipun rangsang nyeri sudah dihilangkan atau jika nyeri timbul secara spontan, maka pulpa tidak dapat dipertahankan. Penguji pulpa elektrik, alat ini digunakan untuk menunjukkan apakah pulpa masih hidup, bukan untuk menentukan apakah pulpa masih sehat, jika penderita merasakan aliran listrik pada giginya, berarti pulpa masih hidup. Mengetuk gigi dengan sebuah alat, jika dengan pengetukan gigi timbul nyeri, berarti

peradangan telah menyebar ke jaringan tulang dan sekitarnya. Rontgen gigi, dilakukan untuk mengetahui adanya pembusukan gigi dan menunjukkan apakah penyebaran peradangan telah menyebabkan pengeroposan tulang disekitar akar gigi. I.4.4 Patofisiologi

Bagan patifisiologi terjadinya gangren pulpa Bakteri + karbihidrat makanan + Kerentanan permukaan gigi + waktu (Saling tumpang tindih)

Karies superfisialis Karies Media Karies Profunda Radang pada pulpa (Pulpitis) Pembusukan jaringan pulpa (ditemukan gas-gas indol, skatol, putresin) Bau Mulut Keluar Gas H2S, NH3 Gigi non vital (Gangren pulpa) I.4.5 Penatalaksanaan Perawatan gigi pada gangrene pulpa terdiri dari preparasi dan obturasi saluran akar. Preparasi saluran akar 1. Preparasi akses 2. Ekstirpasi pulpa 3. Debridement 4. Drying 5. Obturasi 6. Restorasi : disesuaikan dengan kondisi jaringan gigi yang masih ada.