PENGKAJIAN INTRANATAL I. PENGKAJIAN A. IDENTITAS KLIEN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2. 3. 4. 5. II.

Inisial Klien : Usia Pekerjaan Pendidikan Agama Suku Alamat Nama Suami : Usia Pekerjaan Pendidikan Agama : : : : : : : : : : : : :

ST. Perkawinan

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

DATA UMUM KESEHATAN : A. TB/BB B. BB Sebelum Hamil D. Obat obatan E. Alergi F. Diet khusus H. Lain - lain I. J. Frekuensi BAK : Masalah : : : : : :

C. Masalah kesehatan khusus :

G. Alat bantu yang digunakan :

K. Frekuensi BAB : L. Masalah M. Kebiasaan waktu tidur :

III.

DATA UMUM KEBIDANAN : A. kehamilan sekarang direncanakan : ya B. STATUS OBSTETRI : C. HPHT : D. HPL : E. JUMLAH ANAK : No 1. 2. 3. 4. Jenis Kelamin Cara Lahir BBL Keadaan Umur

F. Kelas prenatal G. jumlah kunjungan anc

: :

H. masalah kehamilan yang lalu : I. masalah kehamilan sekarang : J. rencana KB K. makanan bayi sebelumnya : : : : :

L. pelajaran yang diinginkan saat ini M. yang diharapkan membantu saat bayi lahir N. masalah dalam kehamilan lalu IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG : A. MULAI PERSALINAN : Tanggal/jam : Pengeluaran pervaginam B. KEADAAN KONTRAKSI : Frekuensi dalam 10 menit: Lama :

Kekuatan : C. DJJ : Frekuensi : Kualitas : Keteraturan : D. PEMERIKSAAN FISIK : Kenaikan BB selama Kehamilan : Tanda-tanda Vital : TD : N: Keluhan Utama : Kepala dan Leher : Kepala Mata Hidung Mulut Telinga Leher Dada : Jantung Paru Payudara Puting Susu MK : Abdomen : Kontraksi : DJJ : Ekstremitas : Edema : Reflek : Pemeriksaan Dalam Partum : : : : : : : : : : ; S: RR :

Pengeluaran ASI : baik

Jam : Oleh : b Hasil : pembukaan lengkap Ketuban : Tanggal / Jam : Warna : Laboratorium : V. DATA PSIKOSOSIAL : A. Penghasilan keluarga setiap bulan : B. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : C. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : D. Respon Sibling : VI. LAPORAN PERSALINAN : A. Pengkajian awal : i. ii. iii. iv. v. vi. vii. viii. ix. Tanggl/jam : TTV : TD : Palpasi Abdomen : Hasil Periksa Dalam : Persiapan Perineum : Klisma : Pengeluaran pervaginam : Perdarahan Pervaginam : Kontraksi uterus : 1. Frekuensi : 2. Lamanya : 3. Kekuatan : x. DJJ : Frekuensi : Kualitas : xi. Status Janin : Jumlah : ,N: , S: , RR :

Presentasi : B. Kala Persalinan i. Kala 1 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Mulai persalinan : Tanggal / jam : TTV : TD : Lama Kala 1 : Keadaan Psikososial : Kebutuhan Khusus Klien : Tindakan : Pengobatan : Observasi Kemajuan Persalinan : Tgl/Jam Kontraksi Uterus DJJ Ket , N: , S: , RR:

ii. Kala 2 persalinan : 1. Kala 2 dimulai : a. Tanggal/jam: 2. TTV : TD : S: 3. Lama kala 2 : 4. Tanda dan gejala : 5. Keadaan Psikososial : 6. Kebutuhan Khusus : 7. Tindakan : iii. Catatan kelahiran N: RR :

1. Bayi lahir jam : 2. APGAR SCORE Denyut jantung Pernafasan Tonus Otot Peka rangsang Warna Nilai APGAR : 0 Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada <100 Tak teratur Ekstermitas sedikit fleksi Sedikit gerakmimik Ekstermitas kebiruan,tubuh kemerahan menit I : Menit V : 3. 4. TD S iv. Kala 3 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Tanda dan gejala : Plasenta Lahir jam Cara lahir plasenta Karakteristik plasenta : Ukuran Perdarahan Keadaan psikososial Kebutuhan khusus :Pengobatan : : : : : : Perineum : TTV : : : 5. Pengobatan : N RR : : 1 >100 Menangis kuat Gerakan aktif menangis kemerahan 2 1 mnt 5 mnt 10 mnt

v. Kala 4

1. Mulai : 2. TTV : Td : ,N: : : : : ,S: , RR : 3. Kontraksi Uterus 4. Perdarahan 5. Bonding ibu dan bayi 6. Tindakan vi. Bayi 1. Bayi lahir 2. Jenis Kelamin : 3. Nilai APGAR : 4. BB/PB/LK : / / 5. Karakteristik khusus bayi : 6. Kaput : suksedaneum / cephalhematom 7. Suhu 8. Anus : :

9. Perawatan tali pusat

Tanggal/ jam Jam 10.00

Keterangan S : - Pasien mengatakan mules-mules tiap 5 menit Klien mengatakan ingin meneran

O : - status Generalis dalam batas normal TFU: 34 cm Presentasi kepla Puki DJJ 145x/menit, kuat, teratur TBJ : 3880 g HIS : kuat PD : pembukaan lengkap, porsio tidak teraba, ketuban -, kepala H 4, UUK kiri depan, tidak ada hambatan jalan lahir, blood slim +

A : - Ibu partus Kala 2, G4 P3 A0 Jam 10.55 Jam 11.00 Pimpin meneran Ketuban pecah : warna putih keruh, jumlah 400 cc, bau khas Pimpin meneran sesuai dengan datangnya HIS Kepala turun menurut jalan lahir sehingga tampak di vulva Tampak perineum meregang tipis, kebiruan, jarak kepala perineum minimal. Kepala mengadakan Defleksi maksimal Berturut-turut lahir : UUB, dahi, mulut, dagu dan seluruh kepala. Kepala mengadakan paksi luar

Jam 11.10 Jam 10.20 -

Kemudian dilahirkan trochanter depan, belakang dan seluruh kaki. Lahir bayi laki-laki BB : 2700 g PB : 47 cm LD : 33 cm LK :32 cm Lahir pasenta spontan, lengkap Berat 1000 g Panjang tali pusat Inersio 1 cm Klien mendapat pitogin 1 a.

ANALISA DATA No. 1. DS: o Pasien mengatakan perutnya mules o Pasien mengatakan nyeri di bagian abdomen bawah DATA ETIOLOGI Adanya HIS, dilatasi atau regangan, Proses persalinan,
jaringan respon setelah trauma dan fisiologis

PROBLEM Nyeri akut

o P : Kepala turun ke PAP o Q : Nyeri o R : abdomen bawah dan vagina o S:7 o T : intermitten DO: o Pasien tampak meringis kesakitan o dilakukan heacting pada perineum 2 o HIS 3 menit sekali 2. DS: o pasien merintih menanyakan kondisinya DO: o klien tampak cemas o klien selalu bertanya-tanya tentang kondisinya 3. DS : DO : o pasien tampak lemah o kepala turun 2/5 4. DS : o klien mengatakan lemas DO : o klien tampak lemas Proses persalinan Keletihan
perubahan suplai O2 atau aliran darah Resti gangguan pertukaran gas pada janin melahirkan.

Proses persalinan

Ansietas

o klien tampak mengeluarkan darah 500 cc 5. DS : DO : Heacting perineum o perineum rupture tingkat 1 o heacting perineum 2 6 DS : pasien mengatakan seperti banyak mengeluarkan darah DO :perdarahan pervaginam
pengeluaran pervaginam akibat atonia Resti kekurangan volume cairan

Resiko infeksi

DIAGNOSA diagnose kala 1 : 1. Nyeri b.d adanya HIS dan dilatasi atau regangan 2. Ansietas b.d proses persalinan 3. Resti gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan perubahan suplai O2 atau aliran darah diagnose kala 2 : 1. Nyeri akut b.d proses persalinan
2. Resti kekurangan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran pervaginam

diagnose kala 3 : 1. nyeri b.d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan. 2. keletihan b.d resiko persalinan 3. resiko infeksi b.d rupture perineum 3 Resti kekurangan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran
pervaginam akibat atonia

diagnose kala 4 :

1. nyeri b.d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan 2. resiko infeksi b.d heacting perineum

INTERVENSI NO 1. Diagnosa Nyeri akut b.d Adanya HIS, dilatasi atau regangan, proses persalinan
trauma jaringan dan respon fisiologis setelah melahirka n.

TUJUAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam nyeri dapat berkurang dengan KH: o pasien tampak rileks o skala nyeri 3 4

INTERVENSI 1. Kaji skala nyeri 2. Kaji Pembukaan serviks 3. Kaji pelepasan plasenta 4. Ajarkan terapi relaksasi nafas dalam 5. Tekankan untuk meneran pada saat his 6. Kolaborasi dengan bidan untuk melakukan persalinan

2.

Ansietas b.d Setelah dilakukan tindakan Proses persalinan keperawatan selama 1 x 30 menit ansieatas berkurang dengan KH : o pasien tampak riles o pasien tidak bertanya-tanya tentang kondisinya

1. Kaji ansietas 2. Berikan lingkungan yang nyaman 3. Berikan pendekatan yang tenang dan meyakinkan 4. Ajarkan cara meneran yang

benar 5. kolaborasi dengan bidan untuk pengeluaran bayi 3.

Resti gangguan pertukara n gas pada janin berhubung an dengan perubahan suplai O2 atau aliran darah Setelah tindakan keperawatan selama Tidak gangguan pertukaran KH : 1. DJJ dalam batas gas pada janin dengan 1x24 jam terjadi dilakukan 1. Pantau menit. 2. Pantau dengan segera ketuban pecah. 3. Pantau besarnya janin jalan melalui pemerikasaan vagina . 4. Kaji perubahan DJJ selama kontraksi. pada lahir bila DJJ DJJ setiap 15 30

normal (120 160 x / menit). 2. Bayi tidak mengalami hipoksia selama persalinan.

4.

Keletihan b.d Proses persalinan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam pasien tidak menunjukkan tandatanda keletihan dengan KH : Ibu dapat melakukan mobilisasi dengan baik, dapat berpindah dari bed ke kursi tanpa bantuan, TD antara 110-120/70-80 mmHg

1. pantau bukti adanya keletihan fisik dan emosi yang berlebihan pada pasien 2. pantau respon kardiorespirasi terhadap aktivitas 3. pantau dan jatat pola tidur

pasien dan jam tidurnya 4. ajarkan pasien dan keluarga untuk mengenali tanda dan gejala keletihan yang memerlukan pengurangan aktifitas 5. konsultasikan dengan ahli gizi tentang cara untuk meningkatkan asupan makanan yang berenergi tinggi 6. rencanakan aktifitas yang mengurangi keletihan dengan pasien dan keluarga 7. berikan aktifitas menghibur yang ringan misalnya berbincang dengan orang lain untuk meningkatkan relaksasi 8. batasi jumlah pengunjung, sesuai dengan keperluan 5. Resiko infeksi b.d Heacting perineum
Setelah tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam Klien tidak terjadi infeksi dengan KH : 5. Bebas dari tanda tanda infeksi dilakukan 6. Lakukan perawatan perineal setiap 4 jam menggunaka n aseptik. 7. Pantau tanda tehnik

(rubor,

tumor,

tanda vital dan laborat leukosit. 8. Gunakan aseptik bedah pada persiapan peralatan. 9. Batasi jumlah orang ada saat persalinan. yang pada

dolor, calor, dan fungsilaesa)

Resti kekuranga n volume cairan berhubung an dengan pengeluar an pervagina m akibat atonia

Setelah tindakan

dilakukan

1. Anjurkan klien masase fundus. 2. Pantau tanda tanda vital dan pengeluaran pervaginam. 3. Palpasi uterus dan uterus perlahan setelah pengeluaran plasenta. 4. Catat dan mekanisme waktu masase untuk

keperawatan selama 1 x 24 jam Tidak terjadi kekurangan volume cairan akibat HPP. Dengan KH : 3. Kontraksi adekuat. 4. Kehilangan darah dalam 5. Tanda normal. batas tanda normal (<500 ml). vital dalam batas uterus

pelepasan plasenta. 5. Pantau tanda dan cairan 6. Inspeksi permukaan plasenta maternal dan janin, perhatikan ukuran, insersi pusat ketuban. 7. Berikan cairan peroral. 8. Hindari menarik pusat 10. tali secara tali dan gejala yang kehilangan berlebihan.

berlebihan.

IMPLEMENTASI KALA 1 Tanggal 8 Juni 2010 No. Dx 1 Jam 09.0 0 Implementasi - Mengkaji skla nyeri DS : - pasien mengatakan nyeri Respon

diatas vagina P: Bergerak Q : Nyeri R : Abdomen bawah S: 6 T: kadang-kadang

DO: Pasien tampak meringis menahan sakit - Mengajarkan terapi relaksasi 09.0 5 nafas dalam DS : Pasien mengatakan merasa lebih nyaman DO : pasien mampu melakukan nafas dalam Pasien tampak lebih tenang 1 09.1 0 -Melakukan Vaginal Toucher DS : DO : VT pembukaan 8 Ketuban utuh Porsio tipis PAP 4/5 -Menganjurkan pasien untuk 1 09.1 5 2 melakukan posisi sim ke sebelah kiri DS : Pasien mengatakan mau miring kiri DO : Pasien miring ke kiri DS : pasien mengatakan bagaimana dengan kondisinya saat ini DO : pasien tampak cemas Pasien bertanya-tanya tentang kondisinya

-Mengkaji ansietas

-Memberikan lingkungan yang nyaman

DS : DO : pasien tampak tenang DS : -

2 -Memberikan pendekatan yang tenang dan meyakinkan 3

-Memantau DJJ

DO: pasien tampak tenang dan mengikuti instruksi perawat

DS: DO : DJJ 154

KALA 2 Tanggal 08 Juni 2010 No. Dx 1 Jam Implementasi Mengkaji skala nyeri Respon DS : pasien mengatakan nyeri diatas vagina P: Bergerak Q : Nyeri R : Abdomen bawah S: 7 T: kadang-kadang

DO: Pasien tampak meringis menahan sakit DS : 1 Mengkaji Pembukaan serviks DO : VT pembukaan lengkap Portio tipis, ketuban pecah, PAP 2/5

DS : 1 - Menekankan pasien untuk meneran pada saat his DO : pasien tampak meneran HIS setiap 5 detik sekali. DS : pasien mengatakan mau disuntik DO : dilakukan penyuntikan pitogin 1cc per IM

Melakukan kolaborasi dalam pemberian obat anti perdarahan

KALA 3 Tanggal 08 juni 2010 No. Dx 1 Jam Implementasi 1. Mengkaji skala nyeri Respon DS : pasien mengatakan nyeri diatas vagina P: Bergerak Q : Nyeri R : Abdomen bawah S: 7 T: kadang-kadang DO: Pasien tampak meringis menahan sakit 2 Memantau bukti adanya keletihan fisik dan emosi yang berlebihan pada pasien DS : pasien mengatakan tubuhnya lemas DO : TD : 100/80 N : 87 x/menit RR : 18 x/menit S : 367oC Pasien tampak pucat dan lemah 2 -Mengajarkan pasien dan keluarga untuk mengenali tanda dan gejala DS : pasien mnegatakan paham

keletihan yang memerlukan pengurangan aktifitas

dengan penjelasan perawat DO : mengajarkan pasien dan keluarga untuk mengenali tanda-tanda keletihan

-Membatasi jumlah pengunjung, sesuai dengan keperluan DS :DO : membatasi jumlah pengunjung
-mengajarkan perawatan 4 jam

perineal

setiap

menggunakan tehnik aseptik.

DS: pasien mengatakan paham dengan penjelasan perawat DO : menganjurkan ibu untuk selalu menjaga kebersihan perineum Menganjurkan ibu untuk cebok dari depan ke belakang

Menganjurkan

klien

untuk

masase fundus.

DS :pasien mengatakan paham dengan penjelasan perawat DO : mengajarkan masase pada fundus klien

Memantau tanda tanda vital dan pengeluaran pervaginam.

DS :DO : TD : 100/90 mmHg N :87 x/ menit S : 364oc RR : 19x/menit

Mencatat mekanisme plasenta.

waktu

dan DS :-

pelepasan

DO : plasenta lehir spontan, berat + 1000 g, kesan lengkap

DS :Memantau tanda dan gejala kehilangan cairan yang

DO : suhu 364oc

berlebihan. Memberikan cairan peroral.

DS :DO :Menganjurkan pasien untuk minum minuman hangat

KALA 4 Tanggal 08 juni 2010 No. Dx 1 Jam Implementasi -Mengkaji skala nyeri DS : - pasien mengatakan nyeri pada abdomen P: Bergerak Q : Nyeri R : Abdomen S: 4 T: kadang-kadang Respon

DO: Pasien tampak meringis menahan sakit -Melakukan kolaborasi dengan bidan dalam pemberian analgetik DS : pasien mengatakan akan melakukan menjaga kebersihan perineum
tehnik

Ds :DO : pemberian Asmet 500 mg

Menganjurkan jam

perawatan perineal setiap 4 DO : menganjurkan pesien menggunakan

melakukan perawatan perineum

aseptik.

EVALUASI

Tanggal/jam 8 juni 2010 14.00

No Dx 1

Evaluasi S : pasien mengatakan nyeri diatas vagina P: Bergerak Q : Nyeri R : Abdomen bawah S: 6 T: kadang-kadang O : Pasien tampak meringis menahan sakit A :masalah belum teratasi

ttd

P : lanjutkan intervensi S : pasien mengatakan bagaimana dengan kondisinya saat ini O : pasien tampak cemas Pasien bertanya-tanya tentang kondisinya pasien tampak tenang pasien tampak tenang dan mengikuti instruksi perawat A :masalah teratasi sebagian P :intervensi dilanjutkan

S :O : DJJ 154

PAP 4/5 A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan

KALA 2 Tanggal/jam 08 juni 2010 No Dx 1 Evaluasi S :pasien mengatakan nyeri diatas vagina P: Bergerak Q : Nyeri R : Abdomen bawah S: 7 T: kadang-kadang ttd

O :Pasien tampak meringis menahan sakit VT pembukaan lengkap Portio tipis, ketuban pecah, PAP 2/5 pasien tampak meneran HIS setiap 5 detik sekali. dilakukan penyuntikan pitogin 1cc per IM A : masalah sudah teratasi P : intervensi Dihentikan

KALA 3 Tanggal/jam 8 juni 2010 No Dx 1 Evaluasi S : pasien mengatakan nyeri diatas vagina P: Bergerak Q : Nyeri R : Abdomen bawah S: 7 T: kadang-kadang O:Pasien tampak meringis menahan sakit TD : 100/80 N : 87 x/menit RR : 18 x/menit S : 367oC ttd

A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan

Pasien tampak pucat dan lemah

S :ibu mengatakan paham dengan penjelasan perawat O : mengajarkan pasien dan keluarga untuk mengenali tanda-tanda keletihan

membatasi jumlah pengunjung menganjurkan ibu untuk selalu menjaga kebersihan perineum Menganjurkan ibu untuk cebok dari depan ke belakang mengajarkan masase pada fundus klien A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan S :3 O : TD : 100/90 mmHg N :87 x/ menit S : 364oc RR : 19x/menit plasenta lehir spontan, berat + 1000 g, kesan lengkap Menganjurkan pasien untuk minum minuman hangat A : masalah teratasi P : intervensi dilanjutkan KALA 4 Tanggal/jam 8 juni 2010 No Dx Evaluasi S : pasien mengatakan nyeri pada abdomen pasien mengatakan akan menjaga kebersihan perineum ttd

P: Bergerak Q : Nyeri R : Abdomen S: 4 T: kadang-kadang

O:Pasien tampak meringis menahan sakit pemberian Asmet 500 mg menganjurkan pesien melakukan perawatan perineum A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dihentikan