KUESIONER PENELITIAN

SURVEI KEGIATAN PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK (PSN) PENULAR PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) DI KELURAHAN BALOI PERMAI KECAMATAN BATAM KOTA TAHUN 2012
PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Umur : Alamat :

Telah diberikan informasi tentang penelitian yang akan dilakukan dan menyatakan bersedia menjadi responden dalam penelitian Survei Kegiatan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) Penular Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) di Kelurahan Baloi Permai Kecamatan Batam Kota Tahun 2012 Dengan ketentuan apabila ada hal-hal yang tidak berkenan pada saya, maka saya berhak mengajukan pengunduran diri dari kegiatan penelitian ini.

Batam, 2012

Mengetahui

Peneliti

Responden Penelitian

Tim Co-Asst Public Health Unimal (............................)

KUESIONER PENELITIAN
SURVEI KEGIATAN PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK (PSN) PENULAR PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) DI KELURAHAN BALOI PERMAI KECAMATAN BATAM KOTA 2012
Daftar pertanyaan ini bertujuan untuk mengumpulkan data tentang bagaimana kegiatan pemberantasan sarang nyamuk penular penyakit DBD di Kelurahan Baloi Permai Kecamatan Batam Kota tahun 2012. Hasil dari penelitian ini akan dipergunakan sebagai saran-saran dalam meningkatkan program kesehatan masyarakat mengenai penyakit DBD

IDENTITAS RESPONDEN No.Responden : Tanggal Diisi Nama Alamat Jenis Kelamin : : : : 1. Laki-laki 2. Perempuan Usia Pendidikan : Tahun

: 1. Tidak pernah bersekolah 2. SDTT (Sekolah Dasar Tidak Tamat) 3. SD 4. SMP 5. SMU 6. Perguruan Tinggi

Pekerjaan

: 1. Buruh 2. Petani 3.Pedagang/Wiraswasta 4. Pegawai Swasta 5. PNS 6. Pensiunan/Ibu Rumah Tangga

Keterangan Arti singkatan: 1. DBD 2. PSN 3. 3 M 4. TPA : Demam Berdarah Dengue : Pemberantasan Sarang Nyamuk : Menguras, Menutup, Mengubur :Tempat Penampungan Air (Bak mandi, Tempayan, Kolam / Bak, Gentong, Ember, Drum, Deligen, dsb) 5. Non-TPA : Bukan Tempat Penampungan Air (Vas Bunga, Tempat Minum Burung, Tandon Belakang Kulkas, Talang, dsb)

A. PENGETAHUAN

TENTANG

PEMBERANTASAN SARANG

NYAMUK

(PSN) PENULAR PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

PADA LEMBAR INI AKAN DITANYAKAN TENTANG HAL-HAL YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMAHAMAN MENGENAI PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK PENULAR PENYAKIT DBD.

PETUNJUK PENGISIAN Berilah tanda centang () pada kolom jawaban disamping sesuai dengan yang anda ketahui.

JAWABAN No Apakah 1. anda PERTANYAAN pernah mendengar istilah YA TIDAK

pemberantasan sarang nyamuk (PSN) penular penyakit demam berdarah dengue (DBD)?

2. 3.

Apakah PSN DBD tersebut terdiri dari 3 M Plus? Apakah anda mengetahui kepanjangan dari 3 M Plus? Apakah PSN dengan 3 M Plus merupakan cara

4.

efektif

menanggulangi

penyakit

demam

berdarah? Apakah 5. fogging atau penyakit diasapi DBD lebih efektif

menanggulangi

dibandingkan

dengan cara PSN? 6. Apakah nyamuk penyebab penyakit DBD

berkembangbiak di air jernih yang menggenang? Apakah menguras tempat penampungan air (TPA) perlu disikat?

7.

Apakah 8.

kerapatan

tutup

TPA

sangat

erat

kaitannya dengan keberadaan jentik yang ada didalamnya?

9.

Apakah mengubur barang bekas dapat berperan menanggulangi penyakit DBD? Apakah pemakaian bubuk abate termasuk cara

10.

yang dapat membantu menanggulangi penyakit DBD?

11.

Apakah terdapat aturan dalam pemakaian bubuk abate di tempat penampungan air? Apakah memelihara ikan dapat membantu

12.

mengurangi jumlah nyamuk? Apakah pelaksanaan PSN juga dilaksanakan

13.

pada tempat Non-TPA (seperti: tempat minum burung, vas bunga, patok besi / plastik,

tampungan belakang kulkas dll)? Apakah fasilitas umum (sekolahan, terminal, 14. tempat ibadah dsb) dapat menjadi tempat perkembangbiakan nyamuk penyebab demam berdarah dengue? 15. Apakah pemberantasan sarang nyamuk perlu dilakukan di fasilitas umum? Apakah perlu menggunaan obat nyamuk pada saat di rumah? Apakah memasang kawat kasa/kelambu dapat membantu menanggulangi penyakit DBD?

16.

17.

B. PELAKSANAAN

(METODE/CARA)

PEMBERANTASAN

SARANG

NYAMUK (PSN) PENULAR PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) DALAM AKTIFITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI

PADA LEMBAR INI AKAN DITANYAKAN TENTANG HAL-HAL YANG BERHUBUNGAN DENGAN PELAKSANAAN (METODE/CARA)

PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK PENULAR PENYAKIT DBD YANG DILAKUKAN DALAM AKTIFITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI. PETUNJUK PENGISIAN Berilah tanda () pada kolom jawaban disamping sesuai dengan yang anda lakukan

JAWABAN No PERTANYAAN Apakah anda menutup tempat penampungan air yang berada di rumah? Apakah anda melaksanakan program menguras tempat penampungan air (TPA)? Apakah anda mengubur barang bekas yang dapat menampung air hujan? Apakah anda membuang barang bekas yang dapat menampung air hujan? Apakah anda menggunakan obat nyamuk? Apakah dirumah anda menggunakan YA TIDAK

1.

2.

3.

4. 5. 6. 7. 8. 9.

kelambu/kawat kasa? Apakah air dirumah anda ditaburi bubuk abate? Apakah anda memelihara ikan pemakan jentik? Apakah anda membersihkan air yang tertampung dibawah dispenser?

10. 11.

Apakah anda membersihkan air dalam vas bunga? Apakah anda membersihkan air tempat minum burung? Apakah anda membersihkan penampung air di belakang kulkas? Apakah di rumah anda terdapat jendela/ventilasi rumah? Apakah ventilasi rumah anda memenuhi

12.

13.

14. 15. 16. 17.

pencahayaan untuk ruangan rumah? Apakah anda menggantungkan baju di rumah? Apakah keluarga anda ada yang menggantungkan baju di rumah? Apakah anda rutin mengecek talang/saluran air?