DEMAM BERDARAH DENGUE

1.Latar Belakang Demam berdarah (DB) atau demam berdarah dengue (DBD) merupakan penyakit febril akut yang ditemukan di daerah tropis, dengan penyebran geografis yang mirip dengan malaria. Penyakit ini disebabkan oleh salah satu dari empat serotype virus dari genus Flavivirus, family Flaviviridae. Setiap serotipe cukup berbeda sehingga tidak ada proteksi silang dan wabah yang disebabkan beberapa serotipe (hiperendemisitas) dapat terjadi. Demam berdarah ditransmisikan melalui nyamuk yang termasuk dalam genus Aedes, yang banyak tersebar di Negara subtropis dan tropis dan diklasifikasikan sebagai ancaman kesehatan global oleh WHO. Sekarang ini, demam berdarah dengue merupakan salah satu penyebab morbiditas dan mortalitas pada anak di Negara-negara Asia Tenggara dan paling banyak ditemukan di Indonesia. Tahun 1982, di Singapura, angka kematian lebih dari 50% tarjadi pada usia lebih dari 15 tahun. Di Indonesia, persentasi angka infeksi tinggi pada dewasa muda di Jakarta dan provinsinya. Di Bangladesh, lebih dari 82% pasien yang dirawat merupakan pasien dewasa dan seluruk kematian terjadi pada pasien yang berusia lebih dari 5 tahun. Masyarakat awam sulit membedakan demam dengue (DD) dan demam berdarah dengue (DBD), karena hanya diketahui dokter berdasarkan pemeriksaan darah dan keadaan klinis penderita. Secara klinis yang membedakan adalah pada DBD terjadi reaksi keluarnya plasma (cairan) darah dari dalam pembuluh darah keluar dan masuk ke dalam rongga perut dan rongga selaput paru. Fenomena ini apabila tidak segera ditanggulangi dapat mempengaruhi manifestasi gejala perdarahan menjadi sangat masif. Dalam praktik kedokteran sering kali membuat seorang dokter terpaksa memberikan transfusi darah dalam jumlah cukup banyak.

Gejala klinis DBD dan DD hampir sama, yaitu panas tinggi, perdarahan, trombosit menurun dan pemeriksaan serologi IgG atau IgM positif. Pada DBD trombosit yang menurun sangat drastis hingga kurang dari 90.000, perdarahan yang terjadi lebih berat dan dapat disertai sesak napas karena adanya cairan di rongga paru (efusi pleura). Faktor-faktor yang berpengaruh pada penyebaran demam berdarah yaitu termasuk ledakan pertumbuhan penduduk, urbanisasi dengan system kesehatan yang inadekuat, buruknya control vector, perubahan iklim, dan peningkatan mobilisasi ke area endemik (rekreasi, bisnis, dan perjalan militer). Faktor-faktor ini harus diperhatikan untuk mengontrol penyebaran dengue. 2.Definisi Demam dengue adalah demam virus akut yang disertai sakit kepala, nyeri otot, sendi dan tulang, penurunan jumlah sel darah putih dan ruam-ruam. Demam berdarah dengue/dengue hemorrhagic fever (DHF) adalah demam dengue yang disertai pembesaran hati dan manifestasi perdarahan. Pada keadaan yang parah bisa terjadi kegagalan sirkulasi darah dan pasien jatuh dalam syok hipovolemik akibat kebocoran plasma. Keadaan ini disebut dengue shock syndrome (DSS). 3.Etiologi Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue. Keempat serotipe ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotipe terbanyak. Terdapat reaksi silang antara serotipe dengue dengan Flavivirus lain seperti Yellow fever, 2

Japanese encephalitis dan West Nile virus. Dalam laboratorium virus dengue dapat bereplikasi pada hewan mamalia seperti tikus, kelinci, anjing, kelelawar, dan primate. Survei epidemiologi pada hewan ternak didapatkan antibodi pada hewan kuda, sapi, dan babi. Penelitian pada artropoda menunjukkan virus dengue dapat bereplikasi pada nyamuk genus Aedes (Stegomya) dan Toxorhynchites. 4.Epidemiologi Demam berdarah dengue tersebar di wilayah Asia Tenggara, Pasifik Barat, dan Karibia. Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran di seluruh wilayah tanah air. Insiden DBD di Indonesia 6-15 per 100.000 penduduk (19891995), dan pernah meningkat tajam saat kejadian luar biasa hingga 35 per 100.000 penduduk pada tahun 1998, sedangkan mortalitas DBD cenderung menurun hingga mencapai 2% pada tahun 1999. Penularan infeksi virus dengue terjadi melaliu vector nyamuk genus Aedes (terutama Aedes aegypti dan Aedes albopictus). Peningkatan kasus tiap tahunnya berkaitan dengan sanitasi lingkungan dengan tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina yaitu, bejana yang berisi air jernih (bak mandi, kaleng bekas, dan tempat penampungan air lainnya). Beberapa faktor diketahui berkaitan dengan peningkatan transmisi virus dengue yaitu: Vektor Perkembangbiakan vektor, kebiasaan menggigit, kepadatan vektor di lingkungan, transportasi vektor dari satu tempat ke tempat lain. Pejamu Terdapatnya penderita di lingkungan/keluarga, mobilisasi dan paparan terhadap nyamuk, usia dan jenis kelamin. Lingkungan Curah hujan, suhu, sanitasi dan kepadatan penduduk.

5. Patofisiologi Infeksi dengue disebabkan oleh 4 jenis virus, yaitu dengue virus 1 (DENV-1), dengue virus 2 (DENV-2), dengue virus 3 (DENV-3), dan dengue virus 4 (DENV-4). Masing-masing virus tersebut mempunyai genotipe yang berbeda. Tiap individu bisa saja terinfeksi semua jenis virus. Virus dengue didapatkan dari gigitan nyamuk Aedes. Vector utama demam dengue adalah nyamuk kebun yang disebut Aedes aegypti, tapi A.albopictus dan jenis Aedes lainnya juga dapat menularkan virus dengue dengan tingkat keparahan yang berbeda. Jenis nyamuk Aedes beradaptasi dengan baik pada habitat manusia, sering ditemukan pada tempat-tempat berisi air bersih yang berdekatan letaknya dengan rumah penduduk, biasanya tidak melebihi jarak 500 m dari rumah. Tempat perindukan tersebut berupa tempat perindukan buatan manusia, seperti tempayan/gentong tempat penyimpanan air minum, bak mandi, jambangan/pot bunga,dll. Di tempat perindukan A.aegypti seringkali ditemukan larva A.albopictus yang hidup bersama-sama. Nyamuk betina meletakkan telurnya di atas permukaan air dalam keadaan menempel pada dinding tempat perindukannya. Seekor nyamuk betina dapat meletakkan rata-rata 100 butir telur tiap kali bertelur. Setelah kira-kira 2 hari telur menetas menjadi larva lalu mengadakan pengelupasan kulit sebanyak 4 kali, tumbuh menjadi pupa dan akhirnya menjadi dewasa. Pertumbuhan dari telur sampai menjadi dewasa memerlukan waktu kira-kira 9 hari. Nyamuk dewasa betina menghisap darah manusia pada siang hari. Umur nyamuk dewasa betina di alam bebas kira-kira 10 hari, dan mampu terbang sejauh 2 km, walaupun umumnya jarak terbangnya adalah 40 m. Ketika menginfeksi manusia, virus dengue mempunyai masa inkubasi 314 hari. Sel-sel target yang terinfeksi terutama di sistem retikuloendotel. Masa penyembuhan biasanya selesai dalam 7-10 hari. Demam berdarah dengue atau dengue shock syndrome biasanya berlangsung selama 3-7 hari sejak masa penularan. Patofisiologi utama yang 4

abnormal pada demam berdarah dengue adalah terdapatnya kebocoran plasma dan perdarahan. Kebocoran plasma disebabkan peningkatan permeabilitas kapiler yang bermanifestasi efusi pleura dan asites. Perdarahan disebabkan kerapuhan kapiler dan trombositopenia yang bermanifestasi perdarahan kulit (ptekie, purpura) sampai perdarahan gastrointestinal. Berdasarkan data yang ada, mekanisme imunopatologis berperan dalam terjadinya demam berdarah dengue dan dengue shock syndrome. Respon imun yang berperan dalam patogenesis DBD adalah : a. Respon humoral Berupa pembentukan antibodi yang berperan dalam proses netralisasi virus, sitoloisis yang dimediasi komplemen, dan sitotoksisitas yang dimediasi antibodi. Antibodi terhadap virus dengue berperan dalam mempercepat replikasi virus pada monosit atau makrofag. b. Limfosit T Berperan dalam respon imun seluler terhadap virus dengue. c. Monosit dan makrofag Berperan dalam fagositosis virus dengan opsonisasi antibodi. Namun proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan replikasi virus dan sekresi sitokin oleh makrofag. d. Aktivasi komplemen kompleks imun Menyebabkan terbentuknya C3a dan C5a. Menurut Kurane dan Ennis, tahun 1994, menyatakan bahwa infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi makrofag yang memfagositosis kompleks virusantibodi non netralisasi sehingga virus bereplikasi di makrofag dan dapat menyebabkan aktivasi limfosit T (T helper dan T sitotoksik) sehingga diproduksi limfokin dan interferon gamma. Interferon gamma akan mengaktivasi monosit sehingga disekresi berbagai mediator inflamasi yang dapat mengakibatkan terjadinya disfungsi sel endotel dan terjadi kebocoran plasma. Peningkatan C3a dan C5a terjadi melalui aktivasi oleh kompleks virus-antibodi yang juga mengakibatkan terjadinya kebocoran plasma. Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme : 5

1. Supresi sumsum tulang. 2. Destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit. Gambaran sumsum tulang pada fase awal infeksi (< 5 hari) menunjukkan keadaan hiposeluler dan supresi megakariosit. Setelah keadaan nadir tercapai akan terjadi peningkatan proses hematopoiesis termasuk megakariopoiesis. Kadar trombopoietin dalam darah pada saat terjadi trombositopenia justru menunjukkan kenaikan, hal ini menunjukkan terjadinya stimulasi trombopoiesis sebagai mekanisme kompensasi terhadap keadaan trombositopenia. Koagulopati terjadi sebagai akibat interaks virus dengan endotel yang menyebabkan disfungsi endotel. Berbagai penelitian menunjukkan terjadinya koagulopati konsumtif pada demam berdarah dengue stadium III dan IV. Aktivasi koagulasi pad demam berdarah dengue terjadi melalui aktivasi jalur ekstrinsik (tissue factor pathway). Jalur intrinsik juga berperan melalui aktivasi factor XIa namun tidak melalui aktivasi kontak.

6.Diagnosis Masa inkubasi dalam tubuh manusia sekitar 4-6 hari rentang (3-14 hari), timbul gejala prodromal yang tidak khas seperti : nyeri kepala, nyeri tulang belakang dan perasaan lelah. Demam dengue merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan 2 atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. 6. nyeri kepala nyeri retroorbital mialgia atau atralgia ruam kulit manifestasi perdarahan (ptekie atau uji bendung positif) leukopenia dan pemeriksaan serologi dengue positif ; atau ditemukan pasien demam dengue atau demam berdarah dengue yang sudah dikonfirmasi pada lokasi dan waktu yang sama. 6

Demam berdarah dengue (DBD) Ditegakkan bila semua hal dibawah ini dipenuhi : 1. 2. demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik. terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut : a. uji bendung positif b. ptekie, ekimosis, atau purpura c. perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi), atau perdarahan dari tempat lain. d. Hematemesis atau melena 3. 4. trombositopenia (jumlah trombosit < 100.000/mm3) terdapat minimal 1 tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma) sebagai berikut : a. peningkatan hematokrit > 20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis kelamin. b. Penurunan c. Tanda hematokrit > 20% setelah : mendapat efusi pleura, terapi acites cairan, atau dibandingkan dengan nilai hematokrot sebelumnya. kebocoran plasma seperti hipoproteinemia. Dari keterangan di atas terlihat bahwa perbedaan utama antara DD dengan DBD adalah pada DBD ditemukan adanya kebocoran plasma.

Tabel 1. Manifestasi klinis infeksi virus dengue

Spektrum Manifestasi Klinis Klinis Demam akut selama 2-7 hari, disertai dua atau lebih manifestasi berikut: nyeri kepala, nyeri retroorbita, mialgia, manifestasi perdarahan, dan leukopenia. Dapat disertai trombositopenia. Hari ke-3-5 ==> fase pemulihan (saat suhu turun), klinis membaik. Demam tinggi mendadak selama 2-7 hari disertai nyeri kepala, nyeri retroorbita, mialgia dan nyeri perut. Uji torniquet positif. Ruam kulit : petekiae, ekimosis, purpura. Perdarahan mukosa/saluran cerna/saluran kemih : epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, melena, hematuri. Hepatomegali. Perembesan plasma: efusi pleura, efusi perikard, atau perembesan ke rongga peritoneal. Trombositopenia. Hemokonsentrasi. Hari ke 3-5 ==> fase kritis (saat suhu turun), perjalanan penyakit dapat berkembang menjadi syok Manifestasi klinis seperti DBD, disertai kegagalan sirkulasi (syok). Gejala syok : Anak gelisah, hingga terjadi penurunan kesadaran, sianosis. Nafas cepat, nadi teraba lembut hingga tidak teraba. Tekanan darah turun, tekanan nadi < 10 mmHg. Akral dingin, capillary refill turun.

DD

DBD

SSD

Diuresis turun, hingga anuria.

Keterangan:

Manifestasi klinis nyeri perut, hepatomegali, dan perdarahan terutama perdarahan GIT lebih dominan pada DBD. Perbedaan utama DBD dengan DD adalah pada DBD terjadi peningkatan permeabilitas kapiler sehingga terjadi perembesan plasma yang mengakibatkan haemokonsentrasi, hipovolemia dan syok.

Uji torniquet positif : terdapat 10 - 20 atau lebih petekiae dalam diameter 2,8 cm (1 inchi). 8

Pemeriksaan darah yang rutin adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relative disertai gambaran limfosit plasma biru. Diagnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (cell culture) atau tes serologis yang mendeteksi adanya antibody spesifik terhadap dengue berupa antibody total, IgM maupun IgG. Parameter Laboratorium yang dapat diperiksa antara lain : Leukosit : dapat normal atau menurun. Mulai hari ke 3 dapat ditemui limfositosis relatif (>45% dari totalleykosit) Trombosit: terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8 Hematokrit : peningkatan hematokrit 20% dari hematokrit awal, dimulai pada hari ke-3 demam Hemostasis : dilakukan pemeriksaan PT, APTT,

Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP pada keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah. kebocoran plasma meningkat. ginjal. terhadap dengue. IgM : terdeteksi mulai hari ke 3-5, meningakt sampai minggu ke-3, menghilang setelah 60-90 hari. IgG : pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke-14, pada infeksi sekunder IgG mulai terdeteksi pada hari ke-2. Elektrolit Golongan Darah dan cross match Imunoserologi dilakukan pemeriksaan IgM dan IgG Ureum, Kreatinin : bila didapatkan gangguan fungsi SGOT/SGPT (serum alanin aminotransferase): dapat Protein / albumin : dapat terjadi hipoproteinemia akibat

PEMERIKSAAN RADIOLOGI Pada pemeriksaan radiologi dan USG Kasus DBD, terdapat beberapa kerlainan yang dapat dideteksi yaitu : 1. Dilatasi pembuluh darah paru 2. Efusi pleura 3. Kardiomegali dan efusi perikard 4. Hepatomegali, dilatasi V. heapatika dan kelainan parenkim hati 5. Caran dalam rongga peritoneum 6. Penebalan dinding vesika felea 7.Terapi Bagian terpenting dari pengobatannya adalah terapi suportif. Sang pasien disarankan untuk menjaga penyerapan makanan, terutama dalam bentuk cairan. Jika hal itu tidak dapat dilakukan, penambahan dengan cairan intravena mungkin diperlukan untuk mencegah dehidrasi dan hemokonsentrasi yang berlebihan. Transfusi platelet dilakukan jika jumlah platelet menurun drastis. Untuk mengatasi demam biasanya diberikan parasetamol. Salisilat tidak digunakan karena akan memicu perdarahan dan asidosis. Parasetamol diberikan selama demam masih mencapai 39 derajat C, paling banyak 6 dosis dalm 24 jam. Kadang-kadang diperlukan obat penenang pada anak-anak yang sangat gelisah. Kegelisahan ini biasa terjadi karena dehidrasi atau gangguan fungsi hati. Haus dan dehidrasi merupakan akibat dari demam tinggi, tidak adanya nafsu makan dan muntah. Untuk mengganti cairan yang hilang harus diberikan cairan yang cukup melalui mulut atau melalui vena. Cairan yang diminum sebaiknya mengandung elektrolit seperti oralit. Cairan lain yang biasa digunakan adalah jus buah-buahan. Perhimpunan Dokter Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) bersama dengan Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi dan Hematologi dan Onkologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia telah menyusun protocol penatalaksanaan DBD pada pasien dewasa berdasarkan kriteria :

10

Penatalaksanaan yang tepat dengan rancangan tindakan yang dibuat sesuai atas indikasi. Praktis dalam pelaksanaannya. Mempertimbangkan cost effectiveness. Protokol ini terbagi dalam 5 kategori : Protokol 1 Protokol 2 Protokol 3 20% Protokol 4 Protokol 5 : Penatalaksanaan perdarahan spontan pada DBD dewasa : Tatalaksana Sindrom Syok Dengue pada dewasa. : Penanganan tersangka (Probable) DBD dewasa tanpa syok : Pemberian cairan pada tersangka DBD diruang rawat : Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan hematokrit >

Protokol 1. Penanganan Tersangka (Probable)DBD dewasa tanpa syok Seseorang yang tersangka menderita DBD diruang Gawat Darurat dilakukan pemeriksaan hemoglobin (Hb), hematokrit (Ht), dan trombosit bila : * Hb,Ht dan trombosit normal atau trombosit antara 100.000-150.000, pasien dapat dipulangkan dengan anjuran kontrol atau berobat jalan ke Poliklinik (dilakukakan pemeriksaan Hb,Ht,leukosit dalam waktu 24 jam berikutnya kembali ke instalasi Gawat Darurat. * Hb,Ht normal tetapi trombosit < 100.000 dianjurka untuk dirawat. * Hb,Ht meningkat dan trombosit normal atau turun juga dianjurka untuk dirawat. Protokol 2 : Pemberian cairan pada tersangka DBD diruang rawat.

dan trombosit tiap 24 jam) atau bila keadaan penderita memburuk segera

11

Pasien tersangka DBD tanpa perdarahan spontan dan massif dan tanpa syok maka di ruang rawat diberikan cairan infuse kristaloid dengan jumlah seperti rumus berikut ini : Volume cairan kristaloid perhari yang diperlukan, sesuai rumus berikut : 1500 + { 20 x (BB dalam kg -20)} Contoh volume rumatan untuk BB 55kg : 1500 + {20 x (55-20)} = 2200 ml Setelah pemberian cairan dilakukan pemeriksaan Hb,Ht tiap 24 jam: Bila Hb,Ht meningkat 10-20% dan trombosit < 100.000 jumlah pemberian cairan tetap seperti rumus diatas tetapi pemantauan Hb, Ht trombo dilakukan tiap 12 jam. Bila Hb, Ht meningkat>20% dan trombosit <100.000 maka pemberian cairan sesuai dengan protocol penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht > 20%. Protokol 3 20% Meningkatnya Ht >20% menunjukan bahwa tubuh mengalami deficit cairan sebanyak 5%. Pada keadaan ini terapi awal pemberian cairan adalah dengan memberikan infus cairan kristaloid sebanyak 6-7 ml/kg/jam. Pasien kemudian dipantau setelah 3 4 jam pemberian cairan. Bila terjadi perbaikan ditandai dengan penurunan hematokrit, frekuensi nadi turun, tekanan darah stabil, produksi urin meningkat maka jumlah cairan infus dikurangin menjadi 5 ml/kgBB/jam. 2 jam lagi dilakukan pemantauan kembali dan bila keadaan tetap menunjukan perbaikan maka jumlah cairan infuse dikurangi menjadi 3 ml/kgBB/jam. Bila dalam pemantauan keadaan tetap membaik maka pemberian cairan dapat di hentikan 24 48 jam kemudian. Protokol 4 : Penatalaksanaan perdarahan spontan pada DBD dewasa 12 : Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan hematokrit >

Perdarahan spontan dan masif pada penderita DBD dewasa adalah : perdarahan hidung/epistaksis yang tidak terkendali walaupun telah diberikan tampon hidung, perdarahan saluran cerna (hemetemesis dan melena atau hematokskesia), perdarahan saluran kencing (hematuria), perdarahan otak atau perdarahan tersembunyi dengan jumlah perdarahan sebanyak 4 5ml/kgBB/jam. Pada keadaan seperti ini jumlah dan kecepatan pemberian cairan tetap seperti keadaan DBD tanpa syok lainnya. Pemeriksaan tekanan darah, nadi, pernapasan dan jumlah urin dilakukan sesering mungkin dengan kewaspadaan Hb, Ht dan trombosis serta hemostase harus segera dilakukan dan pemeriksaan Hb, Ht, dan trombosit sebaiknya diulang setiap 4 6 jam. Protokol 5 : Tatalaksana Sindrom Syok Dengue pada dewasa.

Bila kita berhadapan dengan Sindrom Syok Dengue (SSD) maka hal pertama yang harus diingat adalah bahwa rejatan harus segera diatasi dan oleh karena itu penggantian cairan intravaskuler yang hilang harus segera dilakukan. Angka kematian sindrom syok dengue sepuluh kali lipat dibandingkan dengan penderita DBD tanpa rejatan , dan rjatan dapat terjadi karena keterlambatan penderita DBD mendapatkan pertolongan, penatalaksanaan yang tidak tepat termasuk kurangnya kewaspadaan terhadap tanda-tanda rejatan dini, dan penatalaksanaan rejatan yang adekuat. Pada fase awal, cairan kristaloid diguyur sebanyak 10-20 ml/kgBB dan dievaluasi setelah 15-30 menit. Bila renjatan telah teratasi jumlah cairan dikurangi menjadi 7 ml/kgBB/jam. Tabel 5. Kriteria rawat inap dan memulangkan pasien Kriteria rawat inap Ada kedaruratan: Syok Muntah terus menerus Kejang Kesadaran turun 13 Kriteria memulangkan pasien Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik, Nafsu makan membaik Secara klinis tampak perbaikan Hematokrit stabil Tiga hari setelah syok teratasi Trombosit > 50.000/uL

 Muntah darah Berak hitam Hematokrit cenderung meningkat setelah 2 Tidak dijumpai distres pernafasan kali pemeriksaan berturut-turut Hemokonsentrasi (Ht meningkat = 20%)

Ringkasan PROTOKOL 1 Tersangka DBD periksa Hb, Ht, trmbosit trombosit 100-150 ribu/mm 3 dipulangkan kontrol 24 jam periksa Hb, Ht, trmbosit Hb, Ht normal, trombosit < 150 ribu/mm3 dirawat Hb, trmbosit normal, Ht dirawat

PROTOKOL 2 DBD tanpa perdarahan beri cairan 1500+[20x (BB-20)] ml/hari observasi Hb, Ht, trombosit tiap 24 jam. Hb, Ht 10-20%, trmbosit < 100 ribu/mm3 beri cairan observasi tiap 12 jam. Hb ,Ht > 20%, trmbosit < 100 ribu/mm3 protokol 3

PROTOKOL 3 Ht > 20% kristaloid 6-7ml/kgbb/jam observasi stlh 3-4 jam. Ht , frek. Nadi , produksi urin cairan 5ml/kgbb/jam observasi setelah 2 jam. Ada perbaikan 3ml/kgbb/jam observasi 24-48 jam boleh pulang

14

Tidak ada perubahan 10ml/kgbb/jam observasi setelah 2 jam. Ada perbaikan 5ml/kgbb/jam. Tidak ada perbaikan 15ml/kgbb/jam. Tidak ada perbaikan/syok tatalaksana sindrom syok

PROTOKOL 4 Perderehen spontan beri cairan sama dgn DBD tanpa syok lainnya observasi pasien tiap 4-6 jam

PROTOKOL 5 Pada SSD cairan + oksigen 2-4 liter/menit Periksa DPL, hemostasis, AGD, kadar Na, K, Cl, serta Ureum dan Creatinin

8.Anjuran pemeriksaan Cairan pengganti adalah pengobatan utama dari demam berdarah selain menurunkan demam, mengatasi perdarahan, mencegah infeksi sekunder yang akan semakin memperberat kondisi pasien. Segera bawa keluarga yang ada gejala seperti di atas ke dokter terdekat atau Rumah Sakit untuk mendapat pertolongan secepatnya. Sebelum sempat di bawa ke Rumah Sakit, berikan minum air sebanyak-banyaknya untuk mengurangi risiko syok dan mencegah dehidrasi. Nyeri di ulu hati yang sering terjadi pada pasien demam berdarah, akan mengganggu proses perbaikan cairan bila pasien tak mendapat infus. Hindari pemakaian obat seperti aspirin untuk mengurangi risiko perdarahan, untuk menurunkan demam bisa digunakan Parasetamol. (Dengue Fever, from risiko perdarahan, untuk menurunkan demam bisa digunakan Parasetamol. Penganan kasus demam berdarah tidak bisa dilakukan di rumah karena kompleksnya permasalahan yang mungkin terjadi. Untuk demam Dengue bisa dilakukan pengobatan rawat jalan dengan syarat jumlah trombosit masih baik dan 15

belum terjadi penurunan. Pencegahan paling mudah agar tak terkena demam berdarah atau demam Dengue adalah menjaga kebersihan lingkungan. Sayang untuk menjaga kebersihan lingkungan bukan hal mudah karena sampah yang bertumpuk. Kali yang tertimbun sampah sehingga tak lancar, banjir serta air rob yang terjadi di mana-mana dan kebiasaan masyarakat yang suka membuang sampah sembarangan di selokan maupun di kali. 9.Komplikasi Demam berdarah sering menimbulkan komplikasi. Perdarahan adalah yang paling sering terjadi, bisa berupa perdarahan hidung, gusi, berak darah, muntah darah, atau pada wanita yang sedang Haid terjadi perdarahan yang lebih banyak dari biasanya. Syok yang ditandai dengan penurunan tekanan darah adalah kondisi yang berat dari demam berdarah dan dapat menimbulkan kematian apabila sulit diatasi. Syok ini bisa menimbulkan komplikasi lebih lanjut seperti gagal ginjal yang kadangkala memerlukan penanganan dengan cuci darah. Penyebab dari syok adalah kurangnya cairan yang ada di dalam pembuluh darah, karena perdarahan atau kebocoran dari cairan plasma darah. 10. Prognosis Kematian oleh Demam dengue (DD) hamper tidak ada. Sebaliknya pada DHF/DSS mortaliasnya cukup tinggi. Menurut penelitian prognosis dan perjalanan penyakit orang dewasa umumnya lebih ringan daripada anak-anak 11. Pencegahan Untuk memutuskan rantai penularan pemberantasan vector dianggap cara paling memadai. Ada 2 cara pemberantasan vektor : 1. Menggunakan Insektisida Biasanya digunakan malathion untuk membunuh nyamuk dewasa dan abate untuk membunuh jentik. Dosis yang digunakan ialah 1 ppm atau 1 gr Abate 56 1% per 10 ltr air. 2. Tanpa Insektisida 16

Minimal 1 x minggu Menutup tempat penampungan air rapat-rapat. Membersihkan halaman rumah dari kaleng-kaleng bekas, boolbotol pecah dan benda lain yang memungkinkan nyamuk bersarang.

DAFTAR PUSTAKA Abdurachman S.A., 1999. Dengue. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Balai Penerbit FKUI hal 417-426 Suhendro, Leonard Nainggolan, khie chen, Herdiman T. Pohan, 2006. Demam Berdarah Dengue. Ilmu Penyakit Dalam, ECG. Hal 1731-1735.

Mubin, Halim. Buku Panduan Praktis : Ilmu Penyakit Dalam Diagnosis dan Terapi Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2007.

Sowandoyo E. Demam Berdarah Dengue pada Orang Dewasa, Gejala Klinik dan Penatalaksanaannya. Makalah Seminar Demam Berdarah Dengue di Indonesia.1998. RS. Sumber Waras Jakarta.

17

Sudoyo, W. Aru. et. al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV . Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu

18