LAMPIRAN

1. Personil Penelitian Nama Jabatan : dr.Saulina Dumaria Simanjuntak : Peserta PPDS-I Kedokteran Jiwa FK-USU/ RSUP HAM

2. Biaya Penelitian 1. Penyediaan obat-obatan 2. Akomodasi dan transportasi : Rp. : Rp. 5.000.000 5.000.000 3.000.000 2.000.000

3. Penyusunan dan penggandaan hasil : Rp. 4. Seminar hasil penelitian Jumlah : Rp.

: Rp. 15.000.000

3. Jadwal Penelitian Waktu kegiatan Persiapan Pelaksanaan Penyusunan Laporan Seminar Hasil Pebruari 2010 Maret-Agustus 2010 September 2010 Oktober 2010

Universitas Sumatera Utara

LEMBAR PENJELASAN KEPADA KELUARGA

Bapak /Ibu/ Sdr/i Yth, Saat ini saya sedang meneliti tentang efektifitas risperidon terhadap perbaikan skor Mini Mental State Examination dan Clock Drawing Test pada pasien skizofrenik. PENELITIAN EFEKTIFITAS RISPERIDON TERHADAP SKOR MINI MENTAL STATE EXAMINATION DAN CLOCK DRAWING TEST PADA PASIEN SKIZOFRENIK Mini Mental State Examination adalah suatu alat tes yang digunakan secara luas untuk menilai dan mengevaluasi kerusakan fungsi kognitif termasuk didalamnya untuk mengukur orientasi terhadap tempat dan waktu, memori segera, memori verbal, perhitungan, dan bahasa. Clock Drawing Test adalah suatu alat tes yang digunakan untuk menilai dan mengevaluasi kerusakan fungsi kognitif. CDT menggambarkan proses fungsi kognitif secara multipel termasuk kemampuan untuk mendengar instruksi. Fungsi kognitif adalah kemampuan seseorang untuk beradaptasi dan menyesuaikan diri serta berinteraksi dengan lingkungannya dengan cara mendapatkan suatu pengalaman terhadap suatu peristiwa atau melakukan suatu bentuk penyesuaian terhadap sistim pengetahuan sesuai dengan kebutuhan dan kenyataan. Beberapa penelitian terdahulu telah menyebutkan bahwa risperidon terbukti efektif dalam memperbaiki fungsi kognitif pasien skizofrenik.

Universitas Sumatera Utara

Pada penelitian ini saya akan melakukan tes dengan menggunakan alat bantu penilaian MMSE dan CDT sebelum diberi pengobatan pada mingggu pertama dan 8 minggu setelah pengobatan. Kemudian saya akan

menginformasikan kepada Bapak/Ibu/ Saudara/i hasil dari penilaian tersebut. Partisipasi pasien dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan maupun tanpa tekanan dari pihak manapun. Seandainya Bapak/ Ibu/ Saudara/ i menolak untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, maka tidak ada kehilangan hak sebagai pasien. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/ Ibu/Saudara/i yang terpilih sebagai sukarelawan dalam penelitian ini, dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan. Jika selama menjalani penelitian ini terdapat hal-hal yang kurang jelas maka Bapak/ Ibu/Saudar/i dapat menghubungi saya : dr. Saulina Dumaria Simanjuntak, Departemen Psikiatri FK-USU, telepon 061 8213862 atau telepon genggam 081362131829. Terima kasih.

Medan, .2010 Hormat saya,

Universitas Sumatera Utara

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jenis kelamin Umur Alamat Hubungan dengan pasien : Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian efektifitas risperidon terhadap perbaikan skor Mini Mental State Examination dan Clock Drawing Test pada pasien skizofrenik dan setelah mendapat : : Laki-laki/ Perempuan : :

kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, termasuk risikonya, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia bahwa pasien diikutkan dalam penelitian tersebut. Medan, .2010 Yang memberikan penjelasan dr. Saulina Dumaria Simanjuntak . Saksi-saksi: 1. .. . Yang membuat pernyataan persetujuan

2... .

Universitas Sumatera Utara

DATA SAMPEL PENELITIAN Nomor : Nomor Medical Record : A. Data Demografik 1. Nama 2. Umur 3. Jenis 4. Alamat 5. Pekerjaan 6. Pendidikan 7. Status pernikahan 8. Berat Badan B. Diagnosis C. Pengamatan minggu pertama Nilai BPRS/ MMSE dan CDT Terapi D. Pengamatan minggu kedelapan Nilai BPRS/MMSE dan CDT Terapi : : : L/P : : : : Kawin/ Tidak kawin/ Janda/ Duda : : : tanggal : : : tanggal : : / (Tahun/ Bulan) Tanggal :

Universitas Sumatera Utara

Mini Mental State Examination (MMSE) Nama pasien Umur Pendidikan : : : Alasan diperiksa Pemeriksa Tanggal : : :

Riwayat penyakit : Nilai Item Tes maks ORIENTASI 1 2 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), hari apa? Kita berada dimana? (negara), (propinsi), (kota), (rumah sakit), (lantai /kamar). 5 5 Nilai

REGISTRASI 3 Pemeriksa menyebut 3 benda yang berbeda kelompoknya 3 selang 1 detik (misal apel, uang, meja), pasien diminta mengulanginya. Nilai 1 untuk tiap nilai benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan.

ATENSI DAN KALKULASI 4 Pengurangan 100 dengan 7 secara berturutan. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban atau pasien diminta untuk mengeja terbalik kata WAHYU (nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan; misalnya UYAHW=2 nilai). 5

Universitas Sumatera Utara

MENGINGAT KEMBALI (RECALL) 5 Pasien diminta menyebut kembali 3 nama benda di atas. 3

BAHASA 6 Pasien diminta menyebutkan nama benda yang 2

ditunjukkan (perlihatkan pensil, buku). 7 Pasien diminta mengulang kata-kata namun, tanpa, bila. 8 Pasien diminta melakukan perintah: Ambil kertas ini dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai. 9 10 11 Pasien diminta membaca dan melakukan yang dibacanya Pejamkanlah mata anda. Pasien diminta menulis sebuah kalimat secara spontan. Pasien diminta melihat gambar lalu menyalin gambar. Skor total Skor : Stadium ringan MMSE 21-26 Stadium sedang MMSE 10-20 Stadium lanjut MMSE < 10 Dikutip dari : Wibisono S. Konas Asosiasi Psikogeriatri Indonesia. Jakarta, 2003 30 1 1 1 3 1

Universitas Sumatera Utara

CLOCK DRAWING TEST (CDT) Nama pasien Umur Pendidikan : : : Alasan diperiksa Pemeriksa Tanggal : : :

Riwayat penyakit : Item 1 2 3 4 Tes Menggambar lingkaran jam. Menulis angka jam yang benar. Meletakkan angka-angka jam yang benar. Menunjukkan arah jarum jam yang benar Skor total Nilai maks 1 1 1 1 4 Nilai

Clock Drawing Test : jam 11.10 Skor 4 = normal Gangguan fungsi kognitif bila skor < 4. Dikutip dari : DR.dr.Martina W.S Nasrun, MD. CDT yang telah

dimodifikasi pada deteksi dini demensia. Seminar Psikiatri di Medan, Sumatera Utara, Januari 2010

Universitas Sumatera Utara

RIWAYAT HIDUP PENELITI

Data Pribadi Nama Jenis Kelamin Tempat/ Tgl Lahir Agama Alamat Telepon Email : Saulina Dumaria Simanjuntak : Perempuan : Medan/ 18 Agustus 1971 : Kristen Protestan : Jl. Sei Asahan no. 15 Medan : 061-8213862/ 081362131829 : saulina71@gmail.com

Riwayat Pendidikan Tahun 1978-1984 Tahun 1984-1987 Tahun 1987-1990 Tahun 1991-2000

: : SD Methodist-1 Medan : SMP Methodist-1 Medan : SMA Methodist-1 Medan : Pendidikan dokter umum di Fakultas Kedokteran Methodist

Tahun 2008- sekarang

: Pendidikan Spesialis di bidang Ilmu Kedokteran Jiwa (Psikiatri) Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Riwayat Pekerjaan Tahun 2003-2005 Tahun 2006- sekarang : PTT di Puskesmas Silalahi Kab. Dairi-Sidikalang : PNS di RSUD Sidikalang

Universitas Sumatera Utara