STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT OTORITA BATAM Nama

Mahasiswa NIM Dokter Pembimbing : Dian Rosa Ari Zona : 030.08.081 : Dr. Alfian Nurbi, Sp. PD

I. IDENTITAS PASIEN Nama lengkap: Ny. K Umur: 40 tahun Status perkawinan: Menikah Pekerjaan: Karyawan swasta Alamat: Jl. Tiban II blok a3 no.5 Jenis kelamin: Perempuan Suku bangsa: Manado Agama: Islam Pendidikan: SMA Tanggal masuk RS : 2 Maret 2013

II. ANAMNESIS Diambil secara autoanamnesis, tanggal 3 Maret 2013, hari perawatan ke-2, pada pukul 13:00 WIB. Keluhan Utama : Demam sejak 4 hari SMRS

Keluhan Tambahan : Mual dan muntah sejak 4 hari SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan utama demam sejak 4 hari SMRS. Demam yang dirasakan bersifat naik turun, demam terutama dirasakan pada saat malam hari dan turun pada pagi hari. Demam disertai menggigil dan adanya keringat dingin. Pasien mengatakan telah meminum obat warung untuk menurunkan demam namun setelah meminum obat hanya turun sebentar lalu demam naik kembali. Terdapat keluhan sakit kepala, mual dan muntah berupa cairan. Nafsu makan berkurang karena merasa mual. Selain itu pasien juga mengeluh badan terasa lemas, ngilu pada persendian, perut terasa sakit terutama di bagian ulu hati serta mengeluh batuk kering. BAK lancar tidak ada keluhan namun pasien mengalami kesulitan BAB sejak 4 hari SMRS. Pasien mengaku akhir-akhir ini makan makanan yang tidak bersih. Pasien mempunyai riwayat sakit maag 1

sejak 5 tahun SMRS. 1 tahun SMRS pernah di diagnosa menderita malaria. Tidak terdapat bercak-bercak merah pada tubuh, mimisan dan perarahan pada gusi. 1 hari SMRS, keluhan semakin memberat, demam tidak berkurang, badan semakin lemas, pasien kadang merasa sesak dan perut terasa sakit terutama bagian ulu hati sehingga pasien memutuskan untuk berobat ke RS. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengaku tidak memiliki riwayat darah tinggi, kencing manis, sakit liver sebelumnya. Pasien menderita penyakit maag. Pasien mengaku pernah mempunyai riwayat sakit malaria. Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, maag, alergi dan asma di keluarga di sangkal. Riwayat Kebiasaan: Riwayat merokok, minum alcohol dan obat-obatan terlarang disangkal Riwayat pengobatan Pasien telah meminum obat warung untuk menurunkan demam dan sakit kepalanya, demam turun namun kemudian naik kembali dan tidak membaik. III. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan tanggal 3 Maret 2013 pukul 13:00 WIB A. Status generalis Keadaan Umum Kesadaran Kualitatif Kesan sakit Status gizi : Compos Mentis : Tampak sakit ringan : BB : 57 TB : 165 IMT : 20,95

Tanda Vital Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu Kepala Bentuk : Normocephali Rambut : Rambut berwarna hitam, tebal, distribusi merata Wajah Inspeksi : Simetris, pucat (-), sianosis (-), dan ikterik (-) Mata o Kelopak mata: Ptosis (-), Edema (-) o Konjungtiva pucat +/+ o Sklera Ikterik -/o Pupil: Isokor, tepi rata, diameter 5 mm, reflex cahaya langsung +/+. Reflex cahaya tidak langsung +/+ o Eksofthalmus (-) dan Nystagmus (-) o Gerakan bola mata baik Telinga Normotia, meatus akustikus eksternus lapang +/+, serumen -/-, membrane timpani intak +/+ Hidung Bentuk normal, tidak terdapat deviasi septum, sekret -/Bibir Bentuk normal, simetris, tidak tampak sianosis, mukosa bibir atas dan bawah tidak hiperemis. Mulut Oral hygine baik, karies -/-, gigi ompong -/-, lidah tampak kotor berwarna putih Tenggorokan Tonsil T1-T1, tidak hiperemis, kripta tidak melebar, detritus -/-, lidah normal, uvula ditengah, mukosa faring tidak hiperemis dan tidak granuler. : 120/80 mmHg : 72x /menit : 20x /menit : 38 C

Leher Trakea teraba ditengah, kelenjar getah bening tidak teraba membesar, tiroid tidak teraba membesar. Thoraks Paru-paru Inspeksi : dinding dada simetris, retraksi dinding dada (-). Palpasi : gerakan diding dada simetris, vocal fremitus simetris Perkusi : sonor dikedua lapang paru Auskultasi : vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Jantung Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis Palpasi : Teraba iktus cordis pada sela iga V linea midklavikula kiri Auskultasi : S1 normal, S2 normal, regular, murmur (-), gallop (-). Abdomen Inspeksi : Datar, warna kulit kuning langsat, simetris, dilatasi vena (-) dan ikterik (-) Auskultasi : Bising usus (+) Perkusi : Timpani (+) diseluruh lapang abdomen Palpasi: o Supel, datar, terdapat nyeri tekan di region epigastrium o Murphy sign (-), defence muscular (-) o Hepar tidak teraba o Lien tidak teraba o Undulasi (-) Ekstremitas Ekstremitas atas Ekstremitas bawah : Simetris, tidak sianosis, pitting edema -/-, akral hangat : Simetris, tidak sianosis, pitting edema -/-, akral hangat

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 2 Maret 2013 Parameter HGB RBC HCT MCV MCH MCHC WBC PLT LED Dengue blood IgM - IgG Tubex TF Nilai 10 3,89 29,6 76 24,8 32,6 2,9 125 12 8 2 Nilai Rujukan 11 - 16,6 3,8 - 5,8 35 50 80 97 26,5 - 33,5 31,5 35 3,5 11 150 450 Satuan g/dL 106/ul % Fl Pg g/dL 103/ul 103/ul mm/jam

Tanggal 4 Maret 2013 Parameter HGB RBC HCT MCV MCH MCHC WBC PLT V. RESUME Pasien wanita usia 40 tahun datang dengan keluhan utama demam sejak 4 hari SMRS. Demam yang dirasakan bersifat naik turun, demam turun saat pagi hari dan meningkat saat malam hari. Demam disertai menggigil dan adanya keringat dingin. Pasien mengatakan telah meminum obat warung untuk menurunkan demam namun setelah meminum obat hanya turun sebentar lalu demam naik kembali. Terdapat keluhan sakit kepala, mual dan muntah berupa cairan. Nafsu makan berkurang karena merasa mual. Selain itu pasien juga mengeluh badan terasa lemas, ngilu pada persendian, perut terasa sakit terutama di bagian ulu hati serta mengeluh batuk kering. Pasien mengalami 5 Nilai 10,5 5,5 47,1 75 25,4 33,7 4,7 148 Nilai Rujukan 11 - 16,6 3,8 - 5,8 35 50 80 97 26,5 - 33,5 31,5 35 3,5 11 150 450 Satuan g/dL 106/ul % Fl Pg g/dL 103/ul 103/ul

kesulitan BAB sejak 4 hari SMRS. Pasien mengaku akhir-akhir ini makan makanan yang tidak bersih. Pasien mempunyai riwayat sakit maag sejak 5 tahun SMRS. 1 tahun SMRS pernah di diagnosa menderita malaria. Tidak terdapat bercak-bercak merah pada tubuh, mimisan dan perarahan pada gusi. 1 hari SMRS, keluhan semakin memberat, demam tidak berkurang, badan semakin lemas, pasien kadang merasa sesak dan perut terasa sakit terutama bagian ulu hati. Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva pucat, lidah tapak berwarna putih, nyeri tekan pada abdomen, terutama pada area epigastrium. Pada pemeriksaan laboratorium di dapatkan adanya anemia, leukopeni dan trombositopeni. Dari pemeriksaan Tubex TF didapat hasil 8. VI. DIAGNOSIS KERJA Thypoid Fever Anemia mikrositik hipokrom e.c suspek Defisiensi Fe DD : Dengue Fever VII. PENATALAKSANAAN Medikamentosa IVFD RL/8 jam Farmadol 3x1 kp Cravit 1x1 Onetik 3x1 Omeprazol 1x1 Terpacef 2x1

Non medikamentosa Istirahat cukup, tidak boleh lelah Hindari makan didekat waktu mau tidur, makanan pedas atau asam Intake cairan diperbanyak

VIII. PROGNOSIS Quo Ad Vitam : Ad Bonam Quo Ad Fungsionam: Ad Bonam Quo Ad Sanationam : Dubia Ad Bonam 6