CASE 2 MONIC : CHF+DM 2013

RESUME Pasien datang ke UGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan sesak nafas sejak 5 hari SMRS. Pasien mengaku sesak nafas dirasakan saat pasien beraktifitas. Jika sedang sesak, pasien merasa lebih nyaman duduk daripada berbaring. Biasanya pasien juga merasa lebih nyaman tidur dengan tiga bantal. Selama ini, pasien mengaku sering terbangun pada malam hari karena batuk dan sesak nafas. Batuk tidak berdahak. Sekitar 2 hari SMRS, sesak dirasakan semakin bertambah berat hingga mengganggu tidur pasien. Pasien juga mengeluh kedua tungkai bengkak, muncul bersamaan pada kaki kiri dan kanan. BAK dan BAB tidak ada keluhan. PEMERIKSAAN FISIK : Pemeriksaan Umum : Tekanan darah : 130/80 RR : 28 x/m Keadaan gizi : IMT = 26,17 ( gizi lebih overweight)

Leher Paru Jantung

: Tekanan Vena Jugularis (JVP) = 5 + 3 cmH2O : Pada auskultasi terdapat ronki basah halus pada kedua basal paru

Ictus cordis tampak dan teraba pada ICS V, 3 cm ke arah lateral linea midklavicula sinistra. Batas kiri jantung melebar di ICS V, 3 cm di sebelah lateral linea midklavicula sinistra Abdomen Inspeksi Palpasi : Buncit : Teraba pembesaran hepar, 5cm di bawah arcus costae dengan liver span 14 cm

Ekstremitas Inferior : Oedema (+)/(+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

CASE 2 MONIC : CHF+DM 2013

1) Lab Kimia Darah GDS = 249 mg/dL Ureum = 45,6 mg/dL Creatinin = 1,6 mg/dL Asam Urat = 6,5 mg/dL SGOT/ SGPT = 71 / 65 U/L CKMB = 34

2) Rontgen Thorax Cor : Kardiomegali (LVH) Elongatio aorta Hipertensi

3) EKG 1. Irama sinus rhythm 2. Frekuensi : 1500/20 = 75 x/m 3. Axis : Lead I (+2) dan lead aVF (+5) = normal 4. Zona transisi : 5. Interval PR : memanjang (0,24 detik) Blok AV derajat 1 6. Gelombang Q patologis pada : V1, V2,V3 Anteroseptal myocard infarction 5. Terdapat T-inverted di lead V4, V5 anteroapikal ischemia

DIAGNOSIS KERJA 1. Dx Fungsional : Gagal Jantung Kongestif NYHA III Dx Etiologi : Hipertensi Heart Disease (HHD) dan Ischemic Heart Disease (IHD) Dx Anatomi : Kardiomegali (LVH) Dasar diagnosis : Pasien memenuhi Kriteria Farmingham untuk diagnosis gagal jantung kongestif,yaitu: o Kriteria Mayor :

CASE 2 MONIC : CHF+DM 2013

Paroxysmal nocturnal dyspneu (pasien sering terbangun di malam hari karena sesak nafas) dan orthopnoe Peningkatan JVP 5 + 3 cmH2O Ronkhi basah halus pada kedua basal paru Kardiomegali (didapatkan dari pemeriksaan fisik dan dikonfirmasi dengan hasil foto rontgen thorax) o Kriteria Minor : Edema ekstremitas Batuk malam hari Dispneu deffort (sesak nafas bertambah jika pasien beraktivitas) Hepatomegali

(Diagnosis gagal jantung kongestif sudah dapat ditegakkan bila terdapat 2 dari criteria mayor atau 1 kriteria mayor dengan 2 kriteria minor) Faktor-faktor resiko yang ada pada pasien ini antara lain : Usia, riwayat penyakit jantung iskemik

2. Diabetes Melitus Type II Adanya riwayat DM type II pada pasien GDS 249 mg/dl

3. Chronic Kidney Disease stage III Dasar diagnosis : Adanya riwayat diabetes melitus yang lama Lab : azotemia Berdasarkan adanya kenaikan dari nilai Ureum yaitu 45,6 mg/dL dan Creatinin yaitu 1,6 mg/dL dimana didapatkan nilai CCT = 45,94 4. Hiperurecemia berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium kimia darah didapatkan kadar asam urat dalam darah : 6,5 g/dL dimana nilai normalnya adalah 2,3 6,1 g/dL

5. Old Miocard Infark

CASE 2 MONIC : CHF+DM 2013

Dasar diagnosis : Anamnesis : Pasien menyangakal adanya nyeri dada Lab : CKMB = 34 ( Peningkatan < dari 2x lipat ) Pemeriksaan EKG : o Q patologis pada : V1, V2,V3 Anteroseptal myocard infarction o Terdapat T-inverted di lead V4, V5 anteroapikal ischemia o Tidak ditemukan adanya ST elevasi

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN : Pemeriksaan laboratorium kimia darah USG Abdomen Pemeriksaan EKG untuk memantau fungsi jantung Echocardiography

RENCANA PENGELOLAAN Non medikamentosa Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita pasien Memberitahukan kepada pasien, apabila terjadi gejala berulang atau terjadi peningkatan berat badan > 2kg dalam 3 hari untuk segera berobat ke dokter. Memberitahu tentang hal-hal yang harus dihindari untuk mencegah timbulnya gejala penyakit yang lebih berat. Memberitahu cara hidup yang sehat agar mempunyai kualitas hidup yang baik Diet DM dan retriksi garam BB-ideal = 90% x (TB-100) x 1kg = 90% x 73kg = 65,7 kg Kebutuhan kalori Kalori basal Umur Aktivitas = 30 kal x BBI = 30 x 65,7 = 1971 kal = - 197,1 kal = + 197,1 kal

= usia 60-69 thn -10% x 1971 = istirahat + 10% x 1971

CASE 2 MONIC : CHF+DM 2013

Overweight = - 20% x 1971 = - 394,2 kal = 1576,8 kal

Total kebutuhan DIET : DM =1500 kalori Karbohidrat (45-65%) Lemak (20-25%) Protein 0,8gr/kgBB = 60% x 1500 kal = 25 x 1500 kal

= 900 kal = 375 kal

= 0,8 x 65,7 = 52,56 gr x 4 kal = 210,24 kal (14%)

Medikamentosa: O2 nasal 3 l/m Posisi setengah duduk Infus RL 10 tpm Inj. Furosemid 2 x 1 amp Spironolacton 1 x 25 mg Captopril 3 x 6,25 mg Digoxin 2 x tablet Humulin R 4-4-4 unit SC Glikuidon 2 x 15 mg ISDN 3 x 5 mg Aspilet 1 x 80 mg Ranitidin 3 x 150 mg Laxadine 1 x 25 mg ( 0 0 1 ) Allupurinol 1x100 mg

CASE 2 MONIC : CHF+DM 2013

PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia