KONSEP DASAR PENYAKIT CEDERA KEPALA 1.

DEFINISI Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepada gangguan fungsi neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, bersifat temporer atau permanent. Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik. Cedera kepala adalah cedera yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak dan otak. Cedera kepala paling sering dan penyakit neurologik yang serius diantara penyakit neurologik dan merupakan proporsi epidemic sebagai hasil kecelakaan jalan raya (Smeltzer & Bare 2001). Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak (Muttaqin 2008). Menurut Brain Injury Assosiation of America, 2006. Cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala bukan bersifat congenital ataupun degenerative, tetapi disebabkan serangan/benturan fisik dari luar yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik. Cedera kepala atau trauma kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul maupun trauma tajam. Defisit neorologis terjadi karena robeknya substansia alba, iskemia dan pengaruh massa karena hemoragig, serta edema cereblal disekitar jaringan otak. (B.Batticaca, 2008). Cedera kepala sedang ( CKS ) adalah trauma kepala yang diikuti oleh kehilangan kesadaran atau kehilangan fungsi neorologis seperti misalnya daya ingat atau penglihatan dengan sekor GCS 9 13, yang di buktikan dengan pemeriksaan penunjang CT Scan kepala. ( ATLS 2004 ). Resiko utama pasien yang mengalami cidera kepala adalah kerusakan otak akibat atau pembekakan otak sebagai respons terhadap cidera dan menyebabkan peningkatan tekanan inbakranial, berdasarkan standar asuhan keperawatan penyakit bedah ( bidang keperawatan Bp. RSUD Djojonegoro Temanggung, 2005), cidera kepala sendiri didefinisikan dengan suatu gangguan traumatic dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai pendarahan interslities dalam rubstansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak.

2. ETIOLOGI Menurut Ginsberg (2007) cedera kepala disebabkan oleh : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Kecelakaan lalu lintas Jatuh Trauma benda tumpul Kecelakaan kerja Kecelakaan rumah tangga Kecelakaan olahraga Trauma tembak dan pecahan bom

Sementara itu penyebab utama terjadinya trauma kepala adalah seperti berikut: a) Kecelakaan Lalu Lintas Kecelakaan lalu lintas adalah dimana sebuah kenderan bermotor bertabrakan dengan kenderaan yang lain atau benda lain sehingga menyebabkan kerusakan atau kecederaan kepada pengguna jalan raya (IRTAD, 1995). b) Jatuh Menurut KBBI, jatuh didefinisikan sebagai (terlepas) turun atau meluncur ke bawah dengan cepat karena gravitasi bumi, baik ketika masih di gerakan turun maupun sesudah sampai ke tanah. c) Kekerasan Menurut KBBI, kekerasan didefinisikan sebagai suatu perihal atau perbuatan seseorang atau kelompok yang menyebabkan cedera atau matinya orang lain, atau menyebabkan kerusakan fisik pada barang atau orang lain (secara paksaan).

3. EPIDEMIOLOGI Data epidemiologi di Indonesia belum ada, tetapi data dari salah satu rumah sakit di Jakarta, RS Cipto Mangunkusumo, untuk penderita rawat inap, terdapat 60%-70% dengan CKR, 15%-20% CKS, dan sekitar 10% dengan CKB. Angka kematian tertinggi sekitar 35%-50% akibat CKB, 5%-10% CKS, sedangkan untuk CKR tidak ada yang meninggal. Di Amerika insidensi cedera kepala berdasarkan kejadiannya telah dilaporkan. Kecelakaan lalu lintas merupakan penyebab 48%-53% dari insiden cedera kepala, 20%-28% lainnya karena jatuh dan 3%-9% lainnya disebabkan tindak kekerasan, kegiatan olahraga dan rekreasi (Turner, DA, 1996). Menurut Brain Injury Association of America, penyebab utama trauma kepala adalah karena terjatuh sebanyak 28%, kecelakaan lalu lintas sebanyak 20%, karena disebabkan kecelakaan secara umum sebanyak 19% dan kekerasan sebanyak 11% dan akibat ledakan di medan perang merupakan penyebab utama trauma kepala (Langlois, Rutland-Brown, Thomas, 2006).Kecelakaan lalu lintas dan terjatuh merupakan penyebab rawat inap pasien trauma kepala yaitu sebanyak 32,1 dan 29,8 per100.000 populasi. Kekerasan adalah penyebab ketiga rawat inap pasien trauma kepala mencatat sebanyak 7,1 per100.000 populasi di Amerika Serikat ( Coronado, Thomas, 2007).

4. PATOFISIOLOGI Cedera kepala dapat disebabkan oleh berbagai faktor, namun penyebab terseringnya adalah kecelakaan seperti kecelakaan lalulintas. Jika hal tersebut terjadi, akan mengakibatkan terjadinya trauma pada kepala sehingga dapat menimbulkan perdarahan,baik perdarahan intracranial maupun perdarahan ekstrakranial. Perdarahan intrakranial dapat menyebabkan terjadinya peningkatan TIK, akibat yang ditimbulkan yaitu sakit kepala hebat dan menekan pusat reflek

muntah di medulla yang mengakibatkan terjadinya muntah proyektil sehingga tidak terjadi keseimbangan antara intake dengan output. Selain itu peningkatan TIK juga dapat menyebabkan terjadinya penurunan kesadaran dan aliran darah otak menurun. Jika aliran darah otak menurun maka akan terjadi hipoksia yang menyebabkan disfungsi serebral sehingga koordinasi motorik terganggu. Disamping itu hipoksia juga dapat menyebabkan terjadinya sesak nafas. Pada kasus terdapat data perdarahan terkait cedera kepala sering terjadi di ektrakranial. Pendarahan ekstrakranial dibagi menjadi dua yaitu perdarahan terbuka dan tertutup. Perdarahan terbuka (robek dan lecet) merangsang pelepasan mediator histamin, bradikinin,prostaglandin yang merangsang stimulus nyeri kemudian diteruskan nervus aferen ke spinoptalamus menuju ke kortek serebri sampai nervus eferen sehingga akan timbul rasa nyeri. Jika perdarahan terbuka (robek dan lecet) mengalami kontak dengan benda asing akan memudahkan terjadinya infeksi bakteri pathogen. Sedangkan perdarahan tertutup hampir sama dengan perdarahan terbuka yaitu dapat menimbulkan rasa nyeri pada kulit kepala.

5. MANIFESTASI KLINIS Secara umum gejala klinis yang muncul pada cedera kepala adalah hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih, kebingungan, iritabel, pucat mual dan muntah, pusing kepala, terdapat hematoma, kecemasan, sukar untuk dibangunkan. Bila fraktur, mungkin adanya cairan serebrospinal yang keluar dari hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal. Gejala klinis trauma kepala adalah sebagai berikut: Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, ataksia, cara berjalan tidak tegap, kehilangan tonus otot. Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan frekuensi jantung (bradikardi, takikardia, yang diselingi dengan bradikardia disritmia). Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis). Inkontinensia kandung kemih atau usus atau mengalami gangguan fungsi. Muntah atau mungkin proyektil, gangguan menelan (batuk, air liur, disfagia) Perubahan kesadaran bisa sampai koma. Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi atau tingkah laku dan memori). Perubahan pupil (respon terhadap cahaya simetris) deviasi pada mata, ketidakmampuan mengikuti. Kehilangan penginderaan seperti pengecapan, penciuman dan pendengaran, wajah tidak simetris, refleks tendon tidak ada atau lemah, kejang, sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, kehilangan sensasi sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh. Wajah menyeringai, respon pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih. Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi), nafas berbunyi, stridor, terdesak, ronchi, mengi positif (kemungkinan karena aspirasi). Fraktur atau dislokasi, gangguan penglihatan, kulit : laserasi, abrasi, perubahan warna, adanya aliran cairan (drainase) dari telinga atau hidung (CSS), gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralisis, demam, gangguan dalam regulasi tubuh. Afasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, berbicara berulang ulang.

Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan. Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi, dan impulsif. Mual, muntah, mengalami perubahan selera. Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus,kehilangan pendengaran. Perubahan dalam penglihatan,seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, fotopobia, gangguan pengecapan dan penciuman. Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama. Trauma baru atau trauma karena kecelakaan. Pada kontusio, segera terjadi kehilangan kesadaran, pada hematoma, kesadaran mungkin hilang, atau bertahap sering dengan membesarnya hematoma atau edema intestisium. Respon pupil mungkin lenyap atau segera progresif memburuk. Perubahan prilaku, kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik timbul dengan segera atau secara lambat. Sesuai dengan lokasi perdarahannya, gejala dan tanda dari cedera kepala adalah: a. Epidural hematoma Tanda dan gejalanya adalah penurunan tingkat kesadaran, nyeri kepala, muntah, hemiparesa, dilatasi pupil ipsilateral, pernapasan dalam dan cepat kemudian dangkal, irreguler, penurunan nadi, peningkatan suhu. b. Subdural hematoma Tanda dan gejala: Nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir lambat, kejang dan edema pupil. c. Perdarahan intraserebral Tanda dan gejala: Nyeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegi kontralateral, dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda vital. d. Perdarahan subarachnoid Tanda dan gejala: Nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk. Sesuai dengan klasifikasinya, gejala dan tanda dari cedera kepala adalah: Tanda-tanda atau gejala klinis untuk yang trauma kepala ringan : a. Pasien tertidur atau kesadaran yang menurun selama beberapa saat kemudian sembuh. b. Sakit kepala yang menetap atau berkepanjangan. c. Mual atau dan muntah. d. Gangguan tidur dan nafsu makan yang menurun. e. Perubahan keperibadian diri. f. Letargik. Tanda-tanda atau gejala klinis untuk yang trauma kepala berat: a. Simptom atau tanda-tanda cardinal yang menunjukkan peningkatan di otak menurun atau meningkat. b. Perubahan ukuran pupil (anisokoria). c. Triad Cushing (denyut jantung menurun, hipertensi, depresi pernafasan). d. Apabila meningkatnya tekanan intrakranial, terdapat pergerakan atau posisi abnormal ekstrimitas.

6. KLASIFIKASI Cedera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan mekanisme, keparahan, dan morfologi cedera (Mansjoer: 2000;3). a. Mekanisme: berdasarkan adanya penetrasi durameter 1) Trauma Tumpul Contohnya: Trauma akibat kecepatan tinggi (tabrakan otomobil) dan kecepatan rendah (terjatuh, dipukul) 2) Trauma Tembus Contohnya: luka tembus peluru,dan cedera tembus lainnya b. Keparahan Cedera 1) Cedera Kepala Ringan (CKR) termasuk didalamnya Laseratio dan Commotio Cerebri - Skor GCS 13-15 - Tidak ada kehilangan kesadaran, atau jika ada tidak lebih dari 10 menit - Pasien mengeluh pusing, sakit kepala - Ada muntah, ada amnesia retrogad dan tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan neurologis. 2) Cedera Kepala Sedang (CKS) - Skor GCS 9-12 - Ada pingsan lebih dari 10 menit - Ada sakit kepala, muntah, kejang dan amnesia retrogad - Pemeriksaan neurologis terdapat lelumpuhan saraf dan anggota gerak. 3) Cedera Kepala Berat (CKB) o Skor GCS <8 o Gejalnya serupa dengan CKS, hanya dalam tingkat yang lebih berat o Terjadinya penurunan kesadaran secara progesif o Adanya fraktur tulang tengkorak dan jaringan otak yang terlepas.

c. Morfologi 1) Fraktur Tengkorak - Kranium: linear/stelatum; depresi/nondepresi; terbuka/tertutup. - Basis: dengan /tanpa kebocoran cairan serebrospinal; dengan/tanpa kelumpuhan nervus VII 2) Lesi Intrakranial - Fokal: epidural,subdural,intraserebral - Difus: konkusi ringan, konkusi klasik, cedera aksonal difus Menurut Doenges (2000: 270) klasifikasi cedera kepala dibagi menjadi 2 yaitu: 1) Trauma otak primer terjadi (akselerasi/deselerasi otak). karena benturan langsung atau tak langsung

2) Trauma otak sekunder merupakan akibat dari trauma saraf (melalui akson) yang meluas, hipertensi intrakranial, hipoksia, hiperkapnea atau hipotensi sistemik.

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto rontgen polos Pada trauma kapitis perlu dibuat foto rontgen kepala dan kolumna vertebralis servikalis. Film diletakkan pada sisi lesi akibat benturan. Bila lesi terdapat di daerah oksipital, buatkan foto anterior-posterior dan bila lesi pada kulit terdapat di daerah frontal buatkan foto posterioranterior. Bila lesi terdapat pada daerah temporal, pariental atau frontal lateral kiri, film diletakkan pada sisi kiri dan dibuat foto lateral dari kanan ke kiri. Kalau diduga ada fraktur basis kranii, maka dibuatkan foto basis kranii dengan kepala menggantung dan sinar rontgen terarah tegak lurus pada garis antar angulus mandibularis (tulang rahang bawah). Foto kolumna vertebralis servikalis dibuat anterior-posterior dan lateral untuk melihat adanya fraktur atau dislokasi. Pada foto polos tengkorak mungkin dapat ditemukan garis fraktur atau fraktur impresi. Tekanan intrakranial yang tinggi mungkin menimbulkan impressions digitae. Compute Tomographic Scan (CT Scan) CT-Scan diciptakan oleh Hounsfield dan Ambrose pada tahun 1972. Dengan pemeriksaan ini kita dapat melihat ke dalam rongga tengkorak. Potongan-potongan melintang tengkorak bersama isinya tergambar dalam foto dengan jelas. Indikasi pemeriksaan CT-Scan pada penderita trauma kapitis : 1. 2. 3. 4. 5. 6. SKG < 15 atau terdapat penurunan kesadaran Trauma kapitis ringan yang disertai dengan fraktur tulang tengkorak Adanya tanda klinis fraktur basis kranii Adanya kejang Adanya tanda neurologis fokal Sakit kepala yang menetap

 MRI (Magnetic Resonance Imaging) MRI dapat memberikan foto berbagai kelainan parenkim otak dengan lebih jelas. Beberapa keuntungan MRI dibandingkan dengan CT-Scan yaitu : lebih baik dalam menilai cedera subakut, termasuk kontusio, shearing injury, dan sub dural hematoma, lebih baik dalam menilai dan melokalisir luasnya kontusio dan hematoma secara lebih akurat karena mampu melakukan pencitraan dari beberapa posisi, dan lebih baik dalam pencitraan cedera batang otak. Sedangkan kerugian MRI dibandingkan dengan CT-Scan yaitu : membutuhkan waktu pemeriksaan lama sehingga membutuhkan alat monitoring khusus pada pasien trauma kapitis berat, kurang sensitif dalam menilai perdarahan akut, kurang baik dalam penilaian fraktur, perdarahan subarachnoid dan pneumosefalus minimal dapat terlewatkan.Angiografi serebral menunujukan kelainan serkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma. EEG: untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang patologis. Sinar X mendeteksi adanya perubahaan struktur tulang (fraktur), pergeseran struktur dari garis tengah (karena perdarahan, edema) adanya fragmen tulang. Pungsi lumbal, CSS: Dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan subarakhnoid. AGD (Analisa Gas Darah): mengetahui adanya masalah arteri atau oksigenasi yang akan dapat meningkatkan TIK. Kimia/Elaktrolit darah: mengetahui ketidak seimbangan yang berperan dalam meningkatkan TIK/perubahan mental. Pemeriksaan toksikologi: mendeteksi obat yang mungkin bertanggung jawab terhadap penurunan kesadaran. Kadar antikonvulsan darah: dapat dilakukan untuk mengetahui tingkat terapi yang cukup efektif untuk mengatasi kejang (Doenges, 2000 : 272). 8. DIAGNOSIS Pemeriksaan klinis pada pasien cedera kepala secara umum meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik umum, pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan radiologis. Pada anamnesis informasi penting yang harus ditanyakan adalah mekanisme trauma. Pada pemeriksaan fisik secara lengkap dapat dilakukan bersamaan dengan secondary survey. Pemeriksaan meliputi tanda vital dan sistem organ.9 Penilaian GCS awal saat penderita datang ke rumah sakit sangat penting untuk menilai derajat kegawatan cedera kepala.4 Pemeriksaan neurologis, selain pemeriksaan GCS, perlu dilakukan lebih dalam, mencakup pemeriksaan fungsi batang otak, saraf kranial, fungsi motorik, fungsi sensorik, dan refleks-refleks. Pemeriksaan radiologis yang paling sering dan mudah dilakukan adalah rontgen kepala yang dilakukan dalam dua posisi, yaitu anteroposterior dan lateral.9 Idealnya penderita cedera kepala diperiksa dengan CT Scan, terutama bila dijumpai adanya kehilangan kesadaran yang cukup bermakna, amnesia, atau sakit kepala hebat.3 Indikasi pemeriksaan CT Scan pada kasus cedera kepala adalah : 1. Bila secara klinis (penilaian GCS) didapatkan klasifikasi cedera kepala sedang dan berat. 2. Cedera kepala ringan yang disertai fraktur tengkorak 3. Adanya kecurigaan dan tanda terjadinya fraktur basis kranii 4. Adanya defisit neurologi, seperti kejang dan penurunan gangguan kesadaran 5. Sakit kepala yang hebat 6. Adanya tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial atau herniasi jaringan otak 7. Kesulitan dalam mengeliminasi kemungkinan perdarahan intraserebral.

9. PENATALAKSANAAN KEGAWATDARURATAN DAN TERAPI PENGOBATAN Klien yang mengalami cedera kepala akan dicurigai pula mengalami cedera pada servikal sehingga dalam proses transportasi klien dipindahkan dengan papan untuk menyangga kepala dan leher tetap sejajar. Dilakukan traksi ringan pada kepala dan pemasangan kolar servikal sampai didapatkan hasil dari X-Ray bahwa tidak ada cedera medulla spinalis. Menilai jalan nafas seperti bersihkan jalan nafas dari muntahan Menilai pernafasan, tentukan apakan pasien bernafas spontan atau tidak. Jika tidak, beri oksigen melalui masker Menilai sirkulasi. Hentikan semua perdarahan dengan menekan arteri. Pasang alat pemantau dan EKG Dilakukan pembersihan / debredement (pengeluaran benda asing) dan sel-sel yang mati (secara bedah terutama pada cedera kepala terbuka) Untuk cedera kepala terbuka diperlukan antibiotika Dilakukan metode-metode untuk menurukan tekanan intracranial termasuk pemberian diuretic dan anti inflamasi Lakukan pengkajian neurologic 1. Fungsi serebral ( kesadaran, orientasi, memori, bicara ) 2. TTV ( TD, nadi) 3. Pupil (isokor,anisokor) 4. Fungsi motorik dan sensorik Pantau adanya komplikasi 1. Pantau TTV dan status neurologist dengan sering 2. Periksa adanya peningkatan TIK 3. Periksa adanya drainase dari hidung dan telinga. Berikan klien air putih hangat sesuai kebutuhan jika tidak ada kontraindikasi Lakukan suction bila perlu Lakukan pemasangan selang orofaringeal sesuai indikasi Berikan oksigen dengan metode yang tepat. Anjurkan pasien untuk tidak menekuk lututnya atau fleksi,batuk,bersin dan mengejan (valsava maneuver) (Corwin, 2001: 246 ; Arif Mansjoer, 2000 : 3 - 4) 10. PROGNOSIS

Cedera kepala merupakan salah satu penyakit yang perlu diwaspadai. Melihat penyebarannya yang banyak menimpa kalangan produktif. Penyakit ini disebut sebagai penyebab kematian utama dikalangan yang tidak mentaati aturan dalam berlalu lintas. Selain itu perawatan penyakit ini cukup serius dan sulit. Tidak menutup kemungkinan di tengah perawatan bisa muncul komplikasi dari penyakit lainnya seprti edema, kerusakan jaringan otak dan adanya perdarahan serius yang sulit ditangani. Jadi prognosisnya buruk.