No Register: 1314252

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA

NOMOR INDUK MAHASISWA (NIM) NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT / TANGGAL LAHIR ALAMAT LENGKAP TEMPAT TINGGAL TELEPON RUMAH / HP FAKULTAS PROGRAM STUDI STRATA SEMESTER IPK NAMA ORANG TUA/WALI LAKI-LAKI PEKERJAAN ORANG TUA/WALI LAKI-LAKI PENGHASILAN ORANG TUA/WALI LAKI-LAKI NAMA ORANG TUA/WALI PEREMPUAN PEKERJAAN ORANG TUA/WALI PEREMPUAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI PEREMPUAN JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA ALAMAT ORANG TUA/WALI NO. REKENING Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan beasiswa

: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

09121003022 ABU DZAR AL GHIFARI LAKI-LAKI KOTA PALEMBANG / 27 SEPTEMBER 1994 JL. HM. RASYAD NAWAWI NO.214 RT.08 RW. 02 9 ILIR PALEMBANG 07113015151 / 08877725262 FAKULTAS ILMU KOMPUTER SISTEM INFORMASI (S1) S1 2 3.71 AHMAD SABIRIN BUMN Sebagai: -KARYAWAN 4143196 ZURAIDAH SWASTA Sebagai: -WIRASWASTA 1500000 4 JL. HM. RASYAD NAWAWI NO.214 RT.08 RW. 02 9 ILIR PALEMBANG 2709199494 PPA

Melalui pengajuan beasiswa ini saya menyatakan bahwa saya tidak sedang mendapatkan bantuan beasiswa dari sumber lain dan saya berjanji untuk mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang ditetapkan, serta akan berupaya belajar dengan baik dan menyelesaikan studi tepat waktu. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir saya sampaikan berkas persyaratan yang diperlukan.

Indralaya, 14 Februari 2013

ABU DZAR AL GHIFARI