I.

IDENTITAS

An. H, Laki-laki, 3 tahun 4 bulan, belum bersekolah, agama Kristen Protestan, suku Batak, tinggal di Cengkareng. Pasien dibawa ke RS Soeharto Heerdjan dengan diantar oleh ibunya pada tanggal 4 Desember 2012 karena tidak adanya kontak mata, sulit fokus dan masih belum bisa bicara. II. RIWAYAT PSIKIATRI Alloanamnesis dengan ibu kandung, Ny. Y, 30 tahun, suku Batak, Ibu Rumah Tangga. A. KELUHAN UTAMA tidak adanya kontak mata, sulit fokus dan masih belum bisa bicara. B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien dibawa ke RSJ Soeharto Heerdjan bagian Istalasi Anak oleh ibu kandungnya sendiri, karena ibu merasa anaknya tidak adanya kontak mata, sulit untuk fokus dan belum bisa berbicara dengan lancar saat usianya sekarang ini. Ibu pasien mengatakan pasien terjadi keterlambatan pada tumbuh kembangnya, untuk penampilan fisiknya ibu mengatakan anaknya memang sesuai dengan usianya, namun ibu pasien mengatakan pasien baru dapat berjalan sejak usiaya menginjak 2 tahun. Ibu pasien mengungkapkan sejak usia 2,5 tahun, anaknya juga tidak terdapat kontak mata apabila diajak berbicara. Pasien hanya fokus terhadap apa yang dipegangnya, namun sulit untuk diajak bicara. Pasien juga tidak menuruti perintah yang di sebutkan orang tuanya. Lalu, Ibu pasien mengatakan saat sekarang yang usianya sampai 3 tahun masih belum dapat berbicara lancar dan belum dapat merangkai kalimat, hanya bisa mengatakan kata-kata mudah yang sering didengar seperti mama, papa dan tidak. Pasien berbicara kata-kata tersebut tidak menggunakan suatu ekspresi wajah. Selain belum dapat berbicara, ibu pasien juga mengungkap pasien masih belum bisa mengenal warna dan angka juga. 1

Diperoleh dari:

Diusianya sekarang ini, pasien masih tidak dapat bersosialisasi dengan teman-teman sebayanya. Pasien hanya ingin bermain sendiri. Pasien juga tidak dapat berkomunikasi dengan teman sebayanya. Setiap harinya pasien senang bermain dengan bola dan dengan mobil-mobilan. Namun, menurut ibu pasien, pasien hanya memegang mobil-mobilannya tanpa memainkannya. Pasien tidak pernah menata sesuatu barang di rumahnya. Aktivitas bermain pasien di rumah juga sangat tinggi, pasien suka berlai-larian di rumah dan sulit untuk diam apabila telah bermain. Di rumah, ibu pasien mengatakan pasien juga sangat tertarik untuk menonton tv dengan waktu yang cukup lama setaip hari. Dan akan tertawa dengan sesuatu yang dianggapnya lucu di acara tv tersebut. Apabila pasien ingin menunjukkan sesuatu yang diinginkan, pasien tidak berbicara langsung keinginannya, pasien lebih sering menarik tangan orang tuanya ke arah benda yang diinginkan tersebut. Lalu pasien tidak dapat meminta makan, ibunya yang selalu menyiapkan makan di jam-jam tertentu. Apabila pasien sudah marah, pasien sering menggigit tangan ibunya, menyubit, dan memukul. Bahkan beberapa bulan sebelum di bawa ke rumah sakit, pasien sempat beberapa kali membenturkan kepalanya ke dinding. Lalu apabila sedang bermain, pasien sering terjatuh sendiri apabila saat berlari-lari. Menurut ibu pasien, pasien merupakan anak tunggal dan lahir dalam keadaan normal. Tidak terdapat masalah pada saat kehamilan dan persalinan. Namun ibu pasien mengungkapkan saat usia pasien 6 bulan, pasien pernah mengalami kejang demam. Apabila pasien demam (kurang lebih suhu 38 derajat) pasien bisa terjadi kejang. Kejang demam tersebut sudah terjadi beberapa kali. Terakhir kejang demam, di saat pasien berumur 2 tahun 6 bulan. Ibu pasien merasa khawatir karena setelah terjadinya kejang demam, tumbuh kembang pasien bisa jadi terganggu.

C. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA a. Psikiatri dan Penyalahgunaan Zat (-) 2

b. Kondisi Medis Umum Pasien pernah menderita penyakit medis lain seperti kejang demam sejak usia 6 bulan, kejang saat demam 38 derajat celcius, dan terakhir kejang demam saat usia 2 tahun bulan. c. Riwayat Penyakit dalam Keluarga Adik ibu kandung pasien mengalami delay speech dan baru bisa bicara usia 7 tahun. D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. Periode Prenatal dan Perinatal Pada saat mengandung pasien, ibu rutin memeriksakan kandungannya itu kepada bidan. Selama mengandung pasien, dikatakan tidak terdapat permasalahan fisik maupun psikologis pada ibu kandung pasien. Ibu melakukan USG di dokter spesialis kandungan. Tidak pernah keguguran. Menurut ibu kandungnya, pasien lahir dengan persalinan normal, cukup bulan dan langsung menangis kuat, di sebuah klinik dengan di tolong oleh bidan. Berat badan 3,4kg dan panjang badan lahir 50cm. 2. Periode Masa Bayi (0-1 tahun) Menurut ibu pasien, tumbuh kembang pasien dikatakan terlambat dan tidak terdapat cacat bawaan. Pasien sulit untuk tengkurep, mulai bisa duduk sejak usia 10 bulan. Pasien diasuh dengan perhatian yang cukup oleh ibu kandungnya. Pasien pada usia sekitar 6 bulan, pasien pernah mengalami kejang, apabila demam mencapai 38 derajat celcius, pasien dapat terjadi kejang. 3. Periode Masa Batita (1 sampai 3 tahun) Pada periode usia ini, Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya sendiri. Ibu merasa tidak adanya kontak mata sejak usia 2 tahun daan semakin dirasa sampai usia3 tahun sekarang ini. Pemberian ASI diberi sampai usia 2 tahun, selanjutnya diberi susu botol. Menurut ibu pasien, pasien perkembangannya terlambat, berdiri baru usia 2 tahun, berjalan usia 2 tahun, bicara kata pertama 2,5 tahun tapi sekarang 3

belum lancar berbicara. Pasien juga masih terjadi kejang demam, terakhir saat usianya 2 tahun 6 bulan kemarin. 4. Riwayat Pendidikan Pasien belum bersekolah. 5. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak tunggal Pedigree Pohon Keluarga

Keterangan: = Pasien = adik ibu yang delay speech 6. Riwayat Kehidupan Sekarang Pada saat ini pasien tinggal bersama kedua orang tuanya di daerah Cengkareng. Ayah kandung bekerja sebagai karyawan. Ibu kandung pasien menjadi ibu rumah tangga saja. Biaya hidup keluarga menjadi tanggung jawab ayahnya. Kebutuhan rumah tangga sering tidak tercukupi dengan baik. Pengobatan terkait permasalahan perilaku pasien saat ini dibiayai dengan bantuan KJS .

7. Persepsi dan Harapan Orangtua Ibu kandung berharap perilaku pasien dapat mempunyai respon yang menjadi baik dan tumbuh kembang yang sesuai. 8. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Lingkungannya Tidak bisa dinilai. III. EVALUASI KELUARGA Pasien adalah anak tunggal. Saat ini pasien tinggal dengan kedua orang tuanya. Ayah pasien adalah anak kedua dari 3 bersaudara. Kedua orang tua ayah sudah meninggal. Tidak ada dari keluarga yang ayah mengalami hal yang sama dengan pasien. Dan ibu merupakan anak ketiga dari 4 bersaudara. Ayah dari ibu sudah meninggal dunia. Adik laki-laki dari ibu pernah mengalami delay speech, dan baru bisa berbicara saat usia 7 tahun. B. Riwayat Perkawinan Kedua orangtua pasien menikah berdasar atas pilihan sendiri dan mendapat persetujuan dari orangtua masing-masing. Pernikahan ini merupakan pernikahan pertama bagi keduanya. Kehidupan perkawinan dengan ayah pasien dikatakan tidak pernah diwarnai dengan masalah seperti pertengkaran suami-istri. Sekarang pernikahan sudah menginjak tahun keempat. Dalam pernikahan tersebut, orangtua pasien baru dikaruniai satu orang anak laki-laki. C. Fungsi Subsistem a. Subsistem Suami-Istri Dalam kehidupan rumah tangga dikatakan tidak pernah terlibat dalam pertengkaran suami istri. Pernikahan keduanya didasarkan atas keinginan dan pilihan bersama. Pernikahan tersebut merupakan pernikahan pertama bagi keduanya.

A. Susunan Keluarga

b. Subsistem Orangtua Ayah pasien merupakan seorang karyawan dan Ibu kandung pasien menjadi ibu rumah tangga saja. Kedua orang tua dikatakan sangat menyayangi pasien dan cukup perhatian pada anggota keluarga. Namun dikarenakan ayanhnya yang bekerja, ibu lebih sering memperhatikan anaknya saat di rumah dan bermain. c. Subsistem Sibling Pasien berstatus sebagai anak tunggal. d. Interaksi subsistem Ayah pasien bekerja sebagai karyawan. Pada saat ini, ibu kandung lebih banyak berada di rumah saja karena memang tidak bekerja. Pasien lebih sering diawasi oleh ibunya. Ibu pasien mengaku sebelumnya mereka termasuk jarang bermain bersama-sama dengan anaknya. D. Keadaaan Sosial Ekonomi Sekarang Kondisi keuangan keluarga pasien dikatakan kurang dalam pembiayaan kehidupan sehari-hari. Sumber penghasilan berasal dari ayah yang bekerja sebagai karyawan. Biaya pengobatan terkait permasalahan perilaku pada pasien saat ini dibiayai dari bantuan KJS. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL (15 April 2013) A. Deskripsi Umum 1. Penampilan Pasien seorang laki-laki berusia 3 tahun 4 bulan. Penampilan sesuai dengan usia, kulit coklat, rambut warna hitam terpotong pendek dan rapi. Badan terawat dengan baik dengan kuku kaki dan tangan terpotong pendek dan tampak bersih. 2. Kesadaran Compos mentis. 6

3. Sikap terhadap pemeriksa Pasien tidak kooperatif, tidak adanya kontak mata terhadap pemeriksa, dan hanya ingin bermain dengan objek yang dipegangnya. 4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Aktifitas psikomotor pasien aktif selalu ingin bermain sendiri. 5. Kemampuan berbicara dan berbahasa Pasien belum berbicara secara lancar, hanya dapat bicara kata-kata yang sering didengar dan mudah diucapkan seperti mama, papa, dan tidak. B. Mood, Ekspresi Afektif dan Empati Tidak bisa dinilai C. Gangguan Persepsi D. Interaksi orangtua anak Kedua orang tua pasien yang merawat pasien di rumah, namun si ibu yang lebih tahu keadaan anaknya dikarenakan ibu hanya sebagai seorang ibu rumah tangga yang hanya dirumah. Ayah pasien bermain dengan anaknya apabila sudah pulang dari kerjanya. E. Perpisahan dan Penyatuan Kembali Ketika ingin diwawancara, pasien sulit untuk ditanya, karena kurangnya kontak antara pasien dan pemeriksa. F. Proses/ Isi Pikiran G. Fantasi, Cita-cita dan three wishes Pasien tidak dapat mengungkapkan fantasi dan cita-citanya. 7

H. Insight I. Perkiraan Taraf Intelegensia Taraf intelegensia belum dapat dinilai. J. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut a. Status internus : keadaan umum gizi cukup dengan penampilan sesuai dengan usianya. Fungsi saluran cerna, pernafasan, dan kardiovaskular dalam batas normal. b. Status neurologikus : kesan dalam batas normal. K. Pemeriksaan Penunjang Psikologis Belum dilakukan pemeriksaan penunjang psikologis IV. IKHTISAR TEMUAN BERMAKNA Telah dilakukan pemeriksaan pada An. H, 3 tahun 4 bulan, laki-laki, agama Kristen, suku batak, saat ini belum bersekolah, tinggal di cengkareng. Pasien dibawa ke RSJSH tanggal 4 Desember 2012 karena tidak adanya kontak mata saat komunikasi, sulit fokus dan masih belum dapat berbicara lancar. Pasien riwayat kejang demam sejak usia 6 bulan, dan terkahirkejang demam saat usianya 2 tahun 6 bulan kemarin. Pasien lahir secara normal, cukup bulan, berat badan dan panjang badan lahir dikatakan cukup. Tidak ada masalah pada kehamilan dan persalinan. Dari pemeriksaan status mental didapatkan pasien laki-laki, penampilan sesuai usia dan tampak rapi. Pasien tampak fokus dan aktif bermain dengan yang dipegangnya. Tidak adanya kontak mata antara pasien dengan pemeriksa. Komunikasi juga sulit dilakukan. Status internus dan neurologikus tidak dijumpai masalah.

V.

FORMULASI DIAGNOSTIK Pada anamnesis ditemukan permasalahan perilaku berupa: tidak adanya kontak mata, sulit fokus dan konsentrasi, belum dapoat berbicara, mengenal angka dan warna, tidak mampu bersosialisasi dengan teman sebayanya, komunikasi kurang, tidak dapat menunjukan keinginan dia dengan kata-kata, apabila marah dapat menggigit, menyubit hingga membenturkan kepala, senang menonton tv, memegang mobil-mobilan tanpa dimainkan. Dari anamnensis tersebut pasien sudah memenuhi kriteria dsm IV mengenai autisme. Kelemahan dalam penggunaan perilaku non-verbal, seperti kontak mata, ekspresi wajah, interaksi sosial, Kegagalan dalam mengembangkan hubungan dengan teman sebaya sesuai dengan tingkat perkembangannya, Perkembangan bahasa lisan (bicara) terlambat, Bila anak bisa bicara, maka bicaranya tidak digunakan untuk berkomunikasi, Kurang mampu bermain imajinatif (make believe play), dan Sikapnya yang tertarik yang sangat kuat atau preokupasi dengan bagian-bagian tertentu dari obyek, pada kasus ini pasien sangat menyukai nonton tv dalam waktu cukup lama. Dengan demikian, pada aksis I disimpulkan pasien menderita gangguan perkembangan pervasif: autisme. Kesan pasien memiliki taraf kemampuan intelektual masih belum dapat dinilai. Namun untuk seusianya, pasien masih belum dapat berbicara dengan lancar, dan masih belum dapat mengenal angka dan warna. Pada aksis II disimpulkan pasien tergolong kesan kecerdasan dibawah tingkatan ratarata sesuai usia. Ibu pasien menyebutkan, pasien memiliki riwayat kejang demam sejak usia 6 bulan. Namun, pada saat sekarang ini pemeriksaan neurologis dan internus ditemukan pemeriksaan fisik dalam batas normal. Pada aksis III disimpulkan pada pasien tidak terdapat diagnosis. Pada Aksis IV terdapat faktor-faktor yang berperan terhadap kondisi psikologis pasien, berupa: masalah dengan lingkungan sosial (sulitnya bermain, bergaul dan komunikasi dengan teman sebayanya), masalah pendidikan (pasien belum dapat bicara, dan mengenal angka maupun warna, yang dapat menyebabkan masalah pada pendidikannya) 9

Pada aksis V, GAF HLPY (Global Assesssment of Functioning) 25 yaitu: mencederai diri sendiri atau orang lain, disabilitas sangat berat dalam komunikasi. Sedangkan GAF current 35 yaitu: disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak mampu berfungsi di semua bidang.. VI. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II rata Aksis III Aksis IV Aksis V DAFTAR MASALAH Organobiologik : terdapat riwayat genetik dalam keluarga Adik laki-laki dari ibu pernah mengalami delay speech, dan baru bisa berbicara saat usia 7 tahun. Psikologik : pasien sudah marah apabila keinginan nya tidak dipenuhi, sulit untuk di atur dan, pasien sering menggigit tangan ibunya, menyubit, dan memukul. Sosial : tidak mampu bersosialisasi dengan teman sebayanya, komunikasi kurang , tidak adanya kontak mata, sulit fokus dan konsentrasi, belum dapat berbicara, perilaku menyakiti diri sendiri VII. PROGNOSIS Ad Vitam Ad Functionam Ad Sanationam : bonam : bonam : dubia ad bonam : Tidak ada diagnosis : masalah dengan lingkungan sosial dan pendidikan : GAF HLPY : 25 dan GAF Current : 35. : gangguan perkembangan pervasif: autisme : Kesan fungsi intelektual dibawah taraf kecerdasan rata-

10

Hal yang meringankan: Bantuan pembiayaan dari pemerintah melalui KJS Motivasi dan dukungan yang besar dari keluarganya untuk selalu kontrol rutin terkait permasalahan emosi dan perilaku pada pasien. Hal yang memberatkan: Terdapat perilaku menyakiti diri sendiri dan ibunya Masalah ekonomi keluarga yang dikatakan kurang

VIII. FORMULASI PSIKODINAMIK Pasien H anak tunggal, dibesarkan oleh kedua orang tuanya. Dalam siklus kehidupannya , pasien menjalani pola pengasuhan dari seorang ibu dan ayah yang sibuk bekerja. Saat usia pasien 6 bulan, pasien pernah mengalami kejang demam. Apabila pasien demam (kurang lebih suhu 38 derajat) pasien bisa terjadi kejang. Kejang demam tersebut sudah terjadi beberapa kali. Terakhir kejang demam, di saat pasien berumur 2 tahun 6 bulan. Ibu pasien merasa khawatir karena setelah terjadinya kejang demam, tumbuh kembang pasien bisa jadi terganggu.Ibu pasien mengatakan pasien terjadi keterlambatan pada tumbuh kembangnya, untuk penampilan fisiknya ibu mengatakan anaknya memang sesuai dengan usianya, namun ibu pasien mengatakan pasien baru dapat berjalan sejak usianya menginjak 2 tahun. Ibu pasien mengungkapkan sejak usia 2,5 tahun, anaknya juga tidak terdapat kontak mata apabila diajak berbicara. Pasien hanya fokus terhadap apa yang dipegangnya, namun sulit untuk diajak bicara. Pasien juga tidak menuruti perintah yang di sebutkan orang tuanya. Lalu, Ibu pasien mengatakan saat sekarang yang usianya sampai 3 tahun masih belum dapat berbicara lancar dan belum dapat merangkai kalimat, hanya bisa mengatakan kata-kata mudah yang sering didengar seperti mama, papa dan tidak. Pasien berbicara kata-kata tersebut tidak menggunakan suatu ekspresi wajah. Selain belum dapat berbicara, ibu pasien juga mengungkap pasien masih belum bisa mengenal warna dan angka juga.

11

Diusianya sekarang ini, pasien masih tidak dapat bersosialisasi dengan temanteman sebayanya. Pasien hanya ingin bermain sendiri. Pasien juga tidak dapat berkomunikasi dengan teman sebayanya. Setiap harinya pasien senang bermain dengan bola dan dengan mobil-mobilan. Namun, menurut ibu pasien, pasien hanya memegang mobil-mobilannya tanpa memainkannya. Pasien tidak pernah menata sesuatu barang di rumahnya. Aktivitas bermain pasien di rumah juga sangat tinggi, pasien suka berlai-larian di rumah dan sulit untuk diam apabila telah bermain. Di rumah, ibu pasien mengatakan pasien juga sangat tertarik untuk menonton tv dengan waktu yang cukup lama setaip hari. Dan akan tertawa dengan sesuatu yang dianggapnya lucu di acara tv tersebut. Apabila pasien ingin menunjukkan sesuatu yang diinginkan, pasien tidak berbicara langsung keinginannya, pasien lebih sering menarik tangan orang tuanya ke arah benda yang diinginkan tersebut. Lalu pasien tidak dapat meminta makan, ibunya yang selalu menyiapkan makan di jam-jam tertentu. Apabila pasien sudah marah, pasien sering menggigit tangan ibunya, menyubit, dan memukul. Bahkan beberapa bulan sebelum di bawa ke rumah sakit, pasien sempat beberapa kali membenturkan kepalanya ke dinding. Lalu apabila sedang bermain, pasien sering terjatuh sendiri apabila saat berlari-lari. IX. PENATALAKSANAAN Risperidone 2x 1 mg Fluoxetine 1x 10 mg (pagi hari)

A. Farmakologis

B. Non Farmakologis Terhadap keluarga: Psikoedukasi: penjelasan mengenai permasalahan emosional dan perilaku pasien dan ibu kandung pasien pada khususnya Perencanaan terapi wicara dan okupasi terapi setelah perilakunya lebih stabil.

12

X.

DISKUSI Fokus Diagnosis Pada pasien ini ditemukan suatu gangguan kepribadian pervasif, yakni autisme.

Untuk mendiagnosis autisme, pasien sudah mencakup kriteria DSM IV yakni Harus ada total 6 gejala dari (1), (2) dan (3), dengan minimal 2 gejala dari (1) dan masingmasing 1 gejala dari (2) dan (3): 1. Kelemahan kwalitatif dalam interaksi sosial, yang termanifestasi dalam sedikitnya 2 dari beberapa gejala berikut ini: Kelemahan dalam penggunaan perilaku non-verbal, seperti kontak mata, ekspresi wajah, sikap tubuh, gerak tangan dalam interaksi sosial. Kegagalan dalam mengembangkan hubungan dengan teman sebaya sesuai dengan tingkat perkembangannya. Kurangnya kemampuan untuk berbagi perasaan dan empati dengan orang lain. Kurang mampu mengadakan hubungan sosial dan emosional yang timbal balik. 2. Kelemahan kualitatif dalam bidang komunikasi. Minimal harus ada 1 dari

gejala berikut ini: Perkembangan bahasa lisan (bicara) terlambat atau sama sekali tidak berkembang dan anak tidak mencari jalan untuk berkomunikasi secara non-verbal. Bila anak bisa bicara, maka bicaranya tidak digunakan untuk berkomunikasi. Sering menggunakan bahasa yang aneh, stereotype dan berulang-ulang. Kurang mampu bermain imajinatif (make believe play) atau permainan imitasi sosial lainnya sesuai dengan taraf perkembangannya. 3. Pola perilaku serta minat dan kegiatan yang terbatas, berulang. Minimal harus ada 1 dari gejala berikut ini: Preokupasi terhadap satu atau lebih kegiatan dengan fokus dan intensitas yang abnormal atau berlebihan. Terpaku pada suatu kegiatan ritualistik atau rutinitas Gerakan-gerakan fisik yang aneh dan berulang-ulang seperti menggerak-gerakkan tangan, bertepuk tangan, menggerakkan tubuh. Sikap tertarik yang sangat kuat atau preokupasi dengan bagian-bagian tertentu dari obyek.

13

Keterlambatan atau abnormalitas muncul sebelum usia 3 tahun minimal pada salah satu bidang (1) interaksi sosial, (2) kemampuan bahasa dan komunikasi, (3) cara bermain simbolik dan imajinatif. XI. No 1. FOLLOW-UP Tanggal 4/12/2012 Subyektif Obyektif belum bisa bicara, Kontak mata saat ini 3 tahun, jalan terbatas, terlambat attention bicara 2. 26/1/2012 s/d 15/4/2013 (sudah 28x terapi) Sudah merespon pembicaraan (-), (-), Keterangan

komunikasi (-) mulai Peningkatan atensi, pemahaman instruksi

14