Stroke dibedakan menjadi dua , yaitu stroke iskemik dan stroke hemoragik.

Stroke iskemik disebabkan karena penyumbatan pembuluh darah oleh emboli maupun thrombus baik dari lemak maupun darah itu sendiri yang mengakibatkan terganggunya aliran darah menuju otak, sehingga otak kekurangan oksigen. Stroke hemoragik disebabkan karena adanya pembuluh darah yang pecah karena hipertensi atau sumbatan, sehingga aliran darah akan terganggu dan darah merembes di bagian daerah otak sehingga menimbulkan suatu kerusakan. Jika bagian kanan yang mengalami kelumpuhan kemungkinan otak bagian kiri yang terluka , begitupun sebaliknya.

Stroke Oleh : dr Sutopo Widjaja, MS

Stroke adalah penyebab kematian ketiga di Amerika. Walaupun data statistik tidak lengkap, namun stroke juga diperkirakan salah satu penyebab pertama cacat dan kamatian di negara kita. Stroke adalah kelainan pada susunan saraf pusat, khususnya otak akibat gangguan peredaran darah. Gangguan peredaran darah ke otak terutama disebabkan oleh cedera pembuluh darah otaknya, sehingga stroke sering disebutCerebro Vascular Disturbances/Disease (CVD). Cedera pembuluh darah otak dapat berupa tersumbat atau pecah sehingga stroke umumnya juga dibagi 2 golongan yaitu stoke perdarahan karena pembuluh darah pecah dan stroke bukan-perdarahan akibat pembuluh darah tersumbat. Data statistik menunjukkan hampir 90 % kasus stroke adalah stroke bukan-perdarahan. Penyebab sumbatan pembuluh darah ada dua yaitu oleh thrombus (bercak endapan/plak di permukaan dalam pembuluh darah) atau emboli (bekuan darah bebas).

Thrombus berupa endapan kolesterol akibat lemak darah tinggi yang berlangsung lama, sehingga srtoke ini lebih sering terjadi pada lansia dan sering dilaporkan timbul saat bangun tidur. Sumber utama emboli ialah jantung, ini dapat terjadi pada jantung dengan cacat bawaan, infeksi atau gangguan irama jantung, sehingga jangan kaget kalau stroke akibat emboli dapat juga ditemukan pada anak atau remaja. Stroke akibat emboli biasanya terjadi saat detak jantung meninggi misalnya berolahraga sehingga emboli terlepas. Stroke yang terjadi akibat pecahnya pembuluh darah otak juga dibagi dua yaitu pecahnya pembuluh darah di dalam otak atau pembuluh darah di permukaan otak. Pecahnya pembuluh darah di dalam otak terutama disebabkan tekanan darah tinggi yang berlangsung cukup lama sehingga dinding pembuluh darah melemah. Bila suatu saat tekanan darah tiba-tiba meninggi, misalnya saat emosi atau mengedan, pembuluh darah otak akan robek. Stroke ini memang lebih sering terjadi pada usia sekitar 40 50. Penyebab pecahnya pembuluh darah di permukaan otak 90 % ialah kelainan bawaan yang disebut aneurysma Berry yaitu ada cacat dinding pembuluh darah sejak lahir sehingga dindingnya melemah dan menggelembung, proses kelemahan dinding ini makin parah seiring dengan bertambahnya usia. Pencetus pecahnya pembuluh ini ialah meningginya tekanan darah secara mendadak sehingga serangan stroke jenis ini juga sering terjadi saat beraktifitas yang agak keras. Ciri utama serangan stroke ialah kelumpuhan separuh badan (hemiplegia) dan

kelumpuhan otot wajah, lidah sisi berlawanan. Gejala lain ialah ganguan bicara ( dysphasia) dan penurunan kesadaran sampai pingsan (koma). Pada stroke akibat penyumbatan biasanya ada gangguan kesadaran sementara. Sedangkan koma yang dalam adalah tanda stroke akibat pembuluh darah dalam otak pecah, dan merupakan kasus stroke berat yang sering berakhir dengan kematian. Ciri khas stroke yang disebabkan pecahnya aneurysma Berry ialah penderita tiba-tiba merasa sakit kepala yang hebat seperti ada bom pecah dalam kepala lalu pingsan sementara, disertai timbul kaku kuduk (kaku di leher), dan bila perdarahan parah dapat ditemukan tanda-tanda kelumpuhan.

Pengobatan awal stroke memang harus dilaksanakan di Rumah Sakit oleh tim ahli saraf, makin cepat makin baik supaya dampak penyumbatan atau pecahnya pembuluh darah diperkecil. Pasca perawatan perlu pelatihan/fisioterapi dibawah supervisi ahli rehabilitasi medik. Bila dilihat dari faktor penyebab stroke maka pencegahan dapat dilakukan dengan memantau tekanan darah, menurunkan gula darah dan lemak darah, mencegah terjadi cacat jantung akibat infeksi. Untuk kelainan bawaan yang terdeteksi dini perlu pemantau periodik, dan kalau perlu diikuti tindakan operasi.

Stroke Dengan Penurunan Kesadaran

CEREBRO VASCULAR ACCIDENT DENGAN PENURUNAN KESADARAN

A. KONSEP DASAR
1. Pengertian Stroke/ Cerebro Vascular Accident (CVA) merupakan suatu kondisi kehilangan fungsi otak secara mendadak yang diakibatkan oleh gangguan suplai darah ke bagian otak (Brunner & Suddarth, 2000: 94) atau merupakan suatu kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak (Doengoes, 2000: 290). Penyebab dari stroke adalah 1) trombosis, 2) embolisme serebral (3/4 kasus stroke), dan 3) perdarahan baik intra serebral maupunn subarachnoid (1/4 kasus stroke) (Hudak & Gallo, 1996: 254). Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari tempat lain dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma) (Lynda Juall Carpenito, 1995). Menurut WHO stroke adalah adanya defisit neurologis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Hendro Susilo, 2000)

Kesadaran merupakan kemampuan individu mengadakan hubungan dengan lingkungan serta dirinya sendiri (melalui panca inderanya) dan mengadakan pembatasan (limitasi) terhadap lingkungan dan dirinya sendiri (melalui perhatian). Bila kesadaran baik, maka akan terjadi orientasi (waktu, tempat dan orang), pengertian yang baik serta pemakaian informasi yang masuk secara efektif (melalui ingatan dan pertimbangan). (Maramis, 1994: 101). Kualitas kesadaran klien merupakan parameter paling mendasar dan paling penting yang harus ditentukan dan dikaji untuk menentukan status kerusakan pada sistem persyarafan khususnya pada kasus stroke. Tingkat keterjagaan klien dan respon terhadap lingkungan adalah indikator paling sensitif untuk disfungsi sistem persyarafan (Hudak & Gallo, 1996: 160) 2. Anatomi Fisiologi a. Otak Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak), dan diensefalon. (Satyanegara, 1998) Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks serebri. Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang merupakan area motorik primer yang bertanggung jawab untuk gerakan-gerakan voluntar, lobur parietalis yang berperanan pada kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih tinggi tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area sensorik untuk impuls pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna. Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan sikap tubuh. Bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas adalah medula oblongata, pons dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah. Pons merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum. Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan. Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan pengintegrasi subkortikal yang penting. Subtalamus fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi.(Sylvia A. Price, 1995) b. Sirkulasi darah otak Otak menerima 17% curah jantung dan menggunakan 20% konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna

dan arteri vertebralis. Da dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willisi.(Satyanegara, 1998) Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks somestetik dan korteks motorik.Arteri serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri. Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris. Ini memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular. (Sylvia A. Price, 1995) Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem: kelompok vena interna yang mengumpulkan darah ke vena galen dan sinus rektus, dan kelompok vena eksterna yang terletak di permukaan hemisfer otak yang mencurahkan darah ke sinus sagitalis superior dan sinus-sinus basalis lateralis, dan seterusnya ke vena-vena jugularis, dicurahkan menuju ke jantung. (Harsono, 2000) Sirkulasi Willisi adalah area dimana percabangan arteri basilar dan karotis internal bersatu. Sirkulus Willisi terdiri atas dua arteri serebral, arteri komunikans anterior, kedua arteri serebral posterior dan kedua arteri komunikans anterior. Jaringan sirkulasi ini memungkinkan darah bersirkulasi dari satu hemisfer ke hemisfer yang lain dan dari bagain anterior ke posterior otak. Ini merupakan sistem yang memungkinkan sirkulasi kolateral jika satu pembuluh mengalami penyumbatan. (Hudak & Gallo, 1996: 254) 3. Faktor Resiko Stroke a. Hypertensi, faktor resiko utama b. Penyakit kardiovaskuler c. Kadar hematokrit tinggi d. DM (peningkatan anterogenesis) e. Pemakaian kontrasepsi oral f. Penurunan tekanan darah berlebihan dalam jangka panjang g. Obesitas, perokok, alkoholisme h. Kadar esterogen yang tinggi i. Usia > 35 tahun j. Penyalahgunaan obat k. Gangguan aliran darah otak sepintas l. Hyperkolesterolemia m. Kelainan pembuluh darahh otak (karena genetik, infeksi dan ruda paksa) n. Lansia o. Penyakit paru menahun (asma bronkhial)

p. Asam urat (Brunner & Suddarth, 2000: 94-95, Harsono, 1996:60-65) 4. Klasifikasi

a. yaitu:

Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya,

a) Stroke Haemorhagi Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun. Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler. (Djoenaidi Widjaja et. al, 1994) Perdarahan otak dibagi dua, yaitu: (a) Perdarahan Intraserebral Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hypertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hypertensi sering dijumpai di daerah putamen, talamus, pons dan serebelum. (Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah Syaraf Indonesia, Siti Rohani, 2000, Juwono, 1993: 19). (b) Perdarahan Subarachnoid Perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi Willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat di luar parenkim otak (Juwono, 1993: 19). Pecahnya arteri dan keluarnya ke ruang sub arachnoid menyebabkan TIK meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri dan vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemi sensorik, afasia, dll). (Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah Syaraf Indonesia, Siti Rohani, 2000). Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid. Vasispasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia danlain-lain). Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak. Tabel 1. Perbedaan perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)

Gejala

PIS

PSA

Timbulnya Nyeri Kepala Kesadaran Kejang Tanda rangsangan Meningeal. Hemiparese Gangguan saraf otak

Dalam 1 jam Hebat Menurun Umum +/++ +

1-2 menit Sangat hebat Menurun sementara Sering fokal +++ +/+++

b) Stroke Non Haemorhagic (CVA Infark) Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umummnya baik. Tabel 2. Perbedaan antara CVA infark dan CVA Bleeding sebagai berikut:

Gejala (anamnesa) Permulaan (awitan) Waktu (saat serangan) Peringatan Nyeri Kepala Kejang Muntah Kesadaran menurun

Infark Sub akut/kurang mendadak Bangun pagi/istirahat + 50% TIA +/Kadang sedikit +/hari ke-4 Tanda adanya aterosklerosis di retina, koroner, perifer. Emboli pada ke-lainan katub, fibrilasi, bising karotis + Oklusi, stenosis

Perdarahan Sangat akut/mendadak Sedang aktifitas +++ + + +++ +++ ++ + + + sejak awal Hampir selalu hypertensi, aterosklerosis, HHD

Koma/kesadaran menurun Kaku kuduk Kernig pupil edema Perdarahan Retina Bradikardia Penyakit lain

Pemeriksaan: Darah pada LP X foto Skedel Angiografi

+ Kemungkinan pergeseran glandula pineal

CT Scan

Densitas berkurang (lesi hypodensi) Crossing phenomena Silver wire art Normal Jernih < 250/mm3 oklusi di tengah

Opthalmoscope Lumbal pungsi Tekanan Warna Eritrosit Arteriografi EEG

Aneurisma. AVM. massa intra hemisfer/ vaso-spasme. Massa intrakranial densitas bertambah. (lesi hyperdensi) Perdarahan retina atau corpus vitreum Meningkat Merah >1000/mm3 ada shift shift midline echo

Disadur dari Makalah Simposium Sehari Peran Perawat dalam Kegawat Daruratan dalam Rangka Dirgahayu PPNI XIX b. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya: a) TIA (Trans Iskemik Attack): Gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam. b) Stroke involusi: Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari. c) Stroke komplit: Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang. 5. Manifestasi Klinis Menurut Hudak dan Gallo dalam bukunya Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik (1996: 258-260), terdapat manifestasi akibat stroke, yaitu: a. Defisit Motorik Hemiparese, hemiplegia Distria (kerusakan otot-otot bicara) Disfagia (kerusakn otot-otot menelan) b. Defisit Sensori Defisit visual (jaras visual terpotong sebagian besar pada hemisfer serebri) Hemianopsia homonimosa (kehilangan pandangan pada setengah bidang pandang sisi yang sama) Diplopia (penglihatan ganda) Penurunan ketajaman penglihatan Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap sensasi superficial (sentuhan, nyeri, tekanan, panas dan dingin) Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap proprioresepsi

(pengetahuan tentang posisi bagian tubuh) c. Defisit Perseptual (Gangguan dalam merasakan dengan tepat dan menginterpretasi diri dan/atau lingkungan) Disorientasi (waktu, tempat, orang) Apraksia (kehilangan kmampuan menggunakan obyek dengan tepat) Agnosia (ketidakmampuan mengidentifikasi lingkungan melalui indera) Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruang Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau tempat Disorientasi kanan kiri d. Defisit Bahasa/Komunikasi Afasia ekspresif (kesulitan mengubah suara menjadi pola-pola bicara yang dapat difahami) Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan - mampu untuk berbicara) Afasia global (kombinasi afasia ekspresif dan reseptif) Tidak mampu berkomunikasi pada setiap tingkat Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan) Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam tulisan) e. Defisit Intelektual Kehilangan memori Rentang perhatian singkat Peningkatan distraktibilitas (mudah buyar) Penilaian buruk Ketidakmampuan mentransfer dari satu situasi ke situasi yang lain Ketidakmampuan untuk menghitung, memberi alasan atau berpikir f. Disfungsi Aktivitas Mental dan Psikologis Labilitas emosional (menunjukkan reaksi dengan mudah atau tidak tepat) Kehilangan kontrol diri dan hambatan sosial Penurunan toleransi terhadap stres Ketakutan, permusuhan, frustasi, marah Kekacauan mental dan keputusasaan Menarik diri, isolasi Depresi g. Gangguan Eliminasi (Kandung kemih dan usus) Lesi unilateral karena stroke mengakibatkans sensasi dan kontrol partial kandung kemih, sehingga klien sering mengalami berkemih, dorongan dan inkontinensia urine. Jika lesi stroke ada pada batang otak, maka akan terjadi kerusakan lateral yang mengakibatkan neuron motorik bagian atas kandung kemih dengan kehilangan semua kontrol miksi Kemungkinan untuk memulihkan fungsi normal kandung kemih sangat baik Kerusakan fungsi usus akibat dari penurunan tingkat kesadaran, dehidrasi dan imobilitas Konstipasi dann pengerasan feses h. Gangguan Kesadaran

Kesadaran menurun adalah keadaan dengan kemampuan persepsi, perhatian dan pemikiran yang berkurang secara keseluruhan (secara kuantitatif), kemudian muncullah amnesia sebagian atau total. Beberapa tingkat dalam menurunnya kesadaran yaitu: a) Apati Mulai mengantuk, acuh-tak acuh terhadap stimulus, untuk menarik perhatiannya diperlukan stimulus yang sedikit lebih keras b) Somnolen Sudah mengantuk, untuk menarik perhatiannya dibutuhkan stimulus yang lebih keras c) Sopor Ingatan, orientasi dan pertimbangan sudah hilang. Hanya berespon dengan rangsangan yang keras d) Subkoma dan koma Tidak ada respon terhadap stimulus yang kuat/keras, pupil melebar, reflek muntah hilang. (Maramis, 1996: 101) Proses patologis penyebab gangguan kesadaran : a. Keadaan yang secara luas dan langsung menekan fungsi hemisfer serebri (biasanya pada waktu bersamaan juga mengenai struktur batang otak) b.Kelainan yang menekan atau merusak substansia grisea (diencepalon, mesenchepalon dan pons atas).