Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Sutoto. KARS

Curiculum vitae: DR.Dr.Sutoto.,M.Kes

JABATAN SEKARANG:

Ketua KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit ) Th 2011-2014 Ketua umum PERSI (Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia) Th 2009-2012/ 2012-2015 Dewan Pembina MKEK (Majelis Kehormatan Etika Kedokteran) IDI Pusat 2009-2012/2012-2015 Dewan Pembina AIPNI (Asosiasi Institusi Pendidikan Ners Indonesia)

Anggota Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kementerian Kesehatan R.I

Dewan Pengawas RS Mata Cicendo,Pusat Mata Nasional
SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro 2. SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada 3. S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude)
1.

PENDIDIKAN:

PENGALAMAN KERJA

Staf Pengajar Pascasarjana MMR UGM, UMY, UHAMKA Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) sejak 1998 Kepala Puskesmas Purwojati, Banyumas, Jawa Tengah, tahun 1978-1979 Kepala Puskesmas Jatilawang, Banyumas,jawa Tengah., tahun 1979-1992 Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001 Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 - 2005 Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005-2010
Sutoto. KARS Sesditjen/Plt Dirjen Bina Pelayanan Medis KEMENKES R.I( Feb-Sept 2010)

1. Perencanaan 2. Orientasi dan Pendidikan

3. Staf Medis (Menentukan keanggotaan staf medis )

4. Staf Medis (Penetapan kewenangan klinik)

5. Staf Medis (Monitoring dan Evaluasi Anggota staf medis )

6. Tenaga Keperawatan

7. Tenaga Kesehatan Profesional Lainnya.

Sutoto. KARS

 Standar KPS 1

Rumah sakit menentukan pendidikan, ketrampilan, pengetahuan dan persyaratan lain bagi seluruh staf rumah sakit.
Elemen Penilaian KPS 1 1.

Perencanaan harus mempertimbangkan misi rumah sakit, keragaman pasien, jenis pelayanan dan teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien Ditetapkan pendidikan, keterampilan dan pengetahuan untuk semua staf. Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku terpadu dalam perencanaan.

2. 3.

Regulasi RS: Pola ketenagaan RS

Sutoto. KARS

 Standar KPS 1.1.

Tanggung jawab staf dideskripsikan dalam uraian tugas

Sutoto. KARS

Maksud dan Tujuan KPS 1.1.

Staf yang tidak memiliki izin praktek mandiri

mempunyai tanggung jawab yang ditentukan dalam uraian tugas. Uraian tugas digunakan sbg:
Dasar penugasan,

Dasar orientasi kerja.

Dasar evaluasi seberapa baik tanggungjawab

mereka dalam menjalankan tugasnya.

Sutoto. KARS

URAIAN TUGAS DIBUTUHKAN OLEH TENAGA PROFESIONAL KESEHATAN KETIKA :

a) Seseorang yang utamanya menjalankan tugas manajerial,

seperti manajer departemen/unit kerja atau memiliki tugas ganda, di bidang klinis dan manajerial, dengan tanggung jawab manajerial yang ditetapkan di dalam uraian tugas
b) Seseorang yang memiliki beberapa tanggung jawab klinis,

dimana dia tidak diberi kewenangan untuk berpraktik mandiri, sama seperti seorang praktisi mandiri yang sedang belajar tugas baru atau keterampilan baru (kewenangan dalam KPS.10 sebagai alternatif );
c) Seseorang yang sedang dalam program pendidikan dan dibawah

supervisi, dan program akademis menetapkan, untuk setiap tahap atau tingkat pelatihan, apa yang dapat dilakukan secara mandiri dan apa yang harus dibawah supervisi. Dalam hal ini, deskripsi program dapat berfungsi sebagai uraian tugas; dan
d) Seseorang mendapat izin sementara untuk memberikan

pelayanan di rumah sakit. (Pemberian kewenangan di KPS.10, sebagai alternatif) Sutoto. KARS

Elemen Penilaian KPS 1.1.

1. Setiap staf yang tidak diizinkan praktek mandiri memiliki

uraian tugasnya sendiri (Lihat juga AP 3 EP 5)

2. Mereka yang termasuk pada point a) sampai d) di atas,

ketika berada dalam rumah sakit, memiliki uraian tugas yang sesuai dengan aktifitas dan tanggung jawab mereka atau sudah memiliki privilege sebagai alternatif. (Lihat juga AP 3 EP 5)
3. Uraian tugas terbaru sesuai kebijakan rumah sakit.

1. Uraian tugas masing-masing staf RS 2. Uraian tugas mereka yang termasuk kategori a) sampai dengan d) 3. Uraian tugas semua jajaran dan staf RS
Sutoto. KARS

10

 Standar KPS 2

Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan proses rekruitmen, evaluasi dan penugasan staf serta prosedur terkait lainnya sesuai yang diidentifikasi oleh rumah sakit

Sutoto. KARS

11

Maksud dan Tujuan KPS 2

Rumah sakit melaksanakan proses yang efisien, terkoordinasi dan terpusat untuk : Rekruitmen staf untuk posisi yang tersedia, Evaluasi pelatihan, keterampilan dan pengetahuan calon, Penugasan seseorang sebagai staf rumah sakit.

Jika proses ini tidak terpusat kriteria, proses dan bentuk yang mirip menghasilkan suatu proses seragam
Sutoto. KARS

12

STAF RS
STAF KLINIS:
STAFMEDIS
PERAWAT STAF KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA

STAF NON KLINIS

Sutoto. KARS

13

Kebijakan Staf Klinis

Rekrutmen Diterima Evaluasi(kredensial)
orientasi: umum ,

khusus

Penugasan: SPK DG RKK (DR) SPKK (PRWT DAN PROF LAINNYA)

Boleh menetapkan masa Percobaan Yan risiko tinggi evaluasi awal

Unt staf Medis ada
Sutoto. KARS

Evaluasi kinerja tahunan

Rekredensial (3 tahunan)
14

Elemen Penilaian KPS 2

1. 2.

3.
4. 5.

Ada proses rekruitmen staf .(Lihat juga TKP 3.5 EP 1) Ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru. Ada proses penugasan seseorang menjadi staf. Proses yang seragam di seluruh rumah sakit Proses diimplementasikan.

Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO penerimaan staf Dokumen: SK pengangkatan staf Proses penerimaan staf Proses evaluasi kualifikasi staf baru Proses penetapan staf Keseragaman proses diseluruh RS dan bukti implementasi seluruh proses
Sutoto. KARS

15

 Standar KPS 3
Rumah sakit menggunakan proses yang ditentukan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf konsisten dengan kebutuhan pasien.

Sutoto. KARS

16

Maksud dan Tujuan KPS 3

Proses rekruitmen staf sesuai dg kualifikasi yang sesuai persyaratan untuk

posisi tertentu.
Proses ini juga memastikan bahwa keterampilan staf pada awal dan dari

waktu ke waktu sesuai dengan kebutuhan pasien.

Untuk staf klinis yang bekerja berdasarkan uraian tugas, prosesnya sebagai

berikut : Evaluasi awal sebelum atau pada waktu melaksanakan tugas tanggung jawabnya. Rumah sakit bisa menetapkan masa percobaan atau periode waktu tertentu dimana staf bertugas dibawah supervisi dan dievaluasi atau bisa dengan proses lain yang kurang formal. Apapun prosesnya,RS memastikan bahwa staf yang memberikan pelayanan yang berisiko tinggi atau memberikan asuhan pasien dengan risiko tinggi dievaluasi pada saat mereka memulai memberikan pelayanan.
Sutoto. KARS

17

Lanjutan..
Evaluasi terhadap ketrampilan dan pengetahuan

yang diperlukan dan perilaku yang diinginkan dilaksanakan oleh unit kerja dimana staf ditugaskan. Evaluasi yang terus-menerus untuk memastikan bahwa pelatihan dilaksanakan jika dibutuhkan dan bahwa staf dapat memahami tanggung jawab baru atau perubahan tanggung jawab. Sedangkan evaluasi yang yang terbaik dilakukan secara berkelanjutan, minimal sekali setahun dan didokumentasikan untuk setiap staf klinis yang bekerja berdasarkan uraian tugas. (Evaluasi dari mereka yang mendapat izin bekerja mandiri ditemukan pada KPS 11).
Sutoto. KARS

18

Elemen Penilaian KPS 3

1. Rumah sakit menggunakan proses yang ditentukan

untuk mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf klinis dengan kebutuhan pasien. (Lihat juga PP 6, EP 4) 2. Staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai bekerja sesuai tanggung jawabnya. 3. Unit kerja atau unit pelayanan melakukan evaluasi terhadap staf klinis tersebut 4. Rumah sakit menentukan frekuensi evaluasi staf klinis tersebut 5. Ada dokumen yang membuktikan staf klinis dievaluasi setiap tahun sesuai kebijakan rumah sakit.
Sutoto. KARS

19

Elemen Penilaian KPS 3

Regulasi RS: Peraturan Internal Staf Medis Dokumen: Bukti evaluasi 1. 2. 3. 4. Proses kredensial untuk staf klinis Proses evaluasi staf klinis baru Proses evaluasi oleh unit kerja Regulasi RS tentang frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap staf klinis 5. Pendokumentasian evaluasi staf klinis
Sutoto. KARS

20

 Standar KPS 4
Rumah sakit menggunakan proses yang ditentukan untuk memastikan pengetahuan dan ketrampilan staf non klinis konsisten dengan kebutuhan rumah sakit dan persyaratan jabatan/pekerjaan.

Sutoto. KARS

21

Kebijakan Staf non Klinis

Rekrutmen
Diterima ; orientasi

Umum dan khusus

Penugasan
Evaluasi kinerja tahunan

Boleh menetapkan

masa Percobaan Supervisi dan evaluasi

Sutoto. KARS

22

Maksud dan Tujuan KPS 4

Rumah sakit mencari staf yang kompeten untuk

mengisi jabatan nonklinis. Supervisor melakukan pelatihan selama masa orientasi bagi jabatan tersebut dan memastikan para petugas tersebut dapat melaksanakan tanggung jawabnya sesuai uraian tugas. Setiap staf tersebut harus mendapatkan supervisi/pengawasan dan secara berkala dilakukan evaluasi untuk memastikan tetapnya kompetensi sesuai dengan pekerjaannya.
Sutoto. KARS

23

Elemen Penilaian KPS 4

1. Rumah sakit menggunakan proses yang ditentukan untuk

mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf nonklinis dengan persyaratan jabatan. (lihat juga AP.5.2, EP 2 dan 3, dan AP.6.3, EP 2 dan 3) tanggungjawabnya.

2. Staf nonklinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja sesuai 3. Unit kerja atau unit pelayanan melakukan evaluasi terhadap

staf nonklinis tersebut

nonklinis tersebut.

4. Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi terhadap staf 5. Ada dokumen yang membuktikan staf nonklinis dievaluasi

setiap tahun sesuai kebijakan rumah sakit.

Dokumen: Bukti proses penerimaan staf non klinis dan evaluasi berkelanjutan Bukti evaluasi staf non klinis Sutoto. KARS

24

 Standar KPS 5

Ada informasi terdokumentasi untuk setiap staf rumah sakit.

Sutoto. KARS

25

Maksud dan Tujuan KPS 5

Setiap staf di RS memiliki rekam

kepegawaian tentang kualifikasi mereka, hasil evaluasi dan riwayat pekerjaan. Proses dan catatan untuk staf klinis profesional, termasuk surat izin kerja praktek mandiri sesuai ketentuan hukum dan ketentuan rumah sakit, Catatan distandarisasi dan terbaru sesuai kebijakan rumah sakit.
Sutoto. KARS

26

Elemen Penilaian KPS 5

1. Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf rumah

sakit

2. File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut 3. File kepegawaian berisi uraian tugas yang berlaku dari staf

tersebut

4. File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan 5. File kepegawaian berisi hasil evaluasi 6. File kepegawaian berisi catatan pendidikan dan latihan

yang diikutinya

7. File kepegawaian distandarisasi dan tetap terbaru

Sutoto. KARS

27

Bukti Dokumen KPS 5

1. Regulasi tentang pemeliharaan informasi kepegawaian 2. Setiap staf harus punya satu file kepegawaian

Dalam file kepegawaian ada bukti: 1. Kualifikasi staf 2. Uraian tugas untuk staf 3. Riwayat pekerjaan (CV) 4. Bukti hasil evaluasi 5. Catatan pelatihan yang diikuti 6. Pemutakhiran file kepegawaian
Sutoto. KARS

28

 Standar KPS 6
Rencana staf dikembangkan bersama-sama oleh para pimpinan, mengidentifikasi jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang diinginkan

Sutoto. KARS

29

Elemen Penilaian KPS 6

1. Ada rencana tertulis penempatan staf di

rumah sakit 2. Pimpinan mengembangkan kerjasama dalam proses perencanaan 3. Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di identifikasi dalam rencana yang menggunakan metode penempatan staf yang dikenal dan berlaku. (Lihat juga AP
6.3 EP 5)

4. Rencana mencakup penugasan dan

penugasan kembali staf 5. Rencana mencakup transfer tanggung jawab antar petugas

Sutoto. KARS

30

BUKTI DOKUMEN KPS 6

1. Penetapan perencanaan SDM (Regulasi) 2. Proses penetapan perencanaan SDM 3. Penetapan perencanaan SDM didasarkan pada pola ketenagaan yang ditetapkan berdasarkan ketentuan/pedoman yang berlaku 4. Proses penetapan penugasan staf 5. Penetapan tentang pelaksanaan alih tanggung jawab

KMK RI NO : 81/MENKES/SK/I/2004 TENTANG: PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCANAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN DI TINGKAT PROPINSI, KABUPATEN/KOTA SERTA RUMAH SAKIT
Sutoto. KARS

31

Sutoto. KARS

32

Sutoto. KARS

33

 Standar KPS 6.1.

Rencana staf direview secara terus-menerus dan diperbaharui bila diperlukan.

Elemen Penilaian KPS 6.1.

1. Efektifitas rencana penempatan staf dimonitor secara terus-menerus 2. Rencana direvisi dan diperbaharui bila diperlukan

BUKTI DOKUMEN : evaluasi penempatan staf dan pola ketenagaan Pelaksanaan revisi pola ketenagaan
Sutoto. KARS

34

 Standar KPS 7
Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis dilakukan orientasi di rumah sakit, pada unit kerja atau unit pelayanan dimana mereka bertugas dan bertanggungjawab pada tugas khusus sesuai penugasan dan penempatan mereka.

Sutoto. KARS

36

Elemen Penilaian KPS 7

1. Staf klinis dan nonklinis baru dilakukan orientasi di

rumah sakit, pada unit kerja atau unit pelayanan dimana mereka bertugas dan ber tanggungjawab pada penugasan khusus mereka. 2. Pekerja kontrak dilakukan orientasi di rumah sakit, pada unit kerja dan unit pelayanan dimana mereka bertugas dan bertanggungjawab pada penugasan khusus mereka. 3. Tenaga sukarela dilakukan orientasi di rumah sakit pada tanggungjawab tugas mereka. 4. Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit pada tanggungjawab tugas mereka

BUKTIDOKUMEN KPS 7 1. Pelaksanaan orientasi staf baru 2. Pelaksanaan orientasi karyawan kontrak (outsourcing) 3. Pelaksanaan orientasi tenaga sukarela kalau ada 4. Pelaksanaan orientasi mahasiswa atau pelajar magang
Sutoto. KARS

37

 Standar KPS 8
Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan, baik in-service, maupun pendidikan dan pelatihan lain untuk menjaga dan meningkatkan keterampilan dan pengetahuan mereka. Membuat Program Diklat : TNA : data informasi termasuk data mutu danKeselamatan pasien Melaksanakan Diklat sesuai kebutuhan pasien/ Pendidikan berkelanjutan
Sutoto. KARS

38

Elemen Penilaian KPS 8

1. Rumah sakit menggunakan berbagai sumber

data dan informasi, termasuk hasil monitoring terhadap kualitas dan keselamatan untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf. 2. Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan informasi tersebut. 3. Rumah sakit menyediakan pendidikan dan pelatihan in-service secara terus-menerus
(Lihat juga AP 5.1 EP 6; AP 6.2 EP 7)

4. Pendidikan yang relevan dengan

kemampuan staf untuk memenuhi kebutuhan pasien dan atau kebutuhan pendidikan berkelanjutan. (Lihat juga AP 5.1 EP 6; AP 6.2 EP 7)

Sutoto. KARS

39

BUKTI DOKUMEN KPS 8

Regulasi RS: 1. RKA 2. Program diklat Dokumen: 1. Bukti pelaksanaan pelatihan dan Sertifikat pelatihan

Bukti Proses 1. Proses identifikasi kebutuhan pelatihan sesuai kebutuhan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien 2. Proses perencanaan pelatihan 3. Pelaksanaan pelatihan karyawan secara kontinyu 4. Pelatihan yang dilaksanakan sesuai dengan kompetensi dalam standar profesi
40

Sutoto. KARS

 Standar KPS 8.1.

Staf rumah sakit yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit dilatih dan dapat mendemontrasikan kemampuan dalam teknik resusitasi.

Sutoto. KARS

41

Elemen Penilaian KPS 8.1.

1.

Dapat diidentifikasi staf rumah sakit yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit telah mendapat pelatihan dalam cardiac life support . Tingkat pelatihan yang tepat telah diberikan dalam frekuensi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan staf. Ada bukti yang menunjukkan bahwa staf rumah sakit tersebut lulus pelatihan. Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap orang diulang berdasarkan persyaratan dan atau berdasarkan kerangka waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui atau setiap dua tahun bila program pelatihan yang diakui tidak digunakan

2. 3. 4.

1. Bukti pelaksanaan pelatihan cardiac life support dan staf diminta mendemokan 2. Sertifikat pelatihan cardiac life support 3. Refreshing tiap dua tahun
Sutoto. KARS

43

 Standar KPS 8.2.

Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu untuk pendidikan dan pelatihan staf.
Elemen Penilaian KPS 8.2.
1. Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk

terselenggaranya pendidikan dan pelatihan staf

2. Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup untuk semua staf

agar bila ada kesempatan dapat berpartisipasi dalam pendidikan dan pelatihan yang relevan
Dokumen: Program diklat RS dan Unit kerja dan alokasi waktu diklat untuk staf Bukti pelaksanaan pelatihan Sertifikat pelatihan Fasilitas Diklat
Sutoto. KARS

44

 Standar KPS 8.3. Pendidikan professional kesehatan, bila dilakukan dalam rumah sakit, berpedoman pada parameter yang ditentukan oleh program akademik .
Sutoto. KARS

45

Elemen Penilaian KPS 8.3.

1. Rumah sakit menyediakan mekanisme untuk pengawasan 2. 3. 4.

5.

6.

program pelatihan Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter dari program akademik Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua peserta pelatihan dalam rumah sakit Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status pendaftaran, izin atau sertifikasi dan kualifikasi akademik dari para peserta pelatihan. Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat supervisi yang diperlukan untuk setiap jenis dan tingkat pelatihan Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan kedalam orientasi rumah sakit, kualitas, keselamatan pasien, pencegahan dan pengendalian infeksi dan program lainnya. 46 Sutoto. KARS

Bukti Telusur
Dokumen: SK clinical instructur/ Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan dan sertifikatnya TELUSUR 1. Proses evaluasi program pelatihan 2. Laporan akademik bagi staf yang mengikuti pendidikan dengan biaya rumah sakit 3. Data staf yang mengikuti pelatihan di rumah sakit 4. Data izin, ijasah dan sertifikat pelatihan staf rumah sakit 5. Tersedianya nara sumber dan clinical instructur yang kompeten 6. Pelaksanaan orientasi dan pelatihan yang terintegrasi dengan program mutu, keselamatan pasien dan PPI
Sutoto. KARS

47

APA YG HARUS DILAKUKAN PROGRAM DIKLAT RS

1. Punya mekanisme pengawasan diklat 2. Memakai kurikulum dari program akademik 3. Punya catatan lengkap dari semua peserta Diklat 4. Punya dokumentasi dari status pendaftaran, izin atau

sertifikasi dan kualifikasi akademik dari para peserta pelatihan 5. Punya supervisor untuk setiap jenis dan tingkat pelatihan 6. Peserta pelatihanmenjalani orientasi di Rumah sakit khususnya ttg mutu, keselamatan pasien, pencegahan dan pengendalian infeksi dan program lainnya.
Sutoto. KARS

48

 Standar KPS 8.4.

Rumah sakit menyediakan Program Kesehatan dan Keselamatan Staf

Sutoto. KARS

49

Elemen Penilaian KPS 8.4.

1. Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan

Program Kesehatan dan Keselamatan 2. Program ini merespons kebutuhan staf urgen dan nonurgen melalui pengobatan langsung dan rujukan 3. Data program menginformasikan program mutu dan keselamatan rumah sakit 4. Ada kebijakan tentang vaksinasi dan imunisasi bagi staf 5. Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling dan tindak lanjut terhadap staf yang tertular penyakit infeksi, berkoordinasi dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Sutoto. KARS

50

Bukti Telusur
Dokumen : Program kerja K3 RS Program pelayanan kesehatan staf Program vaksinasi dan imunisasi SPO penangan staf yg terpapar penyakit infeksius terkait program PPI dan bukti pelaksanaan

Sutoto. KARS

51

 Standar KPS 9
Rumah sakit memiliki proses kredensialing melalui pengumpulan, verifikasi dan evaluasi dari izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman untuk mengizinkan anggota staf medis melakukan asuhan pasien tanpa supervisi

Sutoto. KARS

52

Elemen Penilaian KPS 9

1.

Izin berdasarkan peraturan perundangan dan izin dari rumah sakit untuk melakukan asuhan pasien tanpa supervisi dapat diidentifikasi.

2.

Dibutuhkan kredensial (antara lain : pendidikan, izin, registrasi) sesuai peraturan dan kebijakan RS bagi setiap anggota staf medis yg disalin oleh RS dan disimpan dalam file kepegawaian atau dalam file kredensial yang terpisah bagi setiap anggota staf medis
Semua kredensial (antara lain pendidikan, izin, registrasi) diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan kredensial sebelum individu tersebut memulai memberikan pelayanan kepada pasien.

3.

4. Semua kredensial (antara lain pendidikan, izin , registrasi) terkini dan terupdate sesuai persyaratan.

5.

Pada penugasan awal, penentuan terinformasi dibuat tentang kualifikasi terkini dari seseorang untuk memberikan pelayanan asuhan pasien.
Sutoto. KARS

53

Telusur Dokumen
Penetapan dan pengumuman staf medis yang dapat melakukan asuhan pasien secara mandiri (SPK dgn RKK, tersedia di file kepegawaian, fle kredensial dan di unit pelayanan) Proses dan data kredensialing Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinya
Sutoto. KARS

54

 Standar KPS 9.1.

Pimpinan rumah sakit membuat keputusan tentang pembaharuan izin bagi setiap staf medis untuk dapat melanjutkan memberikan pelayanan asuhan pasien setidaknya tiga tahun sekali

Sutoto. KARS

55

Elemen Penilaian KPS 9.1.

1. Ada kebijakan tentang proses kredensialing yang seragam untuk

setiap staf medis secara berkala setidaknya setiap tiga tahun sekali.
2. Ada tim yang ditugaskan membuat keputusan resmi memperbaharui

izin setiap anggota staf medis untuk dapat meneruskan memberikan pelayanan asuhan medis di rumah sakit.
3. Keputusan pembaharuan izin didokementasikan dalam file

kredensial dari anggota staf medis tersebut.

Telusur Dokumen : Regulasi SK Sub Komite Kredensial Dokumen Bukti proses rekredensial Penetapan SPK (surat penugasan klinik) dg RKK (rincian kewenangan klinik) oleh direktur Sutoto. KARS

56

 Standar KPS 10

Rumah sakit memiliki tujuan yang terstandar, prosedur berbasis bukti untuk memberi wewenang kepada semua staf medis untuk menangani dan merawat pasien dan menyediakan pelayanan klinis lainnya secara konsisten sesuai dengan kualifikasinya

Sutoto. KARS

57

Elemen Penilaian KPS 10

1. Rumah sakit memiliki proses terstandar yang

terdokumentasi dalam kebijakan resmi rumah sakit untuk memberikan kewenangan klinik bagi setiap anggota staf medis untuk memberikan pelayanan medis pada penugasan pertama dan pada penugasan ulang kemudian 2. Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan pelayanan pasien merujuk pada item a) sampai f) (AREA KOMPETENSI KLINIS) dan pada review kinerja secara berkala dari para praktisi 3. Pelayanan pasien yang akan diberikan oleh setiap anggota staf medis jelas digambarkan dan dikomunikasikan oleh pemimpin RS ke seluruh RS dan ke anggota staf medis 4. Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis yang secara spesifik diizinkan oleh rumah sakit.

Sutoto. KARS

58

Telusur Dokumen
Regulasi RS: Kebijakan dan proses pemberian SPK dan RKK pada penugasan pertama dan penugasan ulang Kritera keputusan untuk penugasan ulang sesuai (kriteria a sd f sebagai review kinerja) Bukti pengumuman SPK dan RKK Bukti Pengawasan pelaksanaan SPK dan RKK
Sutoto. KARS

59

AREA KOMPETENSI PRAKTISI KLINIS

a) Asuhan pasien: memberikan asuhan pasien dengan
perhatian yang tulus, tepat dan efektif

b) Pengetahuan medis/klinis: membangun dan c)

mengembangkan ilmu biomedis, klinis dan sosial dan penerapan pengetahuan untuk asuhan pasien dan pendidikan lainnya

Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek: menggunakan ilmu dan metode berbasis bukti d) Ketrampilan hubungan antar manusia dan komunikasi: e) Profesionalism: komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan professionalitas, etika, pemahaman dan kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.

f)

Praktek berbasis sistem:pemahaman terhadap konteks dan sistem dimana pelayanan kesehatan diberikan.
Sutoto. KARS

60

Sutoto. KARS

61

 Standar KPS 11

Ada evaluasi terus menerus terhadap kualitas dan keamanan asuhan klinis yang diberikan oleh setiap staf medis .

Sutoto. KARS

62

Elemen Penilaian KPS 11

1. Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis yang direview dan dikomunikasikan kepada setiap anggota staf medis sekurang-kurangnya setahun sekali. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1) 2. Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan review tahunan dari setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan proses yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan rumah sakit. 3. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif secara proaktif, seperti membandingkan dengan ilmu literatur kedokteran berbasis literatur.
Sutoto. KARS

63

Telusur Dokumen
Acuan: PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Regulasi RS: SPO Pelayanan Kedokteran Program kerja Komite Medik Dokumen: Bukti pelaksanaan evaluasi pelayanan staf medik sesuai SPO pelayanan Kedokteran
Sutoto. KARS

64

TELUSUR DOKUMEN KEPEGAWAIAN STAF MEDIS

Sutoto. KARS

65

LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIK Spesialisasi Tanggal Pertama kali diangkat : Nama Gelar/kredensial : . Std KPS.9 Elemen penilaian 1. Ada catatan tentang mereka yang diijinkan memberikan pelayanan kepada pasien tanpa supervisi (RINCIAN KEWENANGAN KLINIK /RKK) 2.Rumah sakit membuat salinan yg disimpan di file kredensial/file kepegawaian pendidikan, SIP,STR , SPK, RKK dari setiap staf medik 3.Semua dokumen pendidkan, registrasi harus diverifikasi oleh sumber yang menerbitkan, sebelum yang bersangkutan bekerja memberikan pelayanan kepad pasien Patuh Komen ya/tdk

4. Semua dokumen kredensial (pendidikan, STR. SIP. SPK.RKK Harus selalu diupdated
5.Pada pengangkatan awal ada Surat Penugasan Klinik dan Rincian Kewenangan klinis dari direktur KPS.9.1 1. Ditetapkan kebijakan tentang proses evaluasi file kredensial dari setiap staf paling kurang setiap 3 tahun (Rekredensial) 3. Bukti penetapan kembali disimpan di file kredensial staf
Sutoto. KARS

66

Std

Elemen penilaian

Patuh kome ya/tdk n

KPS. 1. RS meggunakan proses terstandar memberikan kewenangan klinis kpd 10 setiap staf medik untuk memberikan layanan pada saat awal diangkat (Kredensial) dan pada saat diangkat kembali (Rekredensial) 2. Keputusan mengangkat kembali didasarkan dari area kompetensi (a) sampai ( f) 3. SPK DAN RKK setiap staf medis di informasikan keseluruh unit di rumah sakit 4. Setiap staf medik hanya memberi pelayanan yang ditetapkan dalam SPK/RKK KPS. 1.Evaluasi dan mutu dari pelayanan yang diberikan oleh setiap staf medik 11 di kaji setiap tahun dan dikomunikasikan ke staf medik lain 5. Hasil evaluasi dicatat di file kredensial staf medik dan di file lain tentang kepegawaian KPS. 1. Anggota Staf medik /Kep/staf profesional lainnya diberi pelatihan 8.1 cardiac life support 3. Ada bukti tentang kelulusan pelatihan staf medis 4. Tingkat pelatihan untuk setiap orang diulangi berdasar kebutuhan atau Sutoto. KARS kerangka waku yang ditetapkan pengelola pelatihan, atau setiap 2 tahun
67

KREDENSIAL/REKREDENSIAL
KOMPETENSI: MEDICAL PROSEDUR/TINDAKAN KOMPETENSI CORE COMPETENSI: DR. DR SP SPECIFIC/ ADDED COMPETENSI: KONSULTAN, FELLOWSHIP

Sutoto. KARS

68

CONTOH FORM PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

Sutoto. KARS

69

CONTOH:FORMAT FORMULIR PERMINTAAN KREDENSIAL/REKREDENSIAL: prosedur/tindakan

DIMIN DISETUJ PROSEDUR NO TINDAKAN M DS TA TK TA UI

DITOLAK

KETERANGAN

M: Mandiri DS: Dibawah supervisi TA : Tak ada alat TK: Tak Ada Kompetensi

Sutoto. KARS

70

TINDAKAN/PROSEDUR

Dimi disetuj Ditolak KETERANGAN nta ui

M DS TA TK

1. Incisi Hordeolum/Chalazion/Abses 2. Extirpasi Pterygium 3. Extirparsi Pterygium dengan graf conjungtiva 4. Extirparsi Granuloma 5. Extirpasi cysta conjungtiva 6. Extirpasi tumor jinak kecil di conjungtiva, cornea dan palpebra 7. Extirpasi Lithiasis 8. phecoemulsifikasi dg IOL 9.SICS dg IOL 10.Lasik dg microkeratome

Sutoto. KARS

71

TINDAKAN/PROSEDUR

Dimi disetuj Ditolak KETERANGAN nta ui M DS TA TK

I. Mendiagnosa, merawat, melakukan konsultasi dan pengobatan spesialistik masalah kesehatan mata

II. Melakukan tindakan/operasi Jenis Tindakan/ Operasi

1. Incisi Hordeolum/Chalazion/Abses

2. Extirpasi Pterygium

3. Extirparsi Pterygium dengan graf conjungtiva

4. Extirparsi Granuloma

5. Extirpasi cysta conjungtiva

6. Extirpasi tumor jinak kecil di conjungtiva, cornea dan palpebra

7. Extirpasi Lithiasis

8. Ektirpasi corpus alienum di permukaan boal mata dan adnexa

9. Flap conjungtiva

Sutoto. KARS

72

CONTOH FORM PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

Sutoto. KARS

73

Sutoto. KARS

74

Sutoto. KARS

75

Sutoto. KARS

76

AREA KOMPETENSI STAF MEDIS

a) Asuhan pasien: memberikan asuhan pasien dengan perhatian
yang tulus, tepat dan efektif

b) Pengetahuan medis/klinis: membangun dan

mengembangkan ilmu biomedis, klinis dan sosial dan penerapan pengetahuan untuk asuhan pasien dan pendidikan lainnya

c) Pembelajaran dan peningkatan berbasis

praktek: menggunakan ilmu dan metode berbasis bukti d) Ketrampilan hubungan antar manusia dan komunikasi: e) Profesionalism: komitmen untuk secara terus

menerus mengembangkan professionalitas, etika, pemahaman dan kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.

f)

Praktek berbasis sistem:pemahaman terhadap konteks dan sistem dimana pelayanan kesehatan diberikan. Sutoto. KARS

77

STAF KEPERAWATAN
RS punya proses yang efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi kredensial tenaga keperawatan RS punya prosedur untuk :
mengidentifikasi tanggung jawab dari setiap tugas

membuat penugasan perawat berdasarkan atas kredensial

RS mempunyai standar prosedur untuk

tenaga keperawatan berpartisipasi dalam aktifitas peningkatan mutu rumah sakit, termasuk mengevaluasi kinerja individu.
Sutoto. KARS

78

Verifikasi dan Evaluasi kredensial

Standar KPS 12.

Rumah sakit memiliki proses yang efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi kredensial tenaga keperawatan (izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman)

Sutoto. KARS

79

Elemen Penilaian KPS 12

1. Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk melakukan

proses kredensialing setiap tenaga keperawatan. 2. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan didokumentasi 3. Infrormasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai parameter yang ditentukan dalam maksud dan tujuan KPS 9 4. Ada catatan kredensial yang dipelihara dari setiap tenaga keperawatan. 5. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa krendesial dari perawat kontrak sahih dan lengkap sebelum penugasan. 6. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan kesahihan kredensial perawat yang bukan pegawai rumah sakit, tapi mendampingi dokter dan memberikan pelayanan pada pasien 80 Sutoto. KARS RS

Telusur Dokumen
Acuan: PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan Regulasi RS: Panduan kredensial staf keperawatan Dokumen: File kepegawaian dan file kredensial staf keperawatan serta bukti proses pendukung

Sutoto. KARS

81

Sutoto. KARS

82

 Standar KPS 13

Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengidentifikasi tanggung jawab dari setiap tugas dan membuat penugasan berdasarkan atas kredensial perawat dan peraturan perundangan.

Sutoto. KARS

83

Elemen Penilaian KPS 13

1. Izin, pendidikan, pelatihan dan

pengalaman tenaga keperawatan digunakan untuk membuat penugasan kerja klinis. 2. Proses yang memperhitungkan peraturan perundangan yang relevan.

Sutoto. KARS

84

berpartisipasi dalam aktifitas peningkatan mutu

Standar KPS 14

Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk tenaga keperawatan berpartisipasi dalam aktifitas peningkatan mutu rumah sakit, termasuk mengevaluasi kinerja individu.
Sutoto. KARS

85

Elemen Penilaian KPS 14

1. Partisipasi perawat dalam aktifitas

peningkatan mutu rumah sakit. (Lihat PMKP 1.1, ep 1) 2.Kinerja tenaga keperawatan direview bila ada INDIKASI AKIBAT TEMUAN pada aktifitas peningkatan mutu. 3. Informasi yang sesuai dari proses review tersebut didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut atau file lainnya.
86

Sutoto. KARS

Sutoto. KARS

87

 Standar KPS 15
Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi kredensialing staf kesehatan professional lainnya (izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman)

Sutoto. KARS

88

 Elemen Penilaian KPS 15

3. Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai parameter yang ditentukan dalam maksud dan tujuan KPS 9 4.Ada catatan yang dipelihara dari setiap staf kesehatan profesional lainnya 5. Catatan tersebut bersisi salinan izin yang ditentukan, sertifikasi atau registrasi. 6.Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa staf lainya yang bukan pegawai rumah sakit tetapi mendampingi dokter dan memberikan pelayanan pada pasien rumah sakit memiliki kredensial yang sahih yang sebanding dengan persyaratan kredensial rumah sakit .

Sutoto. KARS

89

Sutoto. KARS

93

selesai
sutotocokro@gmail.com

Sutoto. KARS

94