BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI I.

IDENTITAS Nama Umur Jenis kelamin Alamat Masuk RS No. CM Tgl. diperiksa : FDB : 4 tahun 8 bulan : laki-laki : Pondok Gede, Bekasi : 13 Maret 2013 :: 13 Maret 2013 Nama ayah Umur Pendidikan Pekerjaan Nama ibu Umur Pendidikan Pekerjaan : BB : 28 tahun : SMA : Wiraswasta :W : 26 tahun : SMA : Ibu Rumah Tangga

II.

ANAMNESIS (anamnesis/alloanamnesis terhadap: ibu pasien ) Keluhan Utama: Sesas nafas Riwayat Penyakit Sekarang:

1. 2.

Seminggu sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS) pasien mulai mengalami batuk-batuk dan demam. Selain itu, pasien juga mulai rewel dan kurang nafsu makan, disertai dengan gejala batuk pilek beringus. Gejala seperti ini dibiarkan oleh orang tua pasien dan hanya dikompres serta memberikan makanan dengan lebih sering daripada sebelumnya. Tiga hari SMRS, gejala yang dirasakan terlihat semakin memberata. Demam dirasan oleh ibu pasien semakin tinggi, dan pasien terlihat semakin rewel dan tidak mau makan. Sehari SMRS pasien semakin rewel, tidak mau tidur semalaman, dan mulai terlihat sulit bernapas (sesak). 3. Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien belum pernah mengalami penyakit atau gejala yang sama sebelumnya. Pasien hanya sering mengalami batuk pilek sebelumnya, dan gejala tersebut hilang sendiri dan sering hilang timbul sejak usia 1 tahun. 4. Riwayat Penyakit Keluarga:

Keluarga tidak ada yang memiliki gejala penyakit yang sama dengan pasien 5. Silsilah/Ikhtisar keturunan:

6.

Riwayat Pribadi: Riwayat kehamilan: Kehamilan ini merupakan kehamilan yang diinginkan. ibu tidak pernah mengalami sakit yang serius selama hamil. Riwayat minum alkohol dan merokok disangkal. Ibu memeriksakan kehamilannya dibidan cukup teratur. Riwayat persalinan: Pasien lahir spontan, cukup bulan, ditolong bidan, langsung menangis, berat lahir 2900 gram, panjang lahir 47 cm. Riwayat pasca lahir: tidak ada keluhan

7.

Riwayat Makanan:

Pasien mendapat ASI sampai 1 tahun 6 bulan. Pasien sudah diberikan buah seperti pisang dan pepaya sejang usia 4 bulan. Bubur susu diberikan sejak usia 4 bulan, nasi tim pada usia 6 bulan. Pada usia 1 tahun pasien sudah deberi makan menu keluarga disamping ASI dan juga diberi teh manis. Frekuensi makan 3 kali sehari sebanyak 1/2 piring nasi dengan lauk seperti ikan, tempe, tahu, dan telur. Pasien tidak pernah minum susus formula sejak lahir. Semenjak sakit 3 hari SMRS, pasien mulai kurang nafsu dan tidak makan hanya sedikit. Kesan: kualitas dan kuantitas makan berkurang semenjak sakit 8. Perkembangan: Usia Motorik kasar Motorik halus Bicara Sosial

4 bulan 6 bulan

tengkurap bolak balik Duduk dibantu Berdiri berpegangan

meraih benda Memegang benda kecil Memasukkan benda ke mulut Menyusun balok Menggambar

mengoceh Kata tanpa arti 2 kata 5 kata bicara

bereaksi thd suara Tepuk tangan Main cilukba Rasa bersaing Bermain dgn anak lain

9 bulan Berjalan 12 bulan 2 tahun Meloncat, berlari

9.

Imunisasi: (tempat imunisasi, berapa kali, pada usia berapa ) BCG : 1x usia 1 bulan DPT : 3x usia 2,3,4 bulan Polio : 3x, usia 2,3,4 bulan Campak : 1x, usia 9bulan Hepatitis B : 3x, usia 0, 1, 6 bulan Ulangan / booster : Imunisasi lain :Sosial Ekonomi dan Lingkungan Sosial Ekonomi: ayah bekerja sebagai pedagang di pasar, penghasilan tidak menentu, rata-rata penghasilan Rp. 2000.000 per bulan, untuk menghidupi 5 orang anggota keluarga.

10.

 Lingkungan: Pasien tinggal di Pondok Gede, Bekasi. Tinggal di rumah orang tua dari pihak ibu. Rumah berada di daerah padat, berdekatan dengan pasar. Rumah berukuran 100m2, sirkulasi udara dan pencahayaan kurang baik. Di kamar tidak terdapat ventilasi udara. Rumah terdiri dari 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, dan dapur. Fasilitas kesehatan terdekat adalah bidan dan praktek dokter umum. III. PEMERIKSAAN FISIS: A.Pemeriksaan Umum: 1. Kesan Umum : tampak sakit sedang, sesak (+), sianosis (-) 2. Kesadaran : komposmentis 3. Tanda Utama : Frekuensi nadi : 100x/menit, teratur, isi cukup pada keempat ekstremitas Frekuensi napas : 40 x/menit Suhu : 390 Celsius Tekanan darah : 90/60 mmHg 4. Status Gizi: Klinis: edema (-) , tampak kurus (+) Antropometris: Berat Badan (BB) : 9,5 kg Tinggi/Panjang Badan(TB/PB) : 104 cm Lingkar kepala : 53 cm Lingkar lengan atas : 14 cm (LiLA/U = 81%) BB/U : 9,5 / 18 x 100 % = 52,8 % TB/U : 104/108 x 100 % = 96,3 % BB/TB :. 9,5 / 17 x 100 % = 55,8 % BMI :. (Gunakan kurva CDC/NCHS dan standard WHO-NCHS) Simpulan status gizi: gizi buruk B.Pemeriksaan Khusus 1. Kulit : ptekiae (-), hematom (-)

2. Kepala : deformitas (-), rambut lurus hitam kecoklatan, tidak mudah dicabut, muka seperti orang tua

3. Mata : konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, pupil bulat, isokor, reflek cahaya langsung/ langsung (+) 4. Leher : teraba pembesaran KGB di supraklavikuka ukuran 0,5 cm batar tegas, kenyak, mobile, tidak nyeri 5. Telinga : normal, serumen (-) 6. Hidung : simetris, sekret (-) 7. Tenggorok: faring tidak hiperemis, tonsil t1- t1 , perdarahan (-) 8. Mulut (-) : tidak terdapat karies dentis, hipertrofi gusi (-), perdarahan

9. Dada : a. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : iktus kordis di sela iga ke 5 medial LMCS : tidak teraba thrill : Batas kanan atas : Batas kanan bawah :Batas kiri atas. :Batas kiri bawah : (Tidak dilakukan karna anak tidak kooperatif) Auskultasi: BJ 1 dan 2 normal, bising (-), gallop (-) Kanan Depan: Inspeksi Palpasi sonor Perkusi Auskulta si ronki basah mengi (+) halus (+), ronki basah mengi (+) halus (+), sonor tarikan napas intercostae fremitus normal Kiri tarikan napas intercostae fremitus normal

b. Paru

Kanan Belakang: Inspeksi pergerakan simetris fremitus normal Palpasi sonor

Kiri Pergerakan simetris fremitus normal sonor

Perkusi Auskultasi 10. Abdomen Lemas, turgor cukup Hepar : tidak teraba Lien : tidak teraba ronki basah halus (+), mengi (+) ronki basah mengi (+) halus (+),

11. Ekstremitas: Tungkai Lengan kanan kiri kanan Gerakan : Normal Normal. Normal Trofi : normotrofi Normotrofi. Tonus : Baik. Baik. Baik Kekuatan : 5. 5. 5 Klonus : Refleks Fisiologis: Normal. Normal. Normal Refleks Patologis: Sensibilitas : Baik. Baik. Baik Tanda Rangsang Meningeal: 12. Anogenital Perkembangan pubertas: Pria : Aksila: Testis: Rambut pubis: kiri Normal. Baik. 5. Normal. -

Baik.

IV. DATA LABORATORIUM

Pemeriksaan darah lengkap (13 maret 2013) menunjukkan hemoglobin 11 g/dL, hematokrit 23 vol %, leukosit 15.000 /uL, hitung jenis (%) basofil 0, eosinofil 1, batang 5, segmen 10, limfosit 8, monosit 1, trombosit 102.000 /uL, sel blast -, LED 38 mm/jam

V. RINGKASAN DATA DASAR A . ANAMNESIS

Seorang anak laki- laki 4 tahun 8 bulan datang dengan keluhan sesak napas, disertai demam dan batuk sejak 3 hari SMRS. Seminggu sebelumnya pasien pilek dan batuk ringan, lalu nafsu makan berkurang dan rewel. Pasien tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya, begitu pula dengan anggota keluarga pasien dirumah.

B. PEMERIKSAAN FISIS 1 . Kulit : turgor cukup 2. Kepala : rambut lurus hitam kecoklatan, muka seperti orang tua 3. Mata : konjungtiva pucat 4. Dada : iga gambang (+), jantung dalam batas normal 5. Paru. : tarikan nafas intercostae, ronki basah halus (+) kanankiri, mengi (+) kanan-kiri 6. ekstremitas : baggy pants (+)

VI.
1. 2.

DIAGNOSIS KERJA
Gizi buruk Pneumonia

VII.

DIAGNOSIS BANDING

1. TB paru

VIII. RENCANA PENGELOLAAN A. Rencana Pemeriksaan

Rontgen thoraks Analisa gas darah

B. Rencana Pengobatan dan diit 1. Medikamentosa Oksigen dengan nasal kanul selama 24-48 jam pertama Antibiotik selama 5-10 hari, atau 2-3 hari bebas demam. Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal dan beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier. Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit. 2. Diit Segera berikan : Glukosa 10 % baik oral maupun iv Bila diare berikan ReSoMal. Bahan : Oralit 1 pak/liter, Gula pasir 50 gr, mineral mix 40 ml ditambah air menjadi 2 Liter

Berikan mineral mix Kcl : 224 gram Tropotasium sitrat : 81 gram MgCL2.6H2O : 76 gram Zn asetat 2 H2O : 8.2 gram Cu SO4.5H2O : 1.4 gram Ditambah air sampai 2.5 Liter Anemia gizi besi : tablet besi diberikan setelah 2 minggu ( setelah fase stabilisasi ) Berikan setiap hari multivitamin dan asam folat Memberikan makanan untuk Stabilisasi dan Transisi Stabilisasi : F WHO 75 : mencegah hipoglikemi ReSoMal : Mencegah dehidrasi Transisi: Bertahap F 75 : F 100 Memberikan makanan untuk tumbuh kejar Energi : 150 220 Kkal/kg BB/hari Protein : 3 4 gr/kg BB/hari Bentuk makanan anak lembik

3. Non-medikamentosa Stimulasi sensorik dan dukungan emosional pada pasien, seperti: Kasih sayang Lingkungan yang ceria

Terapi bermain terstruktur selama 15 30 menit/hari Aktifitas fisik segera setelah sembuh Keterlibatan ibu ( memberikan makan, memandikan, bermain )

C. Rencana Pemantauan Pantau Pantau Pantau Pantau Pantau Pantau tanda vital pasien pemberian antibiotik pemberian oksigen asupan makanan dan kalori tumbuh kembang pasien kenaikan BB pasien

D. Rencana Edukasi Edukasi terhadap keluarga pasien tentang penyakit pasie. Selain itu edukasikan tentang pentingnya pola hidup dan lingkungan sehat kepada keluarga. Perhatikan juga mengenai asupan makanan untuk pasien yaitu makanan sehat dengan gizi seimbang. Sarankan untuk Membawa kembali untuk control secara teratur : Bulan I : 1 x / minggu Bulan II : 1 x / 2 minggu Bulan III-VI : 1 x / bulan Suntikan/imunisasi dasar dan ulangan (booster) Vitamin A dosis tinggi setiap 6 bulan (dosis sesuai umur) IX. PROGNOSIS Quo ad vitam : bonam Quo ad functionam: bonam

Nama dan tanda tangan co ass