BAB I PENDAHULUAN Sepsis merupakan kasus penyakit infeksius yang dapat terjadi pada dewasa, anak maupun bayi.

Sepsis cukup sering dijumpai di Pediatric Intensive Care Unit (PICU), dengan angka kematian yang cukup tinggi. Angka kejadian dan angka kematian bervariasi menurut umur dan adanya penyakit yang menyertai. Di negara maju, angka kematian bisa ditekan hingga 9%, namun di negara berkembang, angka kematian justru masih sangat tinggi, mencapai 50 90%. Kematian akibat syok dan disfungsi multiorgan menempati urutan tertinggi, yakni 80% 5,8,11. Sepsis yang terjadi pada anak-anak dan terutama bayi lebih berbahaya dibandingkan dengan infeksi yang terjadi pada dewasa, karena sistem imunitas yang belum sempurna. Oleh karena itu, apabila bayi atau anak mengalami sepsis, harus diawasi dan dipantau secara ketat dalam perawatannya 8,9,11. Kegagalan pemberian antibiotik dalam pengobatan sepsis berhubungan erat dengan respons inflamasi terhadap pengaruh mikrooganisme penyebab beserta produknya. Penelitian mengenai virulensi mikroorganisme penyebab, respons inflamasi terhadap mikroorganisme serta komponennya memberikan pemahaman yang lebih baik mengenai patofisiologi sepsis. Pengetahuan mengenai mediator sebagai respon imun pejamu terhadap inflamasi membuka strategi baru dalam pengobatan. Klasifikasi mengenai terminologi merupakan hal yang penting dalam pemahaman patofisiologi yang terjadi pada sepsis. Terminologi ini diadaptasi dari pedoman sepsis pada orang dewasa 2,9.

BAB II SEPSIS 2.1 Definisi Sepsis Sepsis adalah respon tubuh terhadap infeksi yang menyebar melalui darah dan jaringan lain. Tubuh mengadakan respon inflamasi secara luas terhadap infeksi yang dapat terjadi secara berlebihan diluar kendali dan meningkatkan risiko bahaya. Sepsis merupakan suatu keadaan yang sangat serius. Bahkan walaupun sepsis telah diketahui dan dirawat dini, sepsis dapat menyebabkan syok, kerusakan organ, cacat permanen atau kematian 1,6,9. Pemahaman mengenai terminologi merupakan hal yang penting untuk dapat mengerti terjadinya sepsis. Selama ini definisi umum mengenai sepsis telah ada untuk pasien dewasa, namun belum pada pasien anak. Perlu modifikasi banyak variabel dari pemeriksaan fisik dan laboratorium untuk menjelaskan systemic inflammatory response syndrome (SIRS) dan disfungsi organ dalam perjalanan dan tingkatan sepsis pada anak 2,9. Variabel klinis yang digunakan untuk menjelaskan SIRS atau disfungsi organ sangat dipengaruhi oleh perubahan fisik normal yang terjadi sesuai umur anak. Oleh karena itu, definisi sepsis pada anak didasarkan pada nilai normal tanda vital dan nilai laboratorium yang spesifik menurut umur. Pembagian menurut umur dapat dilihat di tabel 1 2 : Tabel 1. Pembagian umur anak untuk definisi severe sepsis2
Bayi baru lahir Neonatus Bayi Balita dan Prasekolah Anak usia sekolah Remaja dan dewasa muda 0 hari sampai 1 minggu 1 minggu sampai 1 bulan 1 bulan sampai 1 tahun 2 5 tahun 6 12 tahun 13 sampai <18 tahun

Bayi baru lahir, neonatus, balita dan usia prasekolah, usia sekolah, remaja dan dewasa muda. Pada tabel tersebut bayi baru lahir berumur 0 7 hari. Ini tidak

termasuk bayi prematur karena biasanya perawatannya dilakukan di neonatal intensive care units (NICU). Pembagian menurut umur ini didapat dari kombinasi risiko yang spesifik terhadap umur untuk terjadinya infeksi invasif, rekomendasi pengobatan dengan antibiotik yang spesifik terhadap umur, dan perubahan fisiologis kardiorespiratory. Kata anak meliputi semua kelompok umur ini2. Menurut American College of Chest Physicians and Society of Critical Care, SIRS merupakan istilah yang dipakai untuk menjelaskan proses inflamasi nonspesifik yang terjadi pada pasien dewasa setelah trauma, infeksi, luka bakar, pankreatitis, atau penyakit lain. Sepsis diartikan sebagai SIRS yang behubungan dengan infeksi. Kriteria SIRS dibuat untuk dewasa, dan memuat sejumlah gejala klinik dan laboratorium yang nilainya spesifik untuk dewasa. Beberapa modifikasi dari kriteria untuk anak-anak bisa didapatkan di literatur2. Konsensus definisi SIRS pada anak dapat dilihat pada tabel 2, perbedaan dengan SIRS pada dewasa adalah yang dicetak tebal. Perbedaan utama definisi SIRS pada dewasa dan anak adalah pada diagnosis SIRS pada anak harus didapatkan abnormalitas suhu dan leukosit. Jumlah normal untuk tiap kriteria harus disesuaikan dengan umur anak. Bradikardia dapat merupakan tanda sepsis pada bayi baru lahir, namun hal ini tidak berlaku untuk anak yang lebih besar2. Anak dengan suhu tubuh > 38oC dapat dikatakan demam. Perlu dilakukan pengukuran suhu dari rektum, kandung kemih, atau kateter sentral, karena pengukuran dari telinga, tumit, atau aksila kurang akurat. Demam pada bayi kecil dapat disebabkan pakaian yang terlalu tebal, oleh karena itu pakaian harus dibuka dan pengukuran suhu diulang 15 sampai 30 menit kemudian. Hipotermi (<36 oC) juga dapat menandakan infeksi serius, terutama pada bayi2. Definisi severe sepsis adalah sepsis ditambah salah satu gejala berikut : disfungsi organ kardiovaskular, sindrom distress pernafasan akut (ARDS), atau 2 atau lebih disfungsi organ (pernafasan, ginjal, neurologis, hematologik, atau hepatik). Definisi disfungsi organ untuk anak telah disesuaikan, dan dapat dilihat pada tabel 32.

Tabel 2 Definisi SIRS, infeksi, sepsis, severe sepsis dan syok septik2
SIRS Adanya 2 dari 4 kriteria berikut, salah satunya harus suhu abnormal atau jumlah leukosit abnormal : Suhu badan > 38,5oC atau <36oC Takikardi, yaitu denyut jantung rata-rata diatas 2 SD normal sesuai umur, tanpa stimulus eksternal, pengobatan lama, atau stimulus nyeri atau kenaikan persisten yang tidak diketahui sebabnya selama periode 30 menit sampai 4 jam ATAU untuk anak < 1 tahun : bradikardi, yaitu denyut jantung rata-rata dibawah persentil 10 sesuai umur tanpa stimulus vagal, obat -bloker, atau penyakit jantung kongenital, atau penurunan persisten yang tidak diketahui sebabnya selama lebih dari 30 menit. Infeksi Dicurigai atau terbukti (dengan hasil kultur positif, sisa jaringan, atau tes PCR) infeksi disebabkan oleh kuman patogen ATAU sindrom klinik yang berhubungan dengan kemungkinan infeksi yang sangat tinggi. Bukti infeksi termasuk didapatnya tanda positif pada pemeriksaan klinis, pencitraan atau tes laboratorium (contoh : sel leukosit dalam cairan tubuh yang seharusnya steril, perforasi visera, foto thorax dengan gambaran pneumonia, rash petekie atau purpura, atau purpura fulminan) Sepsis SIRS karena adanya atau akibat infeksi, baik yang dicurigai maupun yang sudah terbukti. Severe Sepsis Sepsis ditambah salah satu berikut : disfungsi organ kardiovaskuler atau sindrom distress pernafasan akut atau disfungsi dua atau lebih organ. Disfungsi organ dijelaskan pada tabel 4. Syok septik Sepsis dan disfungsi kardiovaskular seperti yang dijelaskan pada tabel 4. Frekuensi nafas rata-rata diatas 2SD normal sesuai umur atau ventilasi mekanik yang tidak berhubungan dengan penyakit neuromuskular sebelumnya atau sedang menerima anestesi umum Penurunan atau peningkatan jumlah leukosit sesuai umur (bukan akibat sekunder karena leukopenia yang diinduksi kemoterapi) atau > 10% neutrofil immatur

Tabel 3. Kriteria disfungsi organ2

Disfungsi kardiovaskuler Meskipun diberikan cairan intravena isotnis bolus > 40 ml/kgBB dalam 1 jan Penurunan tekanan darah < 5 persentil sesuai umur atau tekanan darah sistolik <2 SD dibawah normal sesuai usia a ATAU Memerlukan obat vasoaktif untuk mempertahankan tekanan darah dalam batas normal (dopamin >5 /kg/mnt atau dobutamin, epinefrin atau epinefrin dalam dosis lain) 2 dari kriteria berikut : Asidosis metabolik tanpa sebab jelas, defisit basa >5,0 mEq/L Peningkatan laktat arterial >2 kali batas atas normal Oliguria : urin output < 0,5 ml/kgBB/hari Pengisian kapiler memanjang >2 detik Selisih suhu tubuh rektal dan perifer (aksiler) > 3oC Pernafasan
b

PaO2 / FI O2 <300 tanpa penyakit jantung sianotik atau penyakit paru sebelumnya ATAU PaCO2 > 65 Torr atau 20 mmHg diatas garis dasar PaCO2 ATAU

 Neurologis Hematologi Ginjal Hepar

Diperlukan buktic atau >50% FIO2 untuk mempertahankan saturasi O2 >92% Memerlukan ventilasi mekanik invasif atau noninvasif yang nonelektif
d

ATAU

GCS < 11 Perubahan akut status mental dengan penurunan GCS > 3 dari batas dasar abnormal

Jumlah trombosit < 80000/mm3 atau penurunan trombosit 50% dari nilai tertinggi yang dihitung setelah 3 hari (untuk pasien hematologi / onkologi yang kronik) ATAU Rasio international normalized >2

Serum kreatinin >2 kali diatas batas normal sesuai umur, atau kenaikan dua kali dari batas dasar kreatinin

Bilirubin total >4 mg/dL (tidak dapat dipakai untuk newborn) ATAU ALT naik 2 kali diatas batas normal

Definisi syok septik masih diperdebatkan. Karena biasanya anak-anak dapat mempertahankan tekanan darahnya sampai penyakitnya parah, tidak perlu adanya hipotensi untuk mendiagnosis syok septik seperti halnya pada dewasa. Pada anak-anak, syok dapat terjadi lama sebelum terjadi hipotensi. Carcillo dkk mendefinisikan syok septik pada anak adalah takikardia (yang dapat tidak ada pada pasien hipotermi) dengan tanda penurunan perfusi, termasuk melemahnya nadi perifer, perubahan kesadaran, capillary refill < 2 detik, mottled skin atau dingin pada ekstremitas, atau penurunan ekskresi urin. Hipotensi adalah gejala lanjut dari syok atau syok yang terkompensasi pada anak, meskipun tidak diperlukan pada definisi, namun hal ini membantu meyakinkan adanya syok pada anak yang diduga mengalami infeksi2. 2.2 Etiologi dan Predisposisi Berbagai macam kuman seperti bakteri, virus, parasit, atau jamur dapat menyebabkan infeksi berat yang mengarah ke terjadinya sepsis. Sepsis pada bayi hampir selalu disebabkan oleh bakteri 2,4,8,9. Bakteri seperti Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Neisseria meningitidis, Sterptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipe b, Salmonella, dan Streptococcus grup B merupakan penyebab paling sering

terjadinya sepsis pada bayi berusia sampai dengan 3 bulan. Streptococcus grup B merupakan penyebab sepsis paling sering pada neonatus 4,8,9. Selain itu juga dapat disebabkan oleh Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans4,8,9. Kuman patogen tersebut dapat masuk dari berbagai tempat, dan tempat tersebut behubungan dengan jenis kuman yang menyebabkan sepsis. Berikut tabel tempat yang dapat menjadi sumber sepsis4,8. Tabel 4. Sumber Sepsis4 Suspected Source of Sepsis Lung Abdomen Skin/Soft Tissue Urinary Tract CNS

Streptococcus pyogenes Staphylococcus Streptococcus aureus pneumoniae Clostridium sp. Major Haemophilus Escherichia Polymicrobial Community influenzae coli infections Acquired Legionella sp. Bacteroides Aerobic gram Pathogens fragilis negative bacilli Chlamydia Pseudomonas pneumoniae aeruginosa Anaerobes Staphylococcus sp. Aerobic gram Major Aerobic gram negative Nosocomial negative bacilli pathogens bacilli Anaerobes Candida sp.

Streptococcus pneumoniae Escherichia Neiserria coli meningitidis Klebsiella sp. Listeria Enterobacter monocytogenes sp. Escherichia Proteus sp. coli Haemophilus influenzae

Pseudomonas Aerobic gram aeruginosa Staphylococcus negative Escherichia aureus bacilli coli Aerobic gram Enterococcus Klebsiella sp. negative bacilli sp. Staphylococcus sp

Pada berbagai kasus sepsis neonatorum, organisme memasuki tubuh bayi melalui ibu selama kehamilan atau proses kelahiran. Beberapa komplikasi

kehamilan yang dapat meningkatkan resiko terjadinya sepsis pada neonatus, antara lain3,8,9,10: Perdarahan Demam yang terjadi pada ibu Infeksi pada uterus atau plasenta Ketuban pecah dini (sebelum 37 minggu kehamilan) Ketuban pecah terlalu cepat saat melahirkan (18 jam atau lebih sebelum melahirkan) Proses kelahiran yang lama dan sulit.

Streptococcus grup B dapat masuk ke dalam tubuh bayi selama proses kelahiran. Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika, paling tidak terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil, yang dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan. Bayi prematur yang menjalani perawatan intensif rentan terhadap sepsis karena sistem imun mereka yang belum berkembang dan mereka biasanya menjalani prosedurprosedur invasif seperti infus jangka panjang, pemasangan sejumlah kateter, dan bernafas melalui selang yang dihubungkan dengan ventilator. Organisme yang normalnya hidup di permukaan kulit dapat masuk ke dalam tubuh kemudian ke dalam aliran darah melalui alat-alat seperti yang telah disebut di atas 8. Bayi berusia 3 bulan sampai 3 tahun beresiko mengalami bakteriemia tersamar, yang bila tidak segera dirawat, kadang-kadang dapat mengarah ke sepsis. Bakteriemia tersamar artinya bahwa bakteri telah memasuki aliran darah, tapi tidak ada sumber infeksi yang jelas. Tanda paling umum terjadinya bakteriemia tersamar adalah demam. Hampir satu per tiga dari semua bayi pada rentang usia ini mengalami demam tanpa adanya alasan yang jelas - dan penelitian menunjukkan bahwa 4% dari mereka akhirnya akan mengalami infeksi bakterial di dalam darah. Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) menyebabkan sekitar 85% dari semua kasus bakteriemia tersamar pada bayi berusia 3 bulan sampai 3 tahun 8.

2.3 Patogenesis Sepsis Sepsis merupakan hasil interaksi antara mikroorganisme beserta produknya dengan respon yang dilepaskan faktor pejamu (sitokin dan mediator lain). Respon pejamu ini merupakan mekanisme dasar yang dibangun untuk melindungi tubuh dari bahaya, namun pada sepsis responnya berlebih, dengan efek negatif, mengarah ke disfungsi organ dan sering mengakibatkan kematian. Kuatnya pertahanan pejamu tergantung pada jumlah mikroorganisme yang menginvasi, tapi hal ini sangat dipengaruhi variabilitas tiap individu yang membangun tingkat respon terhadap inflamasi 2,6. Respon sistemik awal Stimulus yang menyebabkan respon pejamu dapat dari mikroorganisme itu sendiri atau produknya : endotoksin (dari Gram negatif), peptidoglikan, asam lipotekoat (dari Gram positif), atau toksin bakteri spesifik lainnya. Produk mikrobial ini mengawali efek dan reaksi yang luas, yang melibatkan sistem yang berbeda dari tubuh. Dua perubahan yang penting adalah pelepasan sitokin dari sistem inflamasi dan abnormalitas dalam koagulasi (aktivasi koagulasi, inhibisi fibrinolisis dan aktivasi platelet) 6.

Reaksi yang luas dari sistem kompleks terangsang kemudian, termasuk aktivasi sitem komplemen, PAF (Platelet Activating Factors), metabolik asam arakidonat, jenis oksigen reaktif, nitrit oksida. Terjadi pula siklus inflamasi dan

koagulasi yang hebat, dengan iskemia, kerusakan sel, dan akhirnya disfungsi organ dan kematian6. Mekanisme dimana produk mikrobial menyebabkan lepasnya mediator telah diketahui. Produk mikrobial tersebut dikenali oleh reseptor sel sepert CD14 atau Toll-like receptors(TLRs). Contohnya, endotoksin (lipopolisakarida LPS) berikatan dengan LPS-binding protein (LPB) yang spesifik di plasma, dan komplek LPS-LPB berikatan dengan reseptor membran makrofag, CD14, yang akan menampakkan LPS ke sinyal reseptor transduser di membran, TLR 4. Ikatan ini akan mengaktivasi faktor inti K-B (NF-KB) dengan pengaktifan makrofag sekunder dan pelepasan sitokin. Untuk kuman Gram positif, rangkaian ini munglin sama, meskipun belum jelas 4,6. Rangkaian inflamasi Rangkaian inflamasi diperantarai oleh sitokin, yang merupakan turunan makrofag, peptida immunoregulator yang menargetkan reseptor organ agar berespon terhadap jejas maupun infeksi. Sitokin dapat dikategorikan menjadi proinflamasi atau antiinflamasi4,6. Sitokin proinflamasi diwakili oleh tumor necrosis factor (TNF), Interleukin (IL-1, IL-6 dan IL8). Sitokin ini menyebabkan adhesi dinding endotelial leukosit, merangsang pelepasan protease dan metabolit asam arakidonat, dan mengaktivasi jalur koagulasi4,6. Sitokin antiinflamasi termasuk IL-10, reseptor TNF, antagonis reseptor IL1 (IL-1 RA). Mereka menyebabkan mekanisme feedback negatif untuk reaksi inflamasi dan reaksi koagulasi, mengahsilkan compensatory anti-inflammatory response syndrome (CARS) dengan menghambat TNF, IL-6, limfosit T dan fungsi makrofag, yang memperbesar aksi dari reaktan fase akut dan imunoglobulin. Jika terjadi ketidakseimbangan antara SIRS dan CARS, homeostasis akan terganggu. Jika SIRS lebih dominan, maka hasilnya mungkin sepsis / severe sepsis / syok septik. Jika CARS yang lebih mendominasi, sistem imun dapat tertekan, sehingga pasien diragukan hidup dengan ancaman infeksi. Akhirnya, dapat terjadi hipoperfusi dari organ mayor, hasil akhirnya berupa multiple organ dysfunction syndrome (MODS) 4,6.

Bagan : Rangkaian inflamasi yang diperantarai sitokin6.

Rangkaian terjadinya sepsis menggambarkan keseimbangan antara pasukan proinflamasi (SIRS) dan antiinflamasi (CARS). TNF = Tumor Necrosis Factor ; IL = interferon ; PAI = Plasminogen activator inhibitor.

10

Jalur Koagulasi Penelitian mengenai jalur koagulasi pada sepsis dilakukan baru-baru ini, sehingga sekarang kata kunci patogenesis sepsis mempertimbangkan inflamasi dan abnormalitas dalam koagulasi termasuk aktivasi koagulasi dan penghambatan tissue factor (TF), terpapar pada permukaan sel endotel setelah adanya rangsangan dari endotoksin atau mediator proinflamasi lain (termasuk TNF, IL-1, IL-6, PAF, dll) mengaktivasi jalur koagulasi ekstrinsik, menghasilkan pelepasan trombin dan perubahan fibrinogen menjadi fibrin. Seperti kita ketahui, termasuk6 : a. Mekanisme antikoagulan : Tissue factor pathway inhibitor (TFPI) Antitrombin : memblok aktivasi trombin dan faktor X Activated Protein C memblok pembentukan trombin Tissue plasminogen activator (t-PA) : mengaktifkan plasminogen menjadi palsmin, yang mengakibatkan lisis pada bekuan yang stabil menjadi fragmen fibrin yang larut. Activated Protein C : menghambat Plasminogen activator inhibitor (PAI) dan penghambay fibrinolisis lainnya, Thrombin activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI) 6. ada beberapa mekanisme antikoagulasi yang memastikan pembatasan koagulasi. Mekanisme ini

b. Mekanisme fibrinolitik:

11

Interaksi antara sistem koagulasi dan respon inflamasi. Sistem koagulasi dan rangkaian antiinflamasi berlangsung bersama-sama, dengan salah satu memperkuat efek yang lainnya6. 2.4 Tanda dan gejala Tidak seperti pada anak yang lebih tua atau pada dewasa, sepsis yang terjadi pada neonatus dan bayi muda memiliki beberapa gejala jelas. Biasanya, bayi-bayi ini tiba-tiba merasa tidak enak atau tampak tidak sehat oleh pengasuhnya. Gejala-gejala dini sepsis atau infeksi dapat bervariasi dari satu anak ke anak lain. Sebagian bayi menunjukkan gejala yang sangat sedikit atau bahkan tidak sama sekali sebelum akhirnya mereka benar-benar sakit. Beberapa tanda atau gejala umum sepsis pada neonatus atau bayi muda, antara lain3,5,8,9,10: Apatis atau kesulitan makan,rewel Demam atau kadang-kadang temperatur tubuh yang rendah dan tidak stabil Saluran cerna : muntah, diare, distensi abdomen Pernafasan : merintih, pernafasan cuping hidung, retraksi, dispnea, takipnea, apnea Kardiovaskuler : takikardia, bradikardia, hipotensi

12

SSP : Letargi, tremor, jettery, kejang, iritable, hipotonia Gangguan hematologi : pucat, ikterus, perdarahan, pembesaran limpa.

2.5 Diagnosis sepsis Karena gejala sepsis dapat tidak jelas pada bayi dan anak, selain gejala menurut kriteria yang telah dijelaskan sebelumnya, tes laboratorium mempunyai peranan penting untuk membantu diagnosis keadaan ini. Pemeriksaan yang diperlukan meliputi pemeriksaan darah rutin, gambaran apus darah tepi, kultur darah,LED, CRP, haptoglobin, tes deteksi antigen, urin, pungsi lumbal untuk pewarnaan Gram dan kultur, foto thorak10. Berikut merupakan nilai tanda vital dan laboratorium menurut umur anak : Tabel 4. Nilai tanda vital dan laboratorium menurut umur anak2
Freq denyut jantung, /mnt Kelompok Umur 0 hari 1 mgg 1 hari 1 bln 1 bln 1 thn 2 - 5 thn 6 12 thn 13 - <18 thn Takikardi >180 >180 >180 >140 >130 >110 Bradikardi <100 <100 <90 NA NA NA >50 >40 >34 >22 >18 >14 Freq pernafasan /mnt Hitung Leukosit x 103/mm3 >34 >19,5 atau <5 >17,5 atau <5 >15,5 atau <6 >13,5 atau <4,5 >11 atau <4,5 Tekanan darah sistolik (mmHg) <65 <75 <100 <94 <105 <117

Banyak sekali diagnosis banding untuk sepsis, diantaranya 1: Infeksi Bakteriemi atau meningitis (Streptococcus pneumoniae, H.influenza, dll) Penyakit karena virus (influenza, enterovirus, HSV, RSV, dll) Ensefalitis (arbovirus, enterovirus, HSV) Rickettsia Sifilis Reaksi vaksinasi Reaksi yang diperantarai toksin ( Toxic shock, Staphylococcal scalded skin syndrome)

13

Kardiopulmoner Pneumonia (bakteri, virus, mikobakterium, fungi, reaksi alergi Emboli paru Penyakit jantung kongestif Aritmia Perikarditis Miokarditis Metabolik dan Endokrin Insufisiensi adrenal Gangguan elektrolit Diabetes mellitus Diabetes insipidus Inborn errors of metabolism (asidosis organik, defisiensi karnitin) Hipoglikemia Sindrom Reye Saluran Pencernaan Gastreoenteritis dengan dehidrasi Intususepsi Appendicitis Peritonitis Hepatitis Perdarahan Hematologi Anemia (Sel sabit, kehilangan darah, malnutrisi) Methemoglobinemia Krisis sekuestrasi limpa Leukemia atau limfoma Neurologis Intoksikasi : obat, overdosis Perdarahan intrakranial Infant botulism

14

Trauma Sindrom Guillain Barre Myasthenia gravis Lain-lain Anafilaksis Sindrom hemolitik uremik Penyakit Kawasaki Eritema multiforme Syok hemoragik sindrom ensefalopati 2.6 Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi diantaranya10 : DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) Gagal ginjal akut Perdarahan saluran cerna Gagal hati Disfungsi susunan syaraf pusat Gagal jantung Kematian 2.7 Terapi Secara umum, pasien harus dirawat di ruang isolasi / inkubator, pemeriksa harus cuci tangan sebelum dan sesudah memeriksa pasien, pasien terutama bayi diletakkan dalam ruangan yang suhunya dapat diatur10. Secara khusus4,6,7,10 : Suportif : menjaga stabilitas henodinamik dan oksigenasi organ vital O2 : Bila sianosis, distres pernafasan, apnea atau kejang Pemberian cairan dan elektrolit

15

Resusitasi cairan terutama diperlukan untuk pasien dengan severe sepsis atau syok septik. Nutrisi parenteral sesuai kebutuhan dan bila keadaan umum jelek Atasi kejang Atasi hiperbilirubin (terutama pada bayi) Atasi anemia dan syok Pemberian antibiotik Pemberian antibiotik merupakan dasar dari pengobatan sepsis. Dua hal penting yang harus diperhatikan adalah mengenai waktu yang tepat untuk memberikan antibiotik dan keefektifan antibiotik itu sendiri. Sedapatnya antibiotik segera diberikan dalm 4 jam pertama terjadinya sepsis, karena setiap jam keterlambatan akan memberikan hasil yang buruk. Demikian oula mengenai pilihan antibiotik, harus tepat mengenai bakteri penyebab, untuk menghindari terjadinya resistensi. Contoh, obat yang biasanya digunakan untuk terapi pneumonia adalah kombinasi golongan sefalosporin generasi 3 dengan aminoglikosida. Untuk infeksi di saluran cerna dapat digunakan imipenem dan aminoglikosida, ifeksi di saluran kemih digunakan ciproflaxacin dan aminoglikosida, dan sebagainya, dimana pemberian obat bergantung pada tempat sumber infeksi. Recombinant Human Activated Protein C, diperlukan untuk mencegah terjandinya disfungsi multiorgan, dengan cara mensupresi inflamasi, mencegah koagulasi mikrovaskular, dan membalik proses fibrinolisis yang terganggu. Pada penelitian terbukti menurunkan angka kematian sampai 20%. Kontrol gula darah Kortikosteroid untuk mengatasi pasien dengan insufisiensi kelenjar adrenal. Immunoterapi imunoglobulin infus granulosit transfusi ganti

16

2.8 Pencegahan Meskipun belum ada cara untuk mencegah semua tipe sepsis, tapi beberapa kasus dapat dcegah, terutama yang disebabkan oleh GBS (Grup Beta Streptococcus) yang ditularkan oleh ibu kepada bayinya saat lahir. Ibu hamil dapat melakukan swab test yang sederhana untuk mengetahui apakah mereka carrier GBS. Tes ini biasanya dilakukan pada umur 35 37 minggu kehamilan dan sekali lagi saat akan melahirkan8. Jika ibu dengan hasil GBS positif, maka ia diberi antibiotik intravena selama melahirkan. Atau untuk wanita hamil yang belumm pernah di sek GBS namun dicurigai mempunyai risiko tinggi untuk itu (misalnya karena ia mengalami demam saat melahirkan, ketuban pecah dini, atau sebelumnya ia mempunya anak dengan penyakit GBS, termasuk sepsis, pneumonia dan meningitis) ia juga sebaiknya diberi antibiotik intravena untuk meminimalkan risiko penularan terhadap bayinya8. Selain itu, untuk bayi dan anak-anak yang lebih besar, dianjurkan untuk imunisasi Hib dan terhadap pneumococcus lainnya yang dapat menyebabkan bakteriemi atau sepsis. Terbukti setelah adanya vaksin Hib, sepsis yang diakibatkan komplikasi infeksi H. influenza tipe b berkurang 99% sejak tahun 19888. Selain itu dapat juga dengan : Menghindari trauma di permukaan mukosa yang biasanya merupakan koloni bakteri Gram negatif Untuk anak leukemia, digunakan trimethoprim-sulfamethoxazole profilaksis Pada pasien luka bakar, menggunakan silver nitrate, silver sulfadiazine, arau sulfamylon topikal uyntuk profilaksis Pemberian spray polimiksin ke faring posterior untuk mencegah pneumonia nosokomial oleh bakteri Gram negatif

17

 Sterilisasi flora normal usus dengan polimiksin atau gentamisin dengan vankomisin dan nistatin, yang efektif untuk mengurangi sepsis oleh bakteri Gram negatif pada pasien dengan neutropenia Melindungi pasien dari lingkungan untuk pasien yang berisiko biasanya tidak berhasil karena kebanyakan infeksi yang terjadi adalah endogen4.

BAB III KESIMPULAN Dari pembicaraan mengenai sepsis diatas, maka dapat diambil kesimpulan: 1. Sepsis pada anak merupakan masalah kesehatan yang penting karena tingginya angka kematian yang disebabkannya. 2. Kriteria definisi sepsis untuk anak sedikit berbeda dengan orang dewasa, oleh karena itu penting untuk mengetahui dan mengenali tanda dan gejala anak yang mengalami anamnesis, sepsis, diagnosis dapat fisik dibuat dengan memanfaatkan pemeriksaan dan pemeriksaan

laboratorium. Nilai pemeriksaan fisik dan laboratorium bervariasi sesuai dengan umur anak. 3. Penatalaksanaan, baik umum maupun khusus harus diberikan secepat dan seefisien mungkin untuk mendapatkan prognosis yang lebih baik. Pemberian antibiotika harus tepat dalam hal waktu dan ketepatan pemilihan jenis obat agar efektif untuk mengeradikasi bakteri penyebab dari peredaran darah sistemik.

18

4. Pencegahan dapat dilakukan dengan memberikan antibiotik intravena saat persalinan pada ibu yang GBS positif atau dicurigai mempunya risiko tinggi menularkan kepada bayinya, sedangkan untuk bayi dan anak yang lebih besar, dapat diberikan imunisasi terhadap bakteri H. influenzae dan pneumocoocus, yang sering menyebabkan bakteriemi dan sepsis pada anak, selain itu dapat juga diberikan antibiotik profilaksis sesuai kelainan yang diderita.

DAFTAR PUSTAKA 1. Stave Kohl, Larry P, 2000. Nelson Textbook of Pediatrics Jilid 2 16th Edition : USA : Saunders Company. Hal. 846-857 2. Brahm Goldstein,MD.et al.2005. International Pediatric Sepsis Consensus conference : Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatrics Critical Care Med 2005 Vol.6 No.1 3. Augusto Sola, MD, et al.2002. Rudolph Fundamentals of Pediatrics 3rd Edition: The Perinatal Period Chapter 4. USA : Mc Graw-Hill Company. Hal 149-151 4. Neal L Chamberlain,Ph.D. 2004. From Systemic Inflamatory Response Sydrome to Bacteral Sepsis With Shock. www. kcom.edu/faculty/chamberlain/Website/lectures/lecture/sepsis.htm 5. Linda L Bellig, RN.Sepsis. www.emedicine.com/ped/topic2630.htm 6. Dorel Sandesc MD, PhD.2004. Sepsis : A Review I. Timisoara Medical Journal. www.tmj.ro/cme_articles3.html

19

7. Jennifer W.A,MD,2002. Activated Protein C : The New Standard of Care for Sepsis. www.intmedweb.wfubmc.edu/grand_rounds/2002/actprotdoc 8. Sepsis http://kidshealth.org/parent/pregnancy_newborn/medical_problems/se psis_p5.html 9. Sri Rezeki H.H.,. 1997. Sepsis dan Meningitis pada Neonatus. Naskah Lengkap Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan XXXVIII. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. Hal 131-148 10. Abdurachman Sukadi, dr dkk.2000. Perinatologi :Sepsis Pada Neonatus. Bandung : FK UNPAD. Hal 104 109 11. Majalah Simposia Maret 2005. Sepsis: Menyelamatkan Nyawa si Kecil di PICU.

20