KODE SAMPLE

NAMA SAMPLE Tanggal Wawancara Hari ke

: : :Satu

RECALL 24 JAM DATA KONSUMSI MAKANAN

No. Waktu makan Nama masakan Nama Bahan Makanan URT BERAT(gr) KET

Nama petugas : Tanda tangan :...

KODE SAMPLE

NAMA SAMPLE Tanggal Wawancara Hari ke

: : :dua

RECALL 24 JAM DATA KONSUMSI MAKANAN

No. Waktu makan Nama masakan Nama Bahan Makanan URT BERAT(gr) KET

Nama petugas : Tanda tangan :...

KODE SAMPLE NAMA SAMPLE

: :

RATA-RATA BAHAN MAKANAN DALAM SEHARI

NO. BAHAN MAKANAN BERAT Hari 1 Hari 2 JUMLAH BERAT BAHAN MAKANAN RATA-RATA BERAT BHN.MAKANAN (gr)

Nama Petugas : Tanda tangan :..

rata - rata berat bahan makanan = jumlah berat bahan makanan 2 hari

KODE SAMPLE NAMA SAMPLE

: :

DAFTAR ANALISIS ZAT GIZI BAHAN MAKANAN

NO Bahan makanan Berat (gr) Energy (kal) Protein (gr) Asam folat*) (mcg) Zinc*) (mg) Serat*) (g) Vit C*) (mg) Vit A*) (SI) Fe*) (mg) Besi*) (mg)

Total energy AKG % AKG

*) %AKG =
y=

total konsumsi 100% y

Nama Petugas :.. Tanda tangan :..

BB aktual AKG BB standar