Resume of Kliegman Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed.

Chapter 54 : Deficit Therapy Larry Greenbaum Dehidrasi yang disebabkan oleh gastroenteritis merupakan hal yang sering dijumpai pada anak. Kebanyakan kasus dapat ditangani dengan rehidrasi oral. Manifesasi klinis Pertama-tama harus mengetahui derajat dehidrasi. Dengan derajat dehidrasi kita juga dapat mengetahui kedaruratan situasi dan cairan yang dibutuhkan untuk rehidrasi. Derajat dehidrasi ditentukan berdasarkan berat tubuh yang terdehidrasi. Evaluasi klinis Dehidrasi ringan (<5% pada bayi , <3% lebih tua/dewasa, dehidrasi berdasarkan berat tubuh) : Denyut nadi normal/meningkat, berkurangnya urin, pemeriksaan fisik normal Dehidrasi sedang (5-10% pada bayi, 3-6% pada yang lebih tua/dewasa : Takikardia, sedikit atau tidak ada urin, mudah tersinggung dan lemas, mata dan fontanel cekung, berkurangnya air mata, mukus membrane mongering, turgor kulit lebih dari 2 detik, pengisian kapiler > 1,5 detik, dingin dan pucat. Dehidrasi berat (>10% di bayi, >6% pada yang lebih tua/dewasa) : cepat, lemah, atau tidak adanya denyut nadi perifer, menurunya tekanan darah, tidak ada urin keluar, mata dan fontanel sangat cekung, tidak ada air mata, mukus membran sangat kering, turgor sangat buruk, pengisian kapiler sangan rendah (>3 detik), dingin, tingkat kesadaran rendah.

Penilain klinis ini hanya mengestimasikan kondisi pasien, pasien tetap harus di evaluasi ulang selama terapi. Derajat dehidrasi underestimate pada dehidrasi hypernatremic, karena perpindahan cairan intracel ke ekstracel dapat menjaga intravascular volume. Berkebalikan dengan dehidrasi hiponatremic, terjadi kekurangan yang parah terhadap cairan intravascular. Sejarah dari pasien diare dapat memprediksikan apakah normal sodium (isotonic concentration), hypernatremic, atau hyponatremic). Hypernatremic biasanya terjadi pada pasien yang kurang mendapatkan ASI, hyponatremic biasanya terjadi pada pasien diare yang mendapat banyak asupan cairan yang memiliki sedikit kadar sodium. Pada pasien dehidras, biasanya haus karena kekurangan cairan. Beberapa tanda seperti berkurangnya urin sering muncul pada pasien. Namun, terdapat juga

dehidrasi dengan banyak urin output, hal ini dikarenakan defek pada renal (diabetes insipidus). Takipnea pada pasien dapat mengindikasikan metabolic acidosis.

Pemeriksaan Lab Konsentrasi serum sodium dapat memastikan tipe dehidrasi, bikarbonat pada feses mengindikasikan metabolic acidosis, emesis mengindikasikan metabolic alkalosis, potassium dapat rendah karena diare dan dapat terjadi perubahan hiperkalemi atau hipokalemi. Urea nitrogen dalam darah dan konsentrasi serum kreatinin dapat menilai dehidrasi pada anak. Kekuranganya cairan tanpa adanya masalah pada ginjal dapat terjadi peningkatan BUN dengan sedikit atau tanpa peningkatan konsentrasi kreatinin. Peningkatan BUN pada anak dehidrasi dapat tidak terjadi ketika terdapat kekurangan asupan protein. Akut tubular nekrosis pada berkurangnya volume cairan merupakan penyebab utama masalah ginjal pada anak dengan kekurangan volume cairan. Pada anak dengan dehidrasi akut yang parah dapat terjadi peningkatan sedikit pada serum kreatinin. Pemeriksaan urin berguna untuk memeriksa urin spesifik gravity, yang biasanya meningkat saat dehidrasi dan kembali ke normal saat rehidrasi. Hemoconcentration menyebabkan peningkatan hematocrit, hemoglobin, dan serum protein pada pasien dehidrasi Perhitungan Defisit Anak dengan dehidrasi merupakan kondisi kekurangan cairan. Biasanya terdapat kekurangan sodium dan potasium. Kebanyakan pasien terkena dehidrasi isotonic dan memiliki normal serum sodium. Deficit cairan merupakan persen dehidrasi yang berhubungan dengan berat badan pasien.Defisit sodium dan potassium berasal dari defisit cairan. Pendekatan terhadap Dehidrasi Anak dengan dehidrasi membutuhkan intervensi segera, untuk memastikan bahwa jaringan tubuhnya terperfusi dengan baik. Dibutuhkan pengembalain volume intravascular dengan larutan isotonic seperti normal salin atau ringer lactate. Anak diberikan bolus cairan, biasanya 20ml/kg selama 20 menit cairan isotonis. Anak dengan dehidrasi ringan biasanya tidak membutuhkan bolus cairan. Pada anak dehidrasi berat, dibutuhkan cairan bolus cairan dengan tingkat yang cepat. Yang biasanya digunakan sebagai bolus cairan adalah darah, 5% albumin, dan plasma. Secara umum, normal salin cukup memuaskan, dengan sedikit bahaya

infeksi dan murah. Transfusi darah akan dilakukan pada pasien dengan anemia atau kehilangan darah. Plasma berguna pada anak dengan coagulopathy. Anak dengan hypoalbuminemia dapat diberikan 5% albumin walaupun albumin dapat meningkatkan kematian pada pasien dewasa. Rehidrasi akan selesai bila anak memiliki volume intravascular yang cukup. Biasanya terdapat peningkatan klinis seperti denyut nadi kembali normal, normalisasi tekanan darah, meningkatnya pefusi, dan lebih sadar. Setelah intravascular volume normal, sebaiknya tetap dilanjutkan terapi cairan rumatan selama 24 jam. manajemen cairan pada dehidrasi Restorasi volume intravascular Normal salin : 20 mL/kg selama 20 menit(ulangi jika diperlukan) Rapid volume repletion : 20ml/kg normal salin atau RL (max = 1 L) selama 2 jam Kalkulasi kebutuhan cairan 24 jam : rumatan + volume deficit Kurangi cairan isotonic yang sudah diberikan dari kebutuhan cairan 24 jam Setelah 24 jam berikan D5 normal salin +20 meq/L KCL Gantikan kehilangan berikutnya bila terjadi

Memonitor dan Mengatur Terapi Penting untuk memonitor dan mengatur terapi pada saat dilakukan terapi, harus disesuaikan dengan kondisi pasien. Dilakukan rehidrasi sesuai dengan kondisi. Apabila terjadi edema atau pulmonary congestion, maka terjadi overrehidrasi. Halhal yang harus di observasi adalah: 1. Tanda vital a. Nadi b. Tekanan darah 2. Pemasukan (intake) dan pengeluaran (output) a. Balance cairan

b. Pengeluaran urin 3. Pemeriksaan fisik a. Berat badan b. Tanda klinis dari deplesi atau adanya overload 4. Elektrolit

DEHIDRASI HIPONATREMI

Dehidrasi hiponatremi biasanya terjadi karena kehilangan natrium dan air, dan retensi air untuk mengkompensasi deplesi volume. Keadaan patologis akan lebih meningkat pada kehilangan cairan yang mengandung natrium, Dehidrasi hiponatremi menyebabkan volume deplesi yang lebih bermakna mengacu pada berpindahnya air dari riang ekstraselular ke ruang intra selular. pasien yang hanya kehilangan cairan akan mengarah pada keadaan hipernatremi. Resiko hiponatremi meningkat pada kasus renal salt wasting, dan diare dengan pengeluaran natrium tinggi (kolera), Contohnya pada keadaan diare, rata-rata kehilangan konsentrasi natrium pada diare adalah 50 meq/l, dengan penggantian cairan pada diare dengan cairan yang nyaris tidak mengandung natrium akan menyebabkan berkuranganya konserntrasi serum natrium, delpesi volume akan menstimulasi dari sintesis ADH yang menyebabkan berkuranganya sekresi air oleh ginjal, ditambah kompensai tubuh terhadap keadaan hiponatremi adalah berkurangnya sekresi air dari ginjal. Hal pertama yang harus dicapai dari tatalaksana hiponatremi adalah koreksi dari deplesi volume intravascular dengan cairan isotonis ( NS/ RL). Overkoreksi dari serum natrium (>135 meq/L)akan menyebabkan meningkatnya resiko dari central pontin myelinolisis (CPM). Makadari itu hindari peningkatan natrium lebih dari >12mEq/L per 24jam.

DEHIDRASI HIPERNATREMI Dehidrasi hipernatremi bisa menyebabkan kerusakan neurologi yang serius, termasuk didalamnya adalah perdarahan system syaraf pusat dan thrombosis, hal ini disebabkan oleh perpindahan airdari sel otak ke cairan ekstra selular yang lebih hiper tonis, yang memyebabkan penyusutan dan pembuluh darah didalam otak terobek. Anak dengan hipernatremi tampak lebih kurang sakit dibanding dengan anak dengan dehidrasi isotonis, hal ini disebabkan oleh, Gerakan air dari ruang intraseluler ke ruang ekstraseluler selama dehidrasi hypernatremi sebagian melindungi volume intravaskular. Dikarenakan manifestasi awalnya lebih ringan anak dengan dehidrasi hipernatremi bisa jatuh dalam keadaam dehidrasi yang lebih parah.

Tanda-tandanya adalah, anak telihat letargi dan irritable saat disentuh. Hipernatremi juga bisa menyebabkan deman, hipertonus, dan hiperefreleks. Tanda neurologis yang lebih parah bisa dijumpai jika terjadi perdarahan cerebral atau thrombosis. Untuk meminimalisasi dari resiko cerebral edem selama koreksi dehidrasi hipernatremi, konsentrasi serum natrium tidak boleh lebih dari >12 meq/L setiap 24 jam, deficit dari hipernatremi yang berat bisamebutuhkan koreksi selama 2 4 hari
Tabel tatalaksana dehidrasi hipernatremi