LAPORAN KASUS DEMAM BERDARAH I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Status Suku Pendidikan Pekerjaan MRS tanggal : N. S : 19 tahun : Perempuan : Lingsar - Lobar : Islam : Belum menikah : Sasak : SD : Petani : 08-10-2011

Tanggal Pemeriksaan : 10-10-2011 II. ANAMNESIS (10-10-2011) Keluhan Utama Demam Riwayat Penyakit Sekarang Os mengeluh demam sejak 6 hari sebelum pemeriksaan, demam dirasakan muncul tiba-tiba, awalnya muncul pada pagi hari saat os sedang bekerja di sawah, makin lama dirasakan semakin tinggi, demam dirasakan baik siang maupun malam. Demam kadang-kadang disertai menggigil dan tidak disertai berkeringat. Demam dapat turun sebentar dengan pemberian obat penurun panas, tetapi beberapa jam kemudian demam naik lagi. Os juga mengeluhkan nyeri kepala, nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk, nyeri tidak menjalar ke tengkuk. Nyeri kepala muncul pada hari kedua demam. Selain itu, os mengeluh nyeri pada persendian, badan terasa pegal-pegal dan nyeri pada sekitar mata. Os mengeluh mual dan muntah sejak hari ketiga demam, muntah dirasakan sekitar 3x/hari, bercampur makanan, volume 1/2 gelas tiap kali, tidak ada darah. Muntah

dirasakan os terutama pada saat makan. Os mengeluh nyeri ulu hati dan nyeri perut kanan atas dan kadang-kadang dirasakan menjalar ke seluruh lapang perut, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, hilang timbul, rasa panas (-), rasa terbakar (-). Keluhan perut kembung dan sering bersendawa disangkal os. Nafsu makan os menurun dan badan terasa lemas. Os menyangkal keluhan nyeri dada, nyeri pinggang dan perut terasa mulas. Os mengeluh muncul bintik-bintik merah pada tangan dan kaki os sejak hari keempat demam, munculnya perlahan dan semakin banyak. Keluhan adanya gusi berdarah, keluar darah dari hidung, dan memar disangkal os. Os mengeluh batuk sejak hari keempat demam, batuk tidak disertai dahak dan darah. Os menyangkal adanya sesak dan pilek. Batuk terutama dirasakan os pada malam hari sehingga mengganggu tidur os. BAK (+), frekuensi 3-4x/hari, warna biasa, kencing batu (-), nyeri saat BAK (-), darah (-), lendir (-). BAB (+), frekuensi 1x/hari, konsistensi padat,warna biasa, nyeri saat BAB (-), darah (-).

Riwayat Penyakit Dahulu Sebelum ke RSUP NTB, os ke dokter pada hari kedua demam dan diberi obat paracetamol dan asam mefenamat. Os mengaku pernah mengalami demam tifoid sekitar 10 tahun yang lalu. Kemudian pernah mengalami demam, tetapi hanya berlangsung beberapa hari dan sembuh dengan pemberian obat penurun panas. Os menyangkal memiliki penyakit maag. Riwayat minum obat-obatan dan jamu-jamuan dalam jangka waktu lama sebelum sakit (-). Riwayat pernah MRS sebelumnya (-). Riwayat alergi obat (-). Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asma (-), sakit kuning (-), sakit jantung (-), serangan stroke (-), serta keganasan (-).

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga os dengan keluhan serupa. Terdapat tetangga os yang memiliki keluhan serupa dengan os, tetapi sembuh beberapa hari kemudian. Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asma (-), sakit kuning (-), sakit jantung (-), serangan stroke (-), serta keganasan (-). Riwayat Pribadi dan Sosial Os saat ini tidak bekerja. Sebelum sakit, dulunya os bekerja di perusahaan batu apung selama + 7 tahun. Rumah os berada dekat dengan lokasi perusahaan. Os memperoleh air untuk MCK dari sungai dekat perusahaan batu apung. Os juga merupakan seorang perokok, merokok sejak umur 12 tahun dan berhenti + 8 bulan terakhir. Os merokok menggunakan rokok pilitan. Riwayat minum alkohol (-). III. STATUS GENERALIS (10-10-2011)
Keadaan Umum Keadaan umum Keadaan sakit Kesadaran/GCS Gizi Dehidrasi Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu Berat Badan Tinggi Badan IMT : 48 (1,60)2 : tampak sakit : sakit sedang : compos mentis/E4V5M6 : cukup : (-) : 90/60 mmHg : 120 kali per menit, reguler, kuat angkat : 19 kali per menit,thorakoabdominal : 39o C : 48 kg : 160 cm

: 18,75 : BB Normal

IV. STATUS LOKALIS Kepala : Ekspresi wajah : normal Bentuk dan ukuran : normal Rambut : normal Udema (-) Malar rash (-) Parese N VII (-) Hiperpigmentasi (-) Nyeri tekan kepala (-) Mata : Simetris Alis : normal Exopthalmus (-) Ptosis (-) Nystagmus (-) Strabismus (-) Udema palpebra (-) Konjungtiva : anemia (-), hiperemia (-) Sclera : icterus (-), hyperemia (-), pterygium (-) Pupil : isokor, bulat, miosis (-), midriasis (-) Kornea : normal Lensa : normal, katarak (-) Telinga : Bentuk : normal Lubang telinga : normal, secret (-) Nyeri tekan (-) Pendengaran : normal Hidung :

Simetris, deviasi septum (-) Napas cuping hidung (-) Perdarahan (-), secret (-) Penciuman normal Mulut : Simetris Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-) Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-) Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah tifoid (-) Gigi : caries (-) Mukosa : normal Faring dan laring : tidak dapat dievaluasi Foetor ex ore (-) Leher : Simetris (-) Kaku kuduk (-) Scrofuloderma (-) Pemb.KGB (-) Trakea : ditengah JVP : tidak meningkat Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-) Otot bantu nafas SCM tidak aktif Pembesaran thyroid (-) Thorax Pulmo : Inspeksi : Bentuk: simetris Ukuran: normal, barel chest (-) Pergerakan dinding dada : simetris Permukaan kulit : petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-), vena kolateral (-), massa (-), sikatrik (-) Iga dan sela antar iga: Pelebaran ICS (-), retraksi (-)

Palpasi : Perkusi : Cor : -

Penggunaan otot bantu napas: sternocleidomastoideus (-), otot intercostalis interna dan eksterna (-) Fossa supraclavicula, fossa infraclavicula dan fossa jugularis normal Tipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi napas 19 X/menit Pergerakan dinding dada simetris Fremitus raba sama D/S Nyeri tekan (-)

Sonor +/+ Nyeri ketok (-) Suara napas vesikuler +/+ Suara tambahan rhonki +/+ Suara tambahan wheezing -/Suara gesek pleura ()

Auskultasi :

Inspeksi: Iktus cordis tidak tampak Palpasi: Iktus cordis teraba SIC 5 linea midklavikula sinistra Perkusi: - batas kanan jantung : SIC II linea parasternal dextra -batas kiri jantung : SIC V linea midklavikula sinistra Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : Auskultasi : Bising usus (+) normal Metallic sound (-) Bentuk : distensi (-) Umbilicus : masuk merata Permukaan Kulit : sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-), vena kolateral (-), caput meducae (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-)

Palpasi : -

Bising aorta (-) Turgor : normal Tonus : normal Nyeri tekan (+)

+ +
Perkusi :

+ +
-

Hepar teraba 2 jari di bawah arcus costa, konsistensi lunak, tepi tajam, permukaan rata, nyeri tekan (+) Lien/renal tidak teraba.

- Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen Redup beralih (-) - Nyeri ketok CVA: -/ Extremitas : Ekstremitas atas : Akral hangat : +/+ Deformitas : -/Sendi : dalam batas normal Edema: -/Sianosis : -/Ptekie: +/+ Clubbing finger: -/Infus terpasang Akral hangat : +/+ Deformitas : -/Sendi : dalam batas normal Edema: -/Sianosis : -/Ptekie: +/+

Ekstremitas bawah:

Clubbing finger: -/-

Genitalia : tidak dievaluasi Pemeriksaan tambahan: tes rumple leed (+) V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Darah Lengkap :

Paramet er HGB HCT WBC

08/10/2011

11/10/2011

12/10/2011

Normal

12,3 35,9 5,96

12,2 41,2 5,89

12,1 4,32 7,57

P : 11,5-16,5 g/dL L : 37-45 [%] 4,0 11,0 [10^3/ L]

MCV MCH MCHC PLT

83,9 28,7 34,3 44

90,1 26,6 29,6 93,3

90,9 27,9 30,3 94,3

82,0 92,0 [fL] 27,0-31,0 [pg] 32,0-37,0 [g/dL] 150-400 [10^3/ L]

Malaria Sticks: Parameter ICT (Sticks) Widal: Parameter Antigen S Typhi Antigen Paratyphi A Antigen Paratyphi B Seroimunologi: Parameter 11/10/2011 S S 08/11/2011 11/10/2011 12/10/2011 Malaria 11/10/2011 12/10/2011 -

HBsAg
b. Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik :

Parameter GDS Creatinin

11/10/2011 114 1,0

Normal < 160 mg/dl P : 0,9-1,3 mg/dl

Ureum SGOT SGPT

20 130 120

6-26 mg/dl <41 <40

Parameter Leukosit eritrosit epitel Ca oxalat As urat Amorf urat Triple fosfat Amorf posfat bakteri jamur

11/11/2011 4-8/lpb 0-1/lpb 2-3/lpb -/lpb -/lpb -/lpb -/lpb -/lpb -

VI. ASSESMENT Obs. e.c efusi pleura dextra on CKD stg.V Anemia Normokromik Normositer on CKD stg.V Hipertensi grd.II on CKD stg.V Sindrom Uremik on CKD stg.V VII. PLANNING

VIII. PLANNING DIAGNOSTIC Analisa gas darah ECG CT Scan

IX. FOLLOW UP Tanggal 11/10/11 Subject Demam (+), nyeri ulu hati (+), muntah (+) 1x, nyeri kepala (+), nyeri sendi (+), nafsu makan , batuk (+) dahak (-). BAK & BAB lancar. Demam (+), nyeri ulu hati (+), muntah (-), nyeri kepala (+), nyeri sendi (+), nafsu makan , batuk (+) dahak (-). BAK & BAB lancar. Demam (+), nyeri ulu hati (+), muntah (-), nyeri kepala (-), nyeri sendi (-), nafsu makan , batuk (+) dahak (-). BAK & BAB lancar. Object TD : 90/60 N : 118x RR : 18x Temp : 38,6 Assesment Planning Susp. DHF gr I hari ke-7

12/10/11

TD : 100/60 N : 102x RR : 18x Temp : 38

Susp. DHF gr I hari ke-8

13/10/11

TD : 100/70 N : 98 RR : 16x Temp : 37,4

DHF gr I hari ke-9