STATUS GYNECOLOGI DOKTER MUDA SMF OBGIN RSU MATARAM

Tanggal/Jam Masuk RSU Mataram : 26 Mei 2011 / 15.20 wita. No.RM : 242038 Nama Dokter Muda / NIM : Lalu Aditya Haris Pratama/ H1A006022

I. IDENTITAS
Nama Pasien : Ny.H Umur Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat : 26 th : Islam : Sasak : SD : Ibu Rumah Tangga : Pemenang

II. ANAMNESIS Keluhan Utama :

Pasien mengeluh keluar darah encer menggumpal dari jalan lahirnya.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke VK IRD pada pukul 15.20 (26/5/2011), mengeluh keluar darah encer menggumpal dari jalan lahir sejak pukul 07.00 (20/5/2011). Pasien mengaku hamil 4 bulan. Darah berwarna merah kehitaman. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut dan pusing. Riwayat KB: (-). Riwayat DM (-), asma (-), hipertensi (-), kelainan jantung (-), penyakit

paru (-), hepatitis (-).

Kronologis : Riwayat obstetri :

I. Ini. HPHT : lupa.

III. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : anemis GCS : E4V5M6 Tek. Darah : 100/40 mmHg N : 120 x/mnt RR : 22x/mnt T : 37 C Mata : konjunctiva anemis +/+, Ikterus (-) Jantung : S1,S2 tunggal reguler. Murmur (-). Gallop (-) Paru : vesikuler (+/+). Wheezing (-/-). Ronkhi (-/-)

Abdomen : TFU pada pertengahan antara pusat dan simfisis, linea nigra (-), bekas luka operasi (-) Ekstremitas : edema (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG       Hb : 3,4 g/dL Leu : 16.000 /L PLT : 256.000 /L HCT : 10,2% RBC : 1,18 x 106 /L HBsAg : (-)

IV. STATUS GYNECOLOGI

Palpasi TFU tidak teraba. Nyeri tekan (-). Inspeksi Perdarahan merembes Px.Inspekulo

Sisa jaringan pada porsio, storsel (+), perdarahan aktif (-), erosi porsio (+)

Px.Dalam (VT) Dinding vagina normal, massa (-). Porsio licin, kenyal, (+), teraba jaringan (+). nyeri goyang (-). Parametrium kanan-kiri tidak teraba massa, nyeri (-). Adneksa & Cavum Douglas DBN.

Uterus AF, keras.

V. DIAGNOSIS
Abortus incomplete + anemia

VI. RENCANA TINDAKAN Observasi kesra Ibu Periksa lab DL dan HbSAg Lapor dr. Jayantika , advice:

Transfusi PRC 5 kolf sampai Hb > 8 gr/dl Injeksi cefotaxim 1gr/12 jam Pro kuretase

Subjective 26/5/2011 Pasien datang ke VK 15.20 IRD pada pukul 15.20 (26/5/2011) dengan keluhan keluar darah encer menggumpal dari jalan lahir sejak pukul 07.00 (20/5/2011). Pasien mengaku hamil 4 bulan. Nyeri perut (+), pusing (+).

FOLLOW UP Nama Pasien : Mrs. H Umur : 26 tahun Alamat : Pemenang Objective KU anemis GCS : E4V5M6 TD : 100/40 mmHg N : 120x/menit T : 37C RR : 22x/menit

Assessment Ab incomplete anemia

Status Generalis : Mata : konjuctiva anemis +/+ Jantung : S1,S2 tunggal reguler. Murmur Riwayat DM (-), asma (-), (-). Gallop (-) hipertensi (-), kelainan Paru : Ronki -/-,wheezing -/jantung (-), penyakit paru Abdomen : linea nigra (-), bekas luka (-), hepatitis (-). operasi (-) Ekstremitas : edema (-) HPHT : Lupa Riwayat kontrasepsi : (-) Riwayat Obstetri : I. Ini Kronologis (-) Status ginekologi : Palpasi : TFU pada pertengahan antara pusat dan simfisis, nyeri tekan (-) Inspeksi : perdarahan merembes Pemeriksaan inspekulo: - Sisa jaringan pada porsio, storsel (+), perdarahan aktif (-), erosi porsio (+) - VT : bukaan 1 cm, teraba jaringan, nyeri goyang porsio (-) Pemeriksaan dalam (VT):

Planning + Observasi kesejahteraan ibu Resusitasi Cek lab DL dan HbsAg Lapor dr.Jayantika Advice : - Transfusi PRC 5 kolf sampai Hb > 8 gr/dl - Injeksi cefotaxim 1gr/12 jam - Pro kuretase

Dinding vagina normal, massa (-). Porsio licin, kenyal, (+), teraba jaringan (+). nyeri goyang (-). Parametrium kanan-kiri tidak teraba massa, nyeri (-). Adneksa & Cavum Douglas DBN. Uterus AF, keras.

16.30

Pemeriksaan Lab: Hb : 3,4 gr/dl RBC : 1,18 x 106 u/l HCT : 10,2% WBC : 16.000 u/l PLT : 256.000 u/l Pasien dipindahkan ke KU anemis ruang melati TD : 100/50 mmHg N : 90/menit T : 36,5C RR : 20x/menit

Ab incomplete anemia

+ Observasi kesejahteraan ibu Pasang O2 2 lpm

17.00 20.30 KU anemis TD : 100/60 mmHg N : 84/menit T : 36,7C RR : 20x/menit KU baik TD : 100/70 mmHg N : 80x per menit T : 37C RR : 20x/menit Ab incomplete anemia

Darah masuk kolf I, reaksi transfusi (-) + Observasi kesejahteraan ibu Observasi perdarahan

27/5/2011 08.00

Ab incomplete anemia

+ Pasang darah PRC kolf II Advice dr. Punarbawa Sp.OG: Test PPT

08.30

Dilakukan tes PPT, hasilnya tes PPT (+)

09.00

14.00

Hasil USG oleh dr. Punarbawa Sp.OG : Mola hidatidosa

Mola hidatidosa

28/5/2011 09.00

KU baik, infus terpasang, perdarahan Mola Hidatidosa aktif (-), anemis (+)

Observasi kesejahteraan ibu Observasi perdarahan Observasi kesejahteraan ibu Observasi perdarahan Pro transfusi PRC 2 kolf Pro S/C bila Hb baik Memberikan dorongan moril kepada ibu Memberikan KIE untuk menjaga Ph jalan lahir Pro USG oleh dr. Punarbawa Sp.OG Dilakukan USG oleh dr. Punarbawa Sp.OG dengan hasil : mola hidatidosa Observasi kesejahteraan ibu Observasi perdarahan aktif Edukasi untuk menjaga personal hygiene Edukasi makan minum yang bergizi Advice dr. Punarbawa Sp.OG: Pro SC Kuretase di ruang OK setelah Hb bagus KIE ibu dan keluarga Observasi kesejahteraan ibu Observasi tetesan infus Pro S/C di ruang ok bila Hb bagus Pro Foto thorax Edukasi pasien untuk menjaga hygiene Edukasi pasien untuk makan dan

15.00

Hasil Lab : Hb : 9,8 gr/dl RBC : 3,46 HCT : 29,1% WBC : 16.890 u/l PLT : 280.000 u/l

29/5/2011 11.00

Hasil Foto Thorax : Cor Pulmo dbn

Mola Hidatidosa

31/5/2011 10.00

Hasil Lab : Hb : 10,8 gr/dl RBC : 3,63 HCT : 39,7% WBC : 17.500 u/l PLT : 290.000 u/l

minum yang bergizi Advice dr. Punarbawa Sp.OG : Cek DL Observasi keadaan umum ibu Observasi tetesan infus Anjurkan untuk makan dan minum yang bergizi Anjurkan keluarga untuk mengambil hasil foto thorax besok pagi Tunggu jadwal ok Injeksi cefotaxim 1 gr/12 jam Observasi keadaan umum ibu Observasi tetesan infus Anjurkan untuk makan dan minum yang bergizi Tunggu jadwal ok Injeksi cefotaxim 1 gr/12 jam Cek Lab DL Observasi keadaan umum ibu Observasi tetesan infus Anjurkan untuk makan dan minum yang bergizi Tunggu jadwal ok Injeksi cefotaxim 1 gr/12 jam Pro S/C di ruang OK