Presentasi Kasus IPD : Hematemesis Melena

Pembimbing : dr. Fachrul Razi Sp,PD Aemsina Hayatillah - 108103000002 Arini Retno Palupi - 108103000026 Karis Amalia Derina - 108103000030 Muhammad Atras Mafazi - 108103000037

IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis kelamin Usia Alamat Agama Pekerjaan Status Suku Bangsa MRS : Ny. N : Perempuan : 57 th : Tajurhalang, Bogor : Islam : Ibu Rumah Tangga : Menikah : Indonesia : 23 juli 2012

ANAMNESIS
Alloanamnesis, tanggal 23 Juli 2012 Keluhan utama : Muntah darah sejak 1 bulan SMRS Keluhan tambahan: Badan lemas, BAB kehitaman, nyeri pada lutut.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh muntah darah sejak 1 bulan SMRS, darah berwarna merah kehitaman, kental bergumpal-gumpal, bau amis. Muntah hilang timbul, timbul 1 kali setiap minggu dengan jumlah setengah ember kecil (diameter 20cm). Keluhan disertai BAB berwarna kehitaman sejak 1 bulan SMRS, keluahan ini timbul bersamaan dengan timbulnya muntah darah, keluhan mual dirasakan setiap akan muntah,. Keluhan demam, nyeri perut disangkal. Saat ini pasien merasa badannya lemas. Keluhan dada panas terbakar disangkal.

 Pasien juga mengeluh nyeri di kedua lutut sejak 9 th yang lalu. Karena nyeri os merasa gerakan terbatas, tidak dapat jongkok. 1 minggu lalu pasien berobat ke RSUD, diberikan obat (pasien tidak tau nama obatnya), pasien merasa tidak ada perubahan, badan masih terasa lemas. 1 hari SMRS pasien muntah darah kembali dengan banyaknya muntahan sekitar 1 gelas, muntah berwarna kehitaman diikuti BAB kehitaman.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Keluhan serupa sebelumnya disangkal pasien. riwayat sakit kuning, riwayat sakit jantung, hipertensi, kencing manis, alergi disangkal. Pasien memiliki riwayat penyakit maag yang diketahui sejak 1 tahun lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluhan serupa pada keluarga disangkal pasien. riwayat sakit kuning, riwayat sakit jantung, hipertensi, kencing manis, alergi disangkal.

Riwayat Kebiasaan :
Pasien memiliki kebiasaan minum jamu godok untuk menghilangkan pegal linu sejak 3 th lalu. Riwayat minum alcohol disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 23 Juli 2011
Keadaan umum :
Tampak sakit sedang

Tanda vital :
Tekanan darah : 120/70 mm/Hg Nadi : 80 x / menit Frek. Napas : 20x/ menit Suhu : 36,5

Kesadaran:
E4M6V5

Keadaan gizi:
Berat badan lebih TB: 160 cm, BB: 60 kg IMT = 23,4 kg/m2 Lingkar pinggang : 85 cm

Primary Survey
Airway
Look : tidak terdapat sumbatan jalan nafas Listen : suara nafas normal, Stridor (-), gurgling (-), snoring (-) Feel : Prediksi jalan nafas akan tertutup(-).

Breathing
Look : pergerakan dada simetris, pernafasan reguler, tipe pernafasan abdominotorakal, frekuensi nafas 20x /menit Listen : suara nafas vesikuler, rh -/-, wh -/Feel : Prediksi gagal nafas (-)

Circulation

Nadi : 80 x /menit, reguler , isi cukup Ekstremitas : Akral teraba hangat Perdarahan : -

 Kepala Wajah Mata

: Normocephal, rambut putih uban, distribusi merata, tidak mudah dicabut. : Simetris, ekspresi wajar : Edema palpebra -/-, conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor +/+, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+. : Bentuk normal, simetris, lubang lapang serumen -/: Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, tidak ada sekret : Bibir kering pecah-pecah, mukosa kering, faring tidak hiperemis, Tonsil T1-T1 tenang. :

Telinga

Hidung
Mulut Leher

I: Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, P: Tidak ada deviasi trakhea , tidak teraba pembesaran KGB pada preauricularis, submandibulla, maupun collilateralis dan supraclavicularis. JVP 5-2 cm

Thoraks
Pulmo :

Cor :
I P P = Tidak tampak ictus cordis = Iktus cordis teraba V 1 jari lateral =

I = Normochest, retraksi -/-, kelainan bentuk dada (), deformitas (-) P = Massa (-), nyeri tekan (), Taktil fremitus sinistra = dextra P = Sonor pada kedua lapangan paru. Batas paru hati pada linea midclvavicula dextra ICS VI A = Suara dasar vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/, fokal fremitus sinistra = dextra.

Batas jantung bagian atas ICS III linea parasternal sinistra Batas jantung bagian kiri linea midklavicula sinistra ICS V 1 jari lateral Batas jantung bagian kanan ICS IV linea stemalis dextra

= BJ I dan II reguler, ` Gallop -/-, Murmur -/-

Abdomen :

Ekstermitas : Akral hangat, edema tidak ada, kekuatan motorik hemiparese (-) ,Refleks fisiologis ++/++, refleks patologis -/-, terdapat krepitus pada pergerakan lutut kanan dan kiri.

I A P

= Datar, simetris = Bising usus (+) normal = Datar, supel, turgor > 2 detik, Nyeri tekan epigastrium (+). Nyeri tekan suprapubik (-), Hepar dan lien tidak teraba membesar. Ginjal : ballotemen (-), nyeri ketok costovertebrae (-) = Timpani, Shifting dullness (-)

Pemeriksaan Laboratorium (23/7/2012 11:19)

Pemeriksaan Hb Ht Hasil 4,6 gr/dL 17 % Nilai Rujukan 11,7-15,5 gr/dL 33-45 %

Leukosit
Trombosit Eritrosit VER HER KHER RDW

4,9 ribu/uI
303 ribu/uI 2,23 juta/L 77,9 fl 20,6 pg 26,5 gr/dl 18 %

5.0-10.0 ribu/uI
150-440 ribu/uI 3.80-5.20 juta/L 80.0-100.0 fl 26.0-34.0 pg 32.0-36.0 gr/dl 11.5-14.5 %

SGOT
SGPT Protein Total Albumin Globulin GDS

15 U/I
10 U/I 5,90 g/dl 3,50 g/dl 2,40 g/dl 102 mg/dl

0-34 U/I
0-40 U/I 6,0-8,0 g/dl 3,4-4,8 g/dl 2,5-3,0 g/dl 70-140 mg/dl

Pemeriksaan Natrium darah Kalium darah Klorida darah Golongan Darah

Hasil 141 mmol/L 3,45 mmol/L 111 mmol/L B/RH (+)

Nilai Rujukan 135-147 mmol/L 3.10-5.10 mmol/L 95-108 mmol/L

Ro Thorax
Foto simetris, kekerasan cukup, jaringan lunak dalam batas normal dan tulang intak. Sudut kostofrenikus lancip, diafragma dalam batas normal, corakan bronkovesikular dalam batas normal Jantung elongasi aorta, apex downward, CTR >50% Trakea ditengah

Resume
Pasien mengeluh muntah darah sejak 1 bulan SMRS, darah berwarna merah kehitaman, kental bergumpal-gumpal, bau amis. Muntah hilang timbul, timbul 1 kali setiap minggu dengan jumlah setengah ember kecil (diameter 20cm). Keluhan disertai BAB berwarna kehitaman sejak 1 bulan SMRS, keluahan ini timbul bersamaan dengan timbulnya muntah darah, keluhan mual dirasakan setiap akan muntah,. Keluhan badan lemas +. Pasien juga mengeluh nyeri di kedua lutut sejak 9 th yang lalu. Karena nyeri os merasa gerakan terbatas, tidak dapat jongkok. 1 minggu lalu pasien berobat ke RSUD, diberikan obat (pasien tidak tau nama obatnya), pasien merasa tidak ada perubahan, badan masih terasa lemas. 1 hari SMRS pasien muntah darah kembali dengan banyaknya muntahan sekitar 1 gelas, muntah berwarna kehitaman diikuti BAB kehitaman.

Resume
Pasien memiliki riwayat penyakit maag yang diketahui sejak 1 tahun lalu. Pasien memiliki kebiasaan minum jamu godok untuk menghilangkan pegal linu sejak 3 th lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan epigastrium dan konjungtiva anemis. Serta didapatkan krepitus pada kedua lutut pasien. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia mikrositik hipokrom.

Diagnosis
Hematemesis Malena ec Gastritis Erosiva Anemia Gravis OA Genu

Tatalaksana
Trasnfusi PRC sampai target HB tercapai min 10 g/dl Transamin 3 X 500 mg Pasang NGT alirkan, bila masih aktif IVFD : Aminofusin : Nacl 0,9% (1:2) / 8 jam Ozid 40 mg (2 amp) al ns 100 cc drip 30 menit. Selanjutnya ozid 40 mg 2x1 Sukatraf 4x10cc Bila NGT jernih mulai diet cair Rawat ruang biasa

Prognosis
Qua Ad Vitam Quo Ad Functionam Quo Ad Sanationam : Dubia ad Bonam : Dubia ad Bonam : Dubia ad Bonam

Tinjauan Pustaka

Hematemesis Melena
Hematemesis diartikan sebagai muntah darah dan Melena sebagai pengeluaran kotoran yang hitam seperti ter karena adanya darah yang berubah bentuknya. perdarahan saluran makanan proksimal dari ligamentum Treitz. Dibedakan atas perdarahan varises esofagus dan non-varises

Causes of UGIB (Hematemesis/Melena)

Think of the Gastrointestinal organs every time ,do not just memorize

Common Causes
1-Bleeding peptic ulcer ( GU/DU) 2-Gastritis ( stress/EtOh/drugs) 3-Mallory weiss tear 4- bleeding portal hypertension

Uncommon Causes 1- Vascular malformations 2- Bleeding tendency 3- Hemophilia 4- Malignancy 5- Aortoduodenal fistula

Melena: passage of black Tarry offensive stool due to Bleeding form the upper GIT proximal to ligmant of Tretiz ( > 100 ml). Basic Mechanisms: 1. Hyperacidity 2. H pylori 3. Vascular anomalies 4. Autoimmune 5. Malignancy

Ligament of Treitz

Etiologi
(1) ulkus peptikum (2) gastritis erosif Berkaitan dengan konsumsi alkohol yang baru saja dilakukan atau dengan penggunaan obat-obat antiinflamasi seperti aspirin atau ibuprofen. (3) varises, terjadi mendadak dan masif; disebabkan oleh hipertensi portal yang terjadi sekunder akibat sirosis hepatis. (4) ruptur mukosa esofagogastrika

 Karsinoma gaster, Limpoma, Polip, dan Tumor lambung dan usus kecil lainya Leiomioma leiomiosarkoma Perdarahan divertikula duodenum dan jejunum relatif jarang terjadi. Insufisiensi vaskular pembulih darah mesenterik, termasuk penyakit oklusif dan nonoklusif, dapat menyebabkan diare berdarah. Ruptur aneurisma aorta aterosklerotik kedalam usus kecil hampir selalu fatal. Perdarahan mendadak juga dapat terjadi setelah trauma yang dapat menyebabkan laserasi hepar Diskrasi darah primer, vaskulitis dan kelainan jaringan ikat Uremia dapat menyebabkan hilangnya darah dari gastrointestinal

Patofisiologi
Mucosal lesions Acid-peptic disease, drug-induced (NSAIDs), Infectious (H. pylori), inflammatory bowel dz Portal hypertension Esophageal varices, hypertensive gastropathy Coagulopathy - Hemophilia, hepatic coagulopathy, CHF w/hepatic congestion Vascular lesions - hemangiomas

Lowflow states Drugs, EtOH Stress H. pylori Bile Reflux

Mucosal Barrier Break

H+
Parietal Cells

Release of histamine + Vasodilatation

Increased HCl and Pepsin Secretion

Manifestasi klinis
tergantung pada luas serta kecepatan perdarahan dan adanya penyakit yang terjadi bersamaan. Kehilangan darah kurang dari 500mL jarang disertai dengan tanda-tanda sistemik. Perdarahan yang cepat penurunan venous return ke jantung, dan peningkatan tahanan perifer akibat reflek vasokontriksi Gejala yang timbul bersamaan meliputi sinkop, kepala terasa ringan, nausea, prespirasi, dan rasa haus. Kehilangan darah mendekati 40 persen dari volume darah, gejala syok sering terjadi disertai takikardi dan hipotensi yang nyata. Gejala pucat tampak mencolok dan kulit penderita teraba dingin.

Tabel perbedaan perdarahan SMBA dan SMBB.

Perdarahan SMBA Manifestasi klinis Rasio Hematemesis&/melena Meningkat > 35 Hiperaktif Perdarahan SMBB Hematokezia Jernih < 35 Normal

Aspirasi nasogastrik Berdarah

(BUN/Kreatinin)
Auskultasi usus

Penilaian saat Emergency

Status Hemodinamik menentukan beratnya perdarahan Pemeriksaan laboratorium pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan koagulasi Radiografi abdomen

Anamnesa
Sejak kapan terjadinya perdarahan dan berapa perkiraan darah yang keluar Riwayat perdarahan sebelumnya Riwayat perdarahan dalam keluarga Ada tidaknya perdarahan dibagian tubuh yang lain Penggunaan obat-abatan terutama anti inflamasi non steroid dan antikoagulan Kebiasaan minum alkohol Mencari kemungkinan adanya penyakit hari kronik, demam berdarah, demam tifoid, gagal ginjal kronik, diabetes melitus, hipertensi, alergi obat-obatan Riwayat tranfusi sebelumnya

Pemeriksaan fisik
Stigmata penyakit hati kronik Suhu badan dan perdarahan ditempat lain Tanda-tanda kulit dan mukosa penyakit sistemik yang bisa disertai perdarahan saluran makanan, misalnya pigmentasi mukokutaneus pada sindroma Peutz-Jeger.

Pemeriksaan Penunjang
DL Hemostase Kimia darah BUN, kreatinin serum Elektrolit (Na, K, Cl) EKG Rontgen/USG Abdomen

Management Outline
Airway Breathing Circulation Decide on Admission
History Physical Investigation and Management CBC: Hb ( low /N) plt ( low) Urea(high), Creatinine LFT Coagulation profile Group & Cross match Abdominal US RBC tagged scan Upper Endoscopy Colonoscopy ( Why ??) Selective angiography

Color ( fresh, coffee ground, black tarry stool) Amount Nausea Abdominal pain. Hemodynamic instability Weight loss, anorexia. Drugs, Alcohol. Liver History PMH,PSH

Vital signs Mucous M:vascular, telangectasia Clubbing Stigmata of chronic liver disease Abdominal exam : masses ,tenderness Rectal Exam :Melena

Pemeriksaan Lain
1. Chemistry panel (liver disease, kidney disease); 2. Liver function tests (esophageal varices) ; 3. Upper GI series and esophagram (reflux esophagitis, ulcer, esophageal carcinoma, gastric carcinoma); 4. Tes Faal Hemostatis; 5. Barium enema; 6. CT scan of abdomen; 7. Colonoscopy (colon neoplasm. bleeding diverticulum); 8. Arteriogram; 9. Fluorescein dye string test (to determine site of occult bleeding); 10. Nuclear scan (to detect bleeding).

Tatalaksana
Terapi nonfarmakologis : tirah baring, puasa, diet hati/lambung, pasang NGT untuk dekompresi, pantau perdarahan. Terapi Farmakologis: Transfusi darah PRC. Kasus varises : transfusi sampai dengan Hb 10gr%, kasus non varises : transfusi sampai dengan Hb 12gr%. Sementara menunggu darah dapat diberikan pengganti plasma. a. Untuk penyebab non varises : 1. Injeksi antagonis reseptor H2 atau penghambat pompa proton 2. Sitoprotektor : Sukralfat 3-4 x 1 gram atau Teprenon 3 x 1 tab 3. Antasida 4. Injeksi vitamin K (pasien dengan penyakit hati kronis atau sirosis hati)

 Untuk penyebab varises : 1. Somatostatin bolus 250 ug + drip 250 ug/jam intravena atau okreotide (sandostatin) 0,1 rng/2 jam. 2. Propanolol dimulai dosis 2 x 10 mg dosis dapat ditingkatkan hingga tekanan diastolik turun 20mmHg atau denyut nadi turun 20% (setelah keadaan stabil hematemesis melena (-) 3. Isosorbid dinitrat/mononitrai 2 x 1 tablet/hari hingga keadaan umum stabil 4. Metoklopramid 3x10 mg/hari 5. Pada pasien dengan pecah varises/penvakit hati kronik/sirosis hati diberikan : Laktuiosa 4x 1 sendok makan; Neomisin 4 x 500 mg 6. Prosedur bedah dilakukan sebagai tindakan emergensi atau efektif. 7. Bila ada gangguan hemostasis obati sesuai indikasinya.

Anemia
Anemia(secara fungsional) adalah penurunan jumlah massa eritrosit (red cell count) sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer (penurunan oxygen carrying capacity) Ditunjukan oleh kadar Hb. Kadar Ht, dan hitung eritrosit

Etiologi
1). Gangguan pembentukan
eritrosit oleh sumsum tulang; 2). Kehilangan darah keluar tubuh (perdarahan); 3).Proses penghancuran eritrosit dalam tubuh sebelum waktunya (hemolisis).

Klasifikasi
Berdasarkan gambaran morfologik dengan melihat indeks eritrosit atau hapusan darah tepi dibagi menjadi tiga golongan: 1). Anemia hipokromik mikrositer, bila MCV < 80 fl dan MCH < 27 2). Anemia normokromik normositer, bila MCV 80 - 95 fl dan MCH 27 34 pg 3). Anemia makrositer, bila MCV > 95 fl

Gejala anemia
Gejala umum anemia; rasa lemah, lesu, cepat lelah, telinga mendenging (tinnitus), mata berkunangkunang, kaki terasa dingin, sesak nafas dan dispepsia. Gejala khas masing-masing anemia Anemia defisiensi besi: disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis angularis, dan kuku sendok (koilonychia). Gejala penyakit dasar

Diagnosis
Pemeriksaan untuk anemia: Pemeriksaan penyaring
Kadar hb, indeks eritrosit, hapusan darah tepi

Pemeriksaan darah seri anemia

Hitung leukosit, trombosit, retikulosit, Led

Pemeriksaan sumsum tulang

Informasi tentang keadaan sistem hematopoiesis

Pemeriksaan khusus

Algoritma pemeriksaan anemia

lanjutan

lanjutan

Pendekatan terapi
Didasarkan pada diagnosis definitif, pemberian hematinik tanpa indikasi tidak dianjurkan, pengobatan bisa berupa: a.terapi keadaan darurat b.suportif c.terapi khas d.terapi kausal e. terapi percobaan

Osteoartritis
Radang sendi yang bersifat kronis dan progresif disertai kerusakan tulang rawan sendi berupa integrasi (pecah) dan perlunakan progresif permukaan sendi dengan pertumbuhan tulang rawan sendi (osteofit) di tepi tulang. Sendi yang sering terkena sendi yang sering digunakan sebagai penopang tubuh seperti lutut, tulang belakang, panggul, dan juga pada sendi tangan/kaki.

JENIS-JENIS OA
Primer
setelah usia 45 tahun penyebab : tidak diketahui, proses penuaan alami dapat mengenai banyak sendi (sendi lutut, panggul >>)

Sekunder
sebelum usia 45 tahun penyebab : genetik, trauma, pembedahan, metabolik

GEJALA OA
Persendian terasa kaku dan nyeri apabila digerakkan. Adanya pembengkakan/peradangan pada persendian (Heberdens dan Bouchards nodes). Kemerahan pada persendian yang terkena. Kelelahan yang menyertai rasa sakit pada persendian. Kesulitan menggunakan persendian. Bunyi pada setiap persendian (crepitus). Perubahan bentuk tulang.

FAKTOR RESIKO
Usia diatas 50 tahun Wanita Kegemukan Riwayat immobilisasi Riwayat trauma atau radang di persendian sebelumnya Adanya stress pada sendi yang berkepanjangan,misalnya pada olahragawan Adanya kristal pada cairan sendi atau tulang Densitas tulang yang tinggi Neurophaty perifer Faktor lain : ras, keturunan dan metabolik

Diagnosa
Gejala klinis
Persendian kaku dan nyeri apabila digerakkan. pembengkakan/peradangan pada persendian (Heberdens dan Bouchards nodes). Kelelahan yang menyertai rasa sakit pada persendian. Kesulitan menggunakan persendian. Krepitus Deformitas tulang.

Foto X-ray

osteofit pada pinggir sendi, penyempitan rongga sendi, peningkatan densitas tulang subkhondral, kista pada tulang subkhondral, cairan sendi

Tatalaksana OA

Edukasi pasien Suplemen sendi

Simtomatis analgetik Artroskopi debridement

Exercise

Penggantian sendi

Diskusi Kasus

1. Hematemesis Melena ec Gastritis Erosiva

Pada anamnesis , pasien mengeluh muntah darah sejak 1 bulan SMRS, muntah berwarna kehitaman, disertai BAB kehitaman. Pasien juga mengeluh mual. Terdapat riwayat maag sejak 1 tahun yang lalu. Pasien sering mengonsumsi jamu godok sejak 3 tahun lalu. Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan pada epigastrium.

2. Anemia Gravis
Pada anamnesis, pasien mengeluh badan lemas. Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis. Pada pemeriksaan penunjang , ditemukan anemia mikrositik hipokrom dengan Hb 4, 6 g/dl

3. OA Genu
Pada anamnesis pasien menguluh nyeri pada kedua lutut Pasien mengeluh nyeri di kedua lutut sejak 9 th yang lalu. Karena nyeri os merasa gerakan terbatas, tidak dapat jongkok. Pada pemeriksaan fisik ditemukan pasien memiliki berat badan lebih, terdapat krepitus pada kedua lutut pasien.

Penatalaksanaan :
Resusitasi cairan dengan NaCl Pemasangan NGT Transfusi sampai Hb 10 gr/dl Pemberian PPI Pemberian sukralfat

Anjuran Pemeriksaan :
Rencana Endoskopi Rontgen Genu

Gambaran endoskopi: tukak lambung dan perdarahan lambung

Daftar Pustaka
Heather Bateman, et al. 2004. Dictionary of Medical Terms 4th Ed. London : Bloomsbury Publishin Kasper, Dennis L., et al.2005. Harrisons Principle of Internal Medicine. Ed. 16. New York: McGraw Hill Kumar, Vinay, et al. 2007.Buku Ajar Patologi Vol.2. Ed. 7. Jakarta: EGC Molina, Patricia E. 2007. Physiology, 2nd Edition. New York :McGraw-Hill Price, Sylvia. Wilson, Lorraine M.2005. Patofisiologi Konsep Klinis ProsesProses Penyakit vol. 2. Edisi 6. Jakarta: EGC Scanlon, Valerie C, Tina Sanders. 2007. Essentials of Anatomy and Physiology 5th Ed. Philadelphia : F.A Davis Company Seller, Robert H. 1989. Diagnosis Banding Gejala yang Lazim. Jakarta : EGC Sudoyo, Aru W., et al.2007. Ilmu Penyakit Dalam jilid I. ed IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI Sudoyo, Aru W., et al.2007. Ilmu Penyakit Dalam jilid II. ed IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI Sudoyo, Aru W., et al.2007. Ilmu Penyakit Dalam jilid III. ed IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI