Anda di halaman 1dari 37

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI

(Wiwin Martiningsih)

Review anatomi fisiologi Sistem pernapasan pada manusia mencakup dua hal, yakni saluran pernapasan dan mekanisme pernapasan. Urutan saluran pernapasan adalah sebagai berikut: rongga hidung faring trakea bronkus paru-paru (bronkiol dan alveolus).

a. Rongga Hidung (Cavum Nasalis) Udara dari luar akan masuk lewat rongga hidung (cavum nasalis). Rongga hidung berlapis selaput lendir, di dalamnya terdapat kelenjar minyak (kelenjar sebasea) dan kelenjar keringat (kelenjar sudorifera). Selaput lendir berfungsi menangkap benda asing yang masuk lewat saluran pernapasan. Selain itu, terdapat juga rambut pendek dan tebal yang berfungsi menyaring partikel kotoran yang masuk bersama udara. Juga terdapat konka yang mempunyai banyak kapiler darah yang berfungsi menghangatkan udara yang masuk.

b. Faring Udara dari rongga hidung masuk ke faring. Faring merupakan percabangan 2 saluran, yaitu saluran pernapasan (nasofarings) pada bagian depan dan saluran pencernaan (orofarings) pada bagian belakang. Pada bagian belakang faring (posterior) terdapat laring (tekak) tempat terletaknya pita suara (pita vocalis). Masuknya udara melalui faring akan menyebabkan pita suara bergetar dan terdengar sebagai suara. Makan sambil berbicara dapat mengakibatkan makanan masuk ke saluran pernapasan karena saluran pernapasan pada saat tersebut sedang terbuka. Walaupun demikian, saraf kita akan mengatur agar peristiwa menelan, bernapas, dan berbicara tidak terjadi bersamaan sehingga mengakibatkan gangguan kesehatan. c. Tenggorokan (Trakea) Tenggorokan berupa pipa yang panjangnya 10 cm, terletak sebagian di leher dan sebagian di rongga dada (torak). Dinding tenggorokan tipis dan kaku, dikelilingi oleh cincin tulang rawan, dan pada bagian dalam rongga bersilia. Silia-silia ini berfungsi menyaring benda-benda asing yang masuk ke saluran pernapasan. d. Cabang-cabang Tenggorokan (Bronki) Tenggorokan (trakea) bercabang menjadi dua bagian, yaitu bronkus kanan dan bronkus kiri. Struktur lapisan mukosa bronkus sama dengan trakea, hanya tulang rawan bronkus bentuknya tidak teratur dan pada bagian bronkus yang lebih besar cincin tulang rawannya melingkari lumen dengan sempurna. Bronkus bercabang-cabang lagi menjadi bronkiolus. e. Paru-paru (Pulmo) Paru-paru terletak di dalam rongga dada bagian atas, di bagian samping dibatasi oleh otot dan rusuk dan di bagian bawah dibatasi oleh diafragma yang berotot kuat. Paru-paru ada dua bagian yaitu paru-paru kanan ( pulmo dekster) yang terdiri atas 3 lobus dan paru-paru kiri ( pulmo sinister) yang terdiri atas 2 lobus. Paru-paru dibungkus oleh dua selaput yang tipis, disebut pleura. Selaput bagian dalam yang langsung menyelaputi paru-paru disebut pleura dalam (pleura visceralis) dan selaput yang menyelaputi rongga dada yang bersebelahan dengan tulang rusuk disebut pleura luar (pleura parietalis).

Gbr. Struktur paru-paru 2

Antara selaput luar dan selaput dalam terdapat rongga berisi cairan pleura yang berfungsi sebagai pelumas paruparu. Cairan pleura berasal dari plasma darah yang masuk secara eksudasi. Dinding rongga pleura bersifat permeabel terhadap air dan zat-zat lain. Paru-paru tersusun oleh bronkiolus, alveolus, jaringan elastik, dan pembuluh darah. Paru-paru berstruktur seperti spon yang elastis dengan daerah permukaan dalam yang sangat lebar untuk pertukaran gas. Di dalam paru-paru, bronkiolus bercabang-cabang halus dengan diameter 1 mm, dindingnya makin menipis jika dibanding dengan bronkus. Bronkiolus tidak mempunyi tulang rawan, tetapi rongganya masih mempunyai silia dan di bagian ujung mempunyai epitelium berbentuk kubus bersilia. Pada bagian distal kemungkinan tidak bersilia. Bronkiolus berakhir pada gugus kantung udara (alveolus). Alveolus terdapat pada ujung akhir bronkiolus berupa kantong kecil yang salah satu sisinya terbuka sehingga menyerupai busa atau mirip sarang tawon. Oleh karena alveolus berselaput tipis dan di situ banyak bermuara kapiler darah maka memungkinkan terjadinya difusi gas pernapasan. Mekanisme Pernafasan Pernapasan adalah suatu proses yang terjadi secara otomatis walau dalam keadaan tertidur sekalipun karena sistem pernapasan dipengaruhi oleh susunan saraf otonom. Menurut tempat terjadinya pertukaran gas maka pernapasan dapat dibedakan atas 2 jenis, yaitu pernapasan luar dan pernapasan dalam. Pernapasan luar adalah pertukaran udara yang terjadi antara udara dalam alveolus dengan darah dalam kapiler, sedangkan pernapasan dalam adalah pernapasan yang terjadi antara darah dalam kapiler dengan sel-sel tubuh. Masuk keluarnya udara dalam paru-paru dipengaruhi oleh perbedaan tekanan udara dalam rongga dada dengan tekanan udara di luar tubuh. Jika tekanan di luar rongga dada lebih besar maka udara akan masuk. Sebaliknya, apabila tekanan dalam rongga dada lebih besar maka udara akan keluar. Sehubungan dengan organ yang terlibat dalam pemasukkan udara (inspirasi) dan pengeluaran udara (ekspirasi) maka mekanisme pernapasan dibedakan atas dua macam, yaitu pernapasan dada dan pernapasan perut. Pernapasan dada dan perut terjadi secara bersamaan. a. Pernapasan Dada Pernapasan dada adalah pernapasan yang melibatkan otot antartulang rusuk. Mekanismenya dapat dibedakan sebagai berikut. 1. Fase inspirasi. Fase ini berupa berkontraksinya otot antartulang rusuk sehingga rongga dada membesar, akibatnya tekanan dalam rongga dada menjadi lebih kecil daripada tekanan di luar sehingga udara luar yang kaya oksigen masuk. 2. Fase ekspirasi. Fase ini merupakan fase relaksasi atau kembalinya otot antara tulang rusuk ke posisi semula yang dikuti oleh turunnya tulang rusuk sehingga rongga dada menjadi kecil. Sebagai akibatnya, tekanan di dalam rongga dada menjadi lebih besar daripada tekanan luar, sehingga udara dalam rongga dada yang kaya karbon dioksida keluar. 3

b.

Pernapasan Perut Pernapasan perut merupakan pernapasan yang mekanismenya melibatkan aktifitas otot-otot diafragma yang membatasi rongga perut dan rongga dada. Mekanisme pernapasan perut dapat dibedakan menjadi dua tahap yakni sebagai berikut.

1. Fase Inspirasi. Pada fase ini otot diafragma berkontraksi sehingga diafragma mendatar, akibatnya rongga dada membesar dan tekanan menjadi kecil sehingga udara luar masuk. 2. Fase Ekspirasi. Fase ekspirasi merupakan fase berelaksasinya otot diafragma (kembali ke posisi semula, mengembang) sehingga rongga dada mengecil dan tekanan menjadi lebih besar, akibatnya udara keluar dari paru-paru.

Volume Udara Pernafasan Dalam keadaan normal, volume udara paru-paru manusia mencapai 4500 cc. Udara ini dikenal sebagai kapasitas total udara pernapasan manusia. Walaupun demikian, kapasitas vital udara yang digunakan dalam proses bernapas mencapai 3500 cc, yang 1000 cc merupakan sisa udara yang tidak dapat digunakan tetapi senantiasa mengisi bagian paru-paru sebagai residu atau udara sisa. Kapasitas vital adalah jumlah udara maksimun yang dapat dikeluarkan seseorang setelah mengisi paru-parunya secara maksimum. Dalam keadaaan normal, kegiatan inspirasi dan ekpirasi atau menghirup dan menghembuskan udara dalam bernapas hanya menggunakan sekitar 500 cc volume udara pernapasan (kapasitas tidal = 500 cc). Kapasitas tidal adalah jumlah udara yang keluar masuk paru-paru pada pernapasan normal. Dalam keadaan luar biasa, inspirasi maupun ekspirasi dalam menggunakan sekitar 1500 cc udara pernapasan (expiratory reserve volume = inspiratory reserve volume = 1500 cc). Dengan demikian, udara yang digunakan dalam proses pernapasan memiliki volume antara 500 cc hingga sekitar 3500 cc. 4

Dari 500 cc udara inspirasi/ekspirasi biasa, hanya sekitar 350 cc udara yang mencapai alveolus, sedangkan sisanya mengisi saluran pernapasan. Volume udara pernapasan dapat diukur dengan suatu alat yang disebut spirometer. Besarnya volume udara pernapasan tersebut dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain ukuran alat pernapasan, kemampuan dan kebiasaan bernapas, serta kondisi kesehatan. Pertukaran O2 Dan CO2 Dalam Pernafasan Jumlah oksigen yang diambil melalui udara pernapasan tergantung pada kebutuhan dan hal tersebut biasanya dipengaruhi oleh jenis pekerjaan, ukuran tubuh, serta jumlah maupun jenis bahan makanan yang dimakan. Pekerja-pekerja berat termasuk atlit lebih banyak membutuhkan oksigen dibanding pekerja ringan. Demikian juga seseorang yang memiliki ukuran tubuh lebih besar dengan sendirinya membutuhkan oksigen lebih banyak. Selanjutnya, seseorang yang memiliki kebiasaan memakan lebih banyak daging akan membutuhkan lebih banyak oksigen daripada seorang vegetarian. Dalam keadaan biasa, manusia membutuhkan sekitar 300 cc oksigen sehari (24 jam) atau sekitar 0,5 cc tiap menit. Kebutuhan tersebut berbanding lurus dengan volume udara inspirasi dan ekspirasi biasa kecuali dalam keadaan tertentu saat konsentrasi oksigen udara inspirasi berkurang atau karena sebab lain, misalnya konsentrasi hemoglobin darah berkurang. Oksigen yang dibutuhkan berdifusi masuk ke darah dalam kapiler darah yang menyelubungi alveolus. Selanjutnya, sebagian besar oksigen diikat oleh zat warna darah atau pigmen darah (hemoglobin) untuk diangkut ke sel-sel jaringan tubuh. Hemoglobin yang terdapat dalam butir darah merah atau eritrosit ini tersusun oleh senyawa hemin atau hematin yang mengandung unsur besi dan globin yang berupa protein.

Gambar: Pertukaran O2 dan CO2 antara alveolus dan Pembuluh darah yang menyelubungi

Reaksi antara Hb dengan oksigen dipengaruhi oleh kadar O2, kadar CO2, tekanan O2 (P O2), perbedaan kadar O2 dalam jaringan, dan kadar O2 di udara. Proses difusi oksigen ke dalam arteri demikian juga difusi CO2 dari arteri dipengaruhi oleh tekanan O2 dalam udara inspirasi. Tekanan seluruh udara lingkungan sekitar 1 atmosfir atau 760 mm Hg, sedangkan tekanan O2 di lingkungan sekitar 160 mm Hg. Tekanan oksigen di lingkungan lebih tinggi dari pada tekanan oksigen dalam alveolus paruparu dan arteri yang hanya 104 mm Hg. Oleh karena itu oksigen dapat masuk ke paru-paru secara difusi. Dari paru-paru, O2 akan mengalir lewat vena pulmonalis yang tekanan O2 nya 104 mm; menuju ke jantung. Dari jantung O2 mengalir lewat arteri sistemik yang tekanan O2 nya 104 mm hg menuju ke jaringan tubuh yang tekanan O2 nya 0 - 40 mm hg. Di jaringan, O2 ini akan dipergunakan. Dari jaringan CO2 akan mengalir lewat vena sistemik ke jantung. Tekanan CO2 di jaringan di atas 45 mm hg, lebih tinggi dibandingkan vena sistemik yang hanya 45 mm Hg. Dari jantung, CO2 mengalir lewat arteri pulmonalis yang tekanan O2 nya sama yaitu 45 mm hg. Dari arteri pulmonalis CO2 masuk ke paru-paru lalu dilepaskan ke udara bebas. Berapa minimal darah yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan oksigen pada jaringan? Setiap 100 mm3 darah dengan tekanan oksigen 100 mm Hg dapat mengangkut 19 cc oksigen. Bila tekanan oksigen hanya 40 mm Hg maka hanya ada sekitar 12 cc oksigen yang bertahan dalam darah vena. Dengan demikian kemampuan hemoglobin untuk mengikat oksigen adalah 7 cc per 100 mm3 darah. Pengangkutan sekitar 200 mm3 C02 keluar tubuh umumnya berlangsung menurut reaksi kimia berikut: C02 + H20 (karbonat anhidrase) H2CO3 Tiap liter darah hanya dapat melarutkan 4,3 cc CO2 sehingga mempengaruhi pH darah menjadi 4,5 karena terbentuknya asam karbonat. Pengangkutan CO2 oleh darah dapat dilaksanakan melalui 3 Cara yakni sebagai berikut. 1. Karbon dioksida larut dalam plasma, dan membentuk asam karbonat dengan enzim anhidrase (7% dari seluruh CO2). 2. Karbon dioksida terikat pada hemoglobin dalam bentuk karbomino hemoglobin (23% dari seluruh CO2). 3. Karbon dioksida terikat dalam gugus ion bikarbonat (HCO3) melalui proses berantai pertukaran klorida (70% dari seluruh CO2). Reaksinya adalah sebagai berikut. CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO-3 Gangguan terhadap pengangkutan CO2 dapat mengakibatkan munculnya gejala asidosis karena turunnya kadar basa dalam darah. Hal tersebut dapat disebabkan karena keadaan Pneumoni. Sebaliknya apabila terjadi akumulasi garam basa dalam darah maka muncul gejala alkalosis.

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERNAPASAN Faktor-faktor yang mempengaruhi oksigenasi adalah : 1. Tahap Perkembangan Saat lahir terjadi perubahan respirasi yang besar yaitu paru-paru yang sebelumnya berisi cairan menjadi berisi udara. Bayi memiliki dada yang kecil dan jalan nafas yang pendek. Bentuk dada bulat pada waktu bayi dan masa kanak-kanak, diameter dari depan ke belakang berkurang dengan proporsi terhadap diameter lateral. Pada orang dewasa thorak diasumsikan berbentuk oval. Pada lanjut usia juga terjadi perubahan pada bentuk thorak dan pola napas. 2. Lingkungan Ketinggian, panas, dingin dan polusi mempengaruhi oksigenasi. Makin tinggi daratan, makin rendah PaO2, sehingga makin sedikit O2 yang dapat dihirup individu. Sebagai akibatnya individu pada daerah ketinggian memiliki laju pernapasan dan jantung yang meningkat, juga kedalaman pernapasan yang meningkat. Sebagai respon terhadap panas, pembuluh darah perifer akan berdilatasi, sehingga darah akan mengalir ke kulit. Meningkatnya jumlah panas yang hilang dari permukaan tubuh akan mengakibatkan curah jantung meningkat sehingga kebutuhan oksigen juga akan meningkat. Pada lingkungan yang dingin sebaliknya terjadi kontriksi pembuluh darah perifer, akibatnya meningkatkan tekanan darah yang akan menurunkan kegiatankegiatan jantung sehingga mengurangi kebutuhan akan oksigen. 3. Gaya Hidup Aktifitas dan latihan fisik meningkatkan laju dan kedalaman pernapasan dan denyut jantung, demikian juga suplay oksigen dalam tubuh. Merokok dan pekerjaan tertentu pada tempat yang berdebu dapat menjadi predisposisi penyakit paru. 4. Status Kesehatan Pada orang yang sehat sistem kardiovaskuler dan pernapasan dapat menyediakan oksigen yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Akan tetapi penyakit pada sistem kardiovaskuler kadang berakibat pada terganggunya pengiriman oksigen ke sel-sel tubuh. Selain itu penyakit-penyakit pada sistem pernapasan dapat mempunyai efek sebaliknya terhadap oksigen darah. Salah satu contoh kondisi kardiovaskuler yang 7

5.

6.

7.

8.

mempengaruhi oksigen adalah anemia, karena hemoglobin berfungsi membawa oksigen dan karbondioksida maka anemia dapat mempengaruhi transportasi gas-gas tersebut ke dan dari sel. Narkotika Narkotika seperti morfin dan dapat menurunkan laju dan kedalam pernapasan ketika depresi pusat pernapasan dimedula. Oleh karena itu bila memberikan obat-obat narkotik analgetik, perawat harus memantau laju dan kedalaman pernapasan. Perubahan/gangguan pada fungsi pernapasan Fungsi pernapasan dapat terganggu oleh kondisi-kondisi yang dapat mempengarhi pernapasan yaitu : a. Pergerakan udara ke dalam atau keluar paru b. Difusi oksigen dan karbondioksida antara alveoli dan kapiler paru c. Transpor oksigen dan transpor dioksida melalui darah ke dan dari sel jaringan. Gangguan pada respirasi yaitu hipoksia, perubahan pola napas dan obstruksi sebagian jalan napas. Hipoksia yaitu suatu kondisi ketika ketidakcukupan oksigen di dalam tubuh yang diinspirasi sampai jaringan. Hal ini dapat berhubungan dengan ventilasi, difusi gas atau transpor gas oleh darah yang dapat disebabkan oleh kondisi yang dapat merubah satu atau lebih bagian-bagian dari proses respirasi. Penyebab lain hipoksia adalah hipoventilasi alveolar yang tidak adekuat sehubungan dengan menurunnya tidal volume, sehingga karbondioksida kadang berakumulasi didalam darah. Sianosis dapat ditandai dengan warna kebiruan pada kulit, dasar kuku dan membran mukosa yang disebabkan oleh kekurangan kadar oksigen dalam hemoglobin. Oksigenasi yang adekuat sangat penting untuk fungsi serebral. Korteks serebral dapat mentoleransi hipoksia hanya selama 3 - 5 menit sebelum terjadi kerusakan permanen. Wajah orang hipoksia akut biasanya terlihat cemas, lelah dan pucat. Perubahan pola nafas Pernapasan yang normal dilakukan tanpa usaha dan pernapasan ini sama jaraknya dan sedikit perbedaan kedalamannya. Bernapas yang sulit disebut dyspnoe (sesak). Kadang-kadang terdapat napas cuping hidung karena usaha inspirasi yang meningkat, denyut jantung meningkat. Orthopneo yaitu ketidakmampuan untuk bernapas kecuali pada posisi duduk dan berdiri seperti pada penderita asma. Obstruksi jalan napas Obstruksi jalan napas lengkap atau sebagaian dapat terjadi di sepanjang saluran pernapasan di sebelah atas atau bawah. Obstruksi jalan napas bagian atas meliputi : hidung, pharing, laring atau trakhea, dapat terjadi karena adanya benda asing seperti makanan, karena lidah yang jatuh kebelakang (otrhopharing) bila individu tidak sadar atau bila sekresi menumpuk disaluran napas. Obstruksi jalan napas di bagian bawah melibatkan oklusi sebagian atau lengkap dari saluran napas ke bronkhus dan paru-paru. Mempertahankan jalan napas yang terbuka merupakan intervensi keperawatan yang kadang-kadang membutuhkan tindakan yang tepat. Onbstruksi sebagian jalan napas ditandai dengan adanya suara mengorok selama inhalasi (inspirasi).

PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. Biodata pasien (umur, sex, pekerjaan, pendidikan) Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara fisik maupun psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya masalah/penyakit, dan tingkat pendidikan dapat berpengaruh terhadap pengetahuan klien tentang masalahnya/penyakitnya. 2. Keluhan utama (PQRST) Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh klien pada saat perawat mengkaji, dan pengkajian tentang riwayat keluhan utama seharusnya mengandung unsur PQRST (Provokatif, Quality, Regio, Scale, dan Time)

3. RIWAYAT KEPERAWATAN Riwayat keperawatan harus berfokus pada kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan oksigen. Keletihan. Keletihan merupakan sensasi subjektif, yaitu klien melaporkan bahwa ia kehilangan daya tahan. Keletihan pada klien yang mengalami perubahan kardiopulmonal seringkali merupakan tanda awal perburukan proses kronik yang mendasari perubahan. Untuk mengukur keletihan secara objektif, klien dapat diminta untuk menilai keletihan dengan skala 1 sampai 10, dengan angka 10 merupakan angka untuk tingkat keletihan yang paling parah dan angka 1 mewakili keadaan klien tidak merasa letih. Dispnea. Dispnea merupakan tanda klinis hipoksia dan termanifestasi dengan sesak napas. Dispnea merupakan sensasi subjektif pada pernapasan yang sulit dan tidak nyaman (Gift, 1990). Dispnea fisiologis ialah napas pendek yang diakibatkan latihan fisik atau perasaan gembira. Dispnea patologis adalah kondisi individu tidak mampu bernapas walaupun ia tidak melakukan aktifitas atau latihan fisik. Dispnea dapat dikaitkan dengan tanda-tanda klinis, seperti usaha napas yang berlebihan, penggunaan otot bantu napas, pernapasan cuping hidung, dan peningkatan frekuensi dan kedalaman pernapasan yang menyolok. Penggunaan skala analog visual dapat membantu klien membuat pengkajian objektif tentang dispnea. Cara ini memungkinkan perawat dan klien untuk menetapkan apakah intervensi keperawatan tertentu memberi pengaruh pada dispnea klien. Skala analog visual adalah suatu garis vertikal berukuran 100 mm, dengan skala nol berarti tidak ada dispnea dan skala 100 mm mewakili keadaan sesak napas klien yang paling buruk. Penelitian telah memvalidasi penggunaan skala analog visual untuk mengevaluasi dispnea yang klien alami di keadaan klinik (Gift, 1989). Riwayat keperawatan untuk mengkaji dispnea meliputi lingkungan saat dispnea terjadi, misal saat klien bernapas disertai usaha napas, saat klien sedang stres, atau mengalami infeksi saluran pernapasan. Perawat juga harus menentukan apakah persepsi klien tentang dispnea mempengaruhi kemampuannya untuk berbaring datar. Ortopnea adalah kondisi abnormal, yaitu klien harus menggunakan banyak bantal saat berbaring atau harus duduk saat bernapas. Keparahan ortopnea biasanya dinilai dengan menghitung jumlah bantal yang dibutuhkan saat klien tidur, seperti yang terjadi pada ortopnea-dua atau tiga bantal. Batuk. Batuk merupakan pengeluaran udara dan paru-paru yang tiba-tiba dan dapat didengar. Saat individu menghirup napas, maka glotis akan menutup sebagian dan otot bantu pernapasan berkontraksi untuk mengeluarkan udara secara paksa. Batuk merupakan refleks untuk membersihkan trakea, bronkus, dan paruparu untuk melindungi organ-organ tersebut dan iritan dan sekresi. Karena, titik bifukasi pada batang utama bronkus kanan dan kiri, merupakan daerah yang paling peka untuk memproduksi batuk. Batuk sulit untuk dievaluasi dan hampir setiap orang pernah mengalami batuk. Klien yang menderita batuk kronik cenderung untuk menyangkal, meremehkan, atau meminimalkan batuk mereka. Hal ini seringkali dikarenakan mereka sudah sangat terbiasa dengan hal tersebut, sehingga mereka tidak menyadari berapa sering hal itu terjadi. Batuk diklasifikasikan menurut waktu saat klien paling sering batuk. Klien yang menderita sinusitis kronik dapat batuk hanya pada awal pagi hari atau segera setelah bangun tidur. Batuk mi membersihkan jalan napas dan lendir, yang berasal dan drainase sinus. Klien yang mengalami bronkhitis knonik umumnya memproduksi sputum sepanjang han, walaupun jumlab sputum yang paling banyak dihasilkan setelah bangun dan posisi semirekumben atau posisi telentang datar. Hal ini merupakan akibat akumulasi sputum yang menempel di jalan napas dan disebabkan oleh penurunan mobilitas. Setelah perawat menetapkan bahwa klien menderita batuk, perawat harus mengidentifikasi apakah batuk tersebut produktif atau tidak produktif dan perawat juga harus mengkaji frekuensi batuk tersebut. Batuk produktif akibat produksi sputum, materi yang dibatukkan dan paruparu yang tertelan atau dicairkan. Sputum mengandung mucus, debris selular, dan mikroorganisme, juga dapat mengandung pus atau darah. Perawat harus mengumpulkan data tentang jenis dan jumlah sputum. Klien diinstruksikan untuk mencoba menghasilkan sejumlah sputum, dengan hati-hati supaya tidak semata-mata 9

membersihkan tenggorok untuk memproduksi sampel saliva. Perawat kemudian menginspeksi warna, konsistensi, bau, dan jumlah sputum. Apabila klien melaporkan bahwa sputumnya mengandung darah (hemoptisis), perawat harus menetapkan apakah hemoptisis tersebut berhubungan dengan batuknya dispnea terjadi dan perdarahan dan saluran pernapasan atas, dan drainase sinus, atau dan saluran pencernaan (hematemesis). Selain itu, hemoptisis harus diuraikan menurut jumlah, warna, dan durasi serta apakah hemoptisis tersebut bercampur dengan sputum. Apabila klien melaporkan bahwa sputumnya mengandung darah atau sputum, maka klien harus melakukan pemeriksaan diagnostik, seperti pemeniksaan spesimen sputum, pemeriksaan dada menggunakan sinarX, bronkoskopi, dan pemeriksaan sinar-X lain harus dilakukan. Mengi. Mengi ditandai dengan bunyi musik yang bernada tinggi, yang disebabkan gerakan udara berkecepatan tinggi melalui jalan napas yang sempit. Mengi dapat dikaitkan dengan asma,bronkhitis akut, atau pneumonia. Mengi dapat terjadi saat inspirasi, ekspirasi, atau keduanya. Perawat harus menetapkan setiap faktor presipitasi, seperti infeksi pernapasan, alergen, latihan fisik, atau stres. Nyeri. Nyeri dada perlu dievaluasi dengan seksama dengan memperhatikan lokasi, durasi, radiasi, dan frekuensi nyeri. Nyeri jantung tidak menyertai variasi pernapasan. Nyeri ini paling sering terjadi di sisi kiri dada dan menyebar. Nyeri perikardium, yang merupakan akibat dan inflamasi kantong perikardium, biasanya tidak menyebar dan dapat terjadi saat inspirasi. Nyeri dada pleuritik hanya terjadi di perifer dan beradiasi ke regio skapula. Nyeri ini diperburuk,jika klien melakukan manuver inspinasi, seperti batuk, menguap, dan menghela napas. Nyeri pleuritik seringkali disebabkan oleh inflamasi atau infeksi di ruang pleura dan dideskripsikan sebagai sensasi seperti irisan pisau, yang berlangsung dan satu menit sampai beberapa jam. Nyeri ini selalu dikaitkan dengan inspirasi. Nyeri muskuloskeletal dapat timbul setelah latihan fisik, trauma iga, dan rangkaian batuk yang berlangsung lama. Nyeri ini juga diperburuk oleh gerakan inspirasi dan kadang-kadang dengan mudah dipersepsikan sebagai nyeri dada pleuritik. Infeksi Pernapasan. Riwayat keperawatan harus berisi informasi tentang frekuensi dan durasi infeksi saluran pernapasan. Walaupun setiap orang kadang kala mengalami flu, untuk beberapa orang, flu dapat mengakibatkan bronkhitis dan pneumonia. Tetapkan apakah klien pernah mendapatkan vaksin flu atau vaksin pneumovax di masa lalu. Perawat juga dapat menanyakan klien setiap pemaparan yang klien ketahui terhadap tuberculosis dan hasil tes kulit tuberkulin. Tetapkan risiko klien untuk terjangkit infeksi HIV. Klien yang memiliki riwayat menggunakan obat-obatan intravena, berganti-ganti pasangan seksual tanpa menggunakan pelindung, atau menjalani gaya hidup homoseksual berisiko terjangkit infeksi HIV. Klien mungkin tidak memperlihatkan gejala infeksi HIV sampai terjadi infeksi Pneumocystis carinii (PCP) atau infeksi Obat-Obatan. Komponen terakhir riwayat keperawatan harus memuat uraian obat-obatan yang klien pergunakan. Komponen ini mencakup obat-obatan yang diresepkan, obat-obatan yang dibeli secara bebas, dan obat-obatan dan substansi yang tidak legal. Obat-obatan tersebut mungkin memiliki efek yang merugikan akibat kerja obat itu sendiri atau karena intreraksi obat tersebut dengan obat-obatan lain. Individu yang menggunakan obat bronkodilator yang diresepkan, misalnya, mungkin memutuskan bahwa inhalan yang dibeli bebas akan memberikan manfaat yang sama dengan obat yang diresepkan. Produk ini dapat bereaksi dengan obat yang diresepkan dengan meningkatkan atau menurunkan efek obat yang diresepkan. Untuk semua jenis obat, perawat mengkaji pengetahuan dan kemampuan klien untuk menggunakan cara pemberian obat lima benar. Hal yang khususnya penting ialah bahwa perawat mengkaji pernahaman klien tentang efek samping obat yang potensial. Klien harus mampu mengenali reaksi obat yang merugikan dan waspada akan bahaya mengombinasi obat-obatan yang diresepkan dengan obat-obatan yang dibeli bebas. Apabila klien mendapat obat nesep, yang kadar racunnya dapat dipantau dengan analisis darah, perawat perlu 10

meninjau kembali nilai-nilai labonatonium klien tersebut. Obat-obatan umum yang dapat dipantau adalah preparat teofilin (kadar teofilin), preparat digitalis (kadar digitalis. dan fenobanbital (kadar fenobarbital). Efek racun obatobatan ini dapat merusak fungsi kardiopulmonar. Obat-obatan tidak legal, khususnya narkotik, yang diberikan secara parenteral dan seringkali dilarutkan dengan bedak tabur, yang menyebabkan gangguan pulmonar akibat efek iritan bedak tabur di jaringan paru. 4. Pemeriksaan fisik Inspeksi : Hidung Faring : warna, simetris, eksudat ulserasi, bengkak Postur, bervariasi misalnya pasien dengan masalah pernapasan kronis klavikulanya menjadi elevasi ke atas. Bentuk dada, pada bayi berbeda dengan orang dewasa. Dada bayi berbentuk bulat/melingkar dengan diameter antero-posterior sama dengan diameter lateral (1 : 1). Pada orang dewasa perbandingan diameter antero-posterior dan lateral adalah 1 : 2 Beberapa kelainan bentuk dada diantaranya : Pigeon chest yaitu bentuk dada yang ditandai dengan diameter lateral sempit, diameter antero-posterior membesar dan sternum sangat menonjol ke depan. Funnel chest merupakan kelainan bawaan dengan ciri-ciri berlawanan dengan pigeon chest, yaitu sternum menyempit ke dalam dan diameter antero-posterior mengecil. Barrel chest ditandai dengan diameter antero-posterior dan lateral sama atau perbandingannya 1 : 1. Kelainan tulang belakang diantaranya : Kiposis atau bungkuk dimana punggung melengkung/cembung ke belakang. Lordosis yaitu dada membusung ke depan atau punggung berbentuk cekung. Skoliosis yaitu tergeliatnya tulang belakang ke salah satu sisi. Pola napas, dalam hal ini perlu dikaji kecepatan/frekuensi pernapasan apakah pernapasan klien eupnea yaitu pernapasan normal dimana kecepatan 16 - 24 x/mnt, klien tenang, diam dan tidak butuh tenaga untuk melakukannya, atau tachipnea yaitu pernapasan yang cepat, frekuensinya lebih dari 24 x/mnt, atau bradipnea yaitu pernapasan yang lambat, frekuensinya kurang dari 16 x/mnt, ataukah apnea yaitu keadaan terhentinya pernapasan. Perlu juga dikaji volume pernapasan apakah hiperventilasi yaitu bertambahnya jumlah udara dalam paru-paru yang ditandai dengan pernapasan yang dalam dan panjang ataukah hipoventilasi yaitu berkurangnya udara dalam paru-paru yang ditandai dengan pernapasan yang lambat. Perlu juga dikaji sifat pernapasan apakah klien menggunakan pernapasan dada yaitu pernapasan yang ditandai dengan pengembangan dada, ataukah pernapasan perut yaitu pernapasan yang ditandai dengan pengembangan perut. Perlu juga dikaji ritme/irama pernapasan yang secara normal adalah reguler atau irreguler, ataukah klien mengalami pernapasan cheyne stokes yaitu pernapasan yang cepat kemudian menjadi lambat dan kadang diselingi apnea, atau pernapasan kusmaul yaitu pernapasan yang cepat dan dalam, atau pernapasan biot yaitu pernapasan yang ritme maupun amplitodunya tidak teratur dan diselingi periode apnea. Perlu juga dikaji kesulitan bernapas klien, apakah dispnea yaitu sesak napas yang menetap dan kebutuhan oksigen tidak terpenuhi, ataukah ortopnea yaitu kemampuan bernapas hanya bila dalam posisi duduk atau berdiri. Perlu juga dikaji bunyi napas, dalam hal ini perlu dikaji adanya stertor/mendengkur yang terjadi karena adanya obstruksi jalan napas bagian atas, atau stidor yaitu bunyi yang kering dan nyaring dan didengar saat inspirasi, atau wheezing yaitu bunyi napas seperti orang bersiul, atau rales yaitu bunyi yang mendesak atau bergelembung dan didengar saat inspirasi, ataukah ronchi yaitu bunyi napas yang kasar dan kering serta di dengar saat ekspirasi. Perlu juga dikaji batuk dan sekresinya, apakah klien mengalami batuk produktif yaitu batuk yang diikuti oleh sekresi, atau batuk non produktif yaitu batuk kering dan keras tanpa sekresi, ataukah hemoptue yaitu batuk yang mengeluarkan darah 11

Status sirkulasi, dalam hal ini perlu dikaji heart rate/denyut nadi apakah takhikardi yaitu denyut nadi lebih dari 100 x/mnt, ataukah bradikhardi yaitu denyut nadi kurang dari 60 x/mnt. Juga perlu dikaji tekanan darah apakah hipertensi yaitu tekanan darah arteri yang tinggi, ataukah hipotensi yaitu tekanan darah arteri yang rendah. Juga perlu dikaji tentang oksigenasi pasien apakah terjadi anoxia yaitu suatu keadaan dengan jumlah oksigen dalam jaringan kurang, atau hipoxemia yaitu suatu keadaan dengan jumlah oksigen dalam darah kurang, atau hipoxia yaitu berkurangnya persediaan oksigen dalam jaringan akibat kelainan internal atau eksternal, atau cianosis yaitu warna kebiru-biruan pada mukosa membran, kuku atau kulit akibat deoksigenasi yang berlebihan dari Hb, ataukah clubbing finger yaitu membesarnya jari-jari tangan akibat kekurangan oksigen dalam waktu yang lama. Palpasi : Palpasi dada dilakukan untuk mengkaji berapa daerah. Dengan palpasi, jenis dan jumlah kerja thoraks, daerah nyeri tekan dapat diketahui dan perawat dapat mengidentifikasi taktil fremitus, getaran pada dada (thrill), angkatan dada (heaves), dan titik impuls jantung maksimal. Palpasi juga memungkinkan perawat untuk meraba adanya massa atau benjolan di aksila dan jaringan payudara. Palpasi pada ekstremitas menghasilkan data tentang sirkulasi perifer, adanya nadi perifer, temperatur kulit, dan pengisian kapiler. Palpasi : dengan cara berdiri disamping kanan pasien, letakkan jari tengah pada bagian bawah trakhea dan raba trakhea ke atas, ke bawah dan ke samping sehingga kedudukan trakhea dapat diketahui. Taktil vremitus adalah vibrasi yang dapat dihantarkan melalui sistem bronkhopulmonal selama seseorang berbicara. Normalnya getaran lebih terasa pada apeks paru dan dinding dada kanan karena bronkhus kanan lebih besar. Pada pria lebih mudah terasa karena suara pria besar Auskultasi Penggunaan auskultasi memampukan perawat mengidentifikasi bunyi paru dan jantung yang normal maupun yang tidak normal. Auskultasi sistem kardiovaskular harus meliputi pengkajian dalam mendeteksi bunyi S1 dan S2. normal, mendeteksi adanya bunyi S3 dan S4 yang tidak normal, dan bunyi murmur, serta bunyi gesekan. Pemeriksa harus mengidentifikasi lokasi, radiasi, intensitas, nada, dan kualitas bunyi murmur. Auskultasi juga digunakan untuk mengidentifikasi bunyi bruit di atas arteri karotis, aorta abdomen, dan arteri femoral. Auskultasi bunyi paru dilakukan dengan mendengarkan gerakan udara di sepanjang lapangan paru anterior, posterior, dan lateral. Suara napas tambahan terdengar, jika suatu daerah paru mengalami kolaps terdapat cairan di suatu lapangan paru, atau terjadi obstruksi. Auskultasi juga dilakukan untuk mengevaluasi respons klien terhadap intervensi yang dilakukan untuk meningkatkan status pernapasan. Perkusi. Perkusi adalah tindakan mengetuk-ngetuk suatu objek untuk menentukan adanya udara. cairan, atau benda padat di jaringan yang berada di bawah objek tersebut (Malasanos, Barkauskas, dan Stoltenberg-allen, 1990). Perkusi menimbulkan getaran dan daerah di bawah area yang diketuk dengan kedalaman 4 sampai 6 cm (Seidel dkk, 1995). Lima nada perkusi adalah resonansi, hiperesonansi, redup, datar, dan timpani. Perkusi memungkinkan perawat untuk menentukan adanya cairan yang tidak normal, udara di paru-paru, atau kerja diafragma. 5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Pemeriksaan untuk Mengukur Keadekuatan Ventilasi dan Oksigenasi. Pemeriksaan fungsi paru. Pemeriksaan fungsi paru menentukan kemampuan paru-paru untuk melakukan pertukaran oksigen dan karbon dioksida secara efisien. Pemeriksaan ventilasi dasar dilakukan dengan menggunakan spirometer dan alat pencatat sernentara klien bernapas melalui masker mulut (mouthpiece) yang dihubungkan dengan selang penghubung. Pengukuran yang dilakukan mencakup volume tidal (V1), volume reserve inspirasi , volume 12

residual (VR), dan volume ekspirasi yang dipaksa selama 1 detik (FEV). Pemeriksaan fungsi paru biasanya dilakukan di laboratorium fungsi pulmonar. Perawat mempersiapkan klien dengan menjelaskan prosedur. Sebuah klip hidung mencegah klien menghirup udara atau mcngeluarkan udara melalui hidung. Klien bernapas melalui sebuah masker mulut yang dihubungkan ke spirometer, yang berfungsi untuk mengukur volume paru. Klien diminta pada waktu-waktu tertentu untuk menghirup udara atau mengeluarkan sebanvak mungkin udara. Kerja sama klien sangat penting untuk memastikan hasil yang akurat. Kecepatan aliran ekspirasi puncak. Kecepatan aliran ekspirasi puncak (peak expiratory flow rate [PEFR]) adalah titik aliran tertinggi yang dicapai selama ekspirasi maksimal dan titik ini mencerminkan terjadinya perubahan ukuran jalan napas menjadi besar. Pengukuran sangat berkorelasi dan sama dengan FEV (Walsh, 1992). Meter aliran ekspirasi puncak merupakan alat yang dipegang tangan sehingga memungkinkan klien asma mengikuti sejauh mana jalan napas terbuka. Informasi tentang kecepatan aliran ekspirasi puncak merupakan data pengkajian esensial untuk klien asma. Pemeriksaan gas darah arteri. Pengukuran gas darah arteri dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan fungsi paru untuk menentukan konsentrasi ion hidrogen, tekanan parsial oksigen dan karbon dioksida, dan saturasi oksihemoglobin. Pemeriksaan gas darah arteri memberikan informasi tentang difusi gas melalui membran kapiler alveolar dan keadekuatan oksigenasi jaringan . Oksimetri. Pengukuran saturasi oksigen kapiler yang kontinu dapat dilakukan dengan menggunakan oksimetri kutaneus. Saturasi oksigen (O2sat) adalah persentase hemoglobin yang disaturasi oksigen. Keuntungan pengukuran oksimetri transkutaneus meliputi mudah dilakukan, tidak invasif, dan dengan mudah diperoich (Whitney, 1990). Oksimetri tidak menimbulkan nyeri, jika dibandingkan dengan pungsi arteri. Klien yang mengalami kelainan perfusi/ventilasi, seperti pneumonia,menggunakan oksmetri nadi (Ahrens dan Rutherford,1993). Oksimetri yang paling umum digunakan adalah oksimeter nadi. Tipe oksimeter ini melaporkan amplitudo nadi dengan data saturasi oksigen. Perawat biasanya mengikatkan sensor noninvasif ke jari tangan, Jari kaki, atau hidung klien yang memantau saturasi oksigen darah. Nasal probe (alat untuk rnenyelidiki kedalaman) direkomendasi untuk kondisi perfusi darah yang sangat rendah. Aliran darah di dalam arteri ethmoid anterior septum nasal tetap lebih besar daripada aliran darah ke jari-jari dalam kondisi aliran terganggu (Ahrens dan Rutherford, 1993). Pemantauan saturasi oksigen yang kontinu bermanfaat dalam pengkajian gangguan tidur, toleransi terhadap latihan fisik, penyapihan dan ventilasi mekanis, dan penurunan sementara saturasi oksigen.keakuratan nilai oksimetri nadi secara Iangsung berhubungan dengan perfusi di daerah probe. Pengukuran yang disebabkan syok, hipoterrnia, atau penyakit vaskular perifer mungkin tidak dapat dipercaya. Keakuratan oksimetri nadi kurang dari 90 mm Hg. Data hasil pengukuran oksimetri memiliki sedikit nilai klinis. Tren saat ini memberikan informasi terbaik tentang status oksigenasi klien. Hitung darah lengkap. Hitung darah lengkap menentukan jumlah dan tipe sel darah merah dan sel darah putih per mm3 darah. Perawat memperoleh contoh darah vena dengan menggunakan pungsi vena. Nilai normal untuk hitung darah lengkap bervariasi menurut usia dan jenis kelamin. Hitung darah lengkap mengukur kadar hemoglobin dalam sel darah merah (eritrosit). Defisiensi sel darah merah akan menurunkan kapasitas darah yang membawa oksigen karena molekul hemoglobin yang tersedia untuk mengangkut oksigen ke jaringan lebih sedikit. Apabila jumlah sel darah merah meningkat, misalnya polisitemia pada kondisi paru kronis dan kondisi jantung sianosis, kapasitas darah yang mengangkut oksigen meningkat. Namun, peningkatan jumlah sel darah merah akan meningkatkan kekentalan (viskositas) darah dan risiko klien terbentuknya trombus. Pemeriksaan untuk Memvisualisasi Struktur Sistem Pernapasan. Pemeriksaan sinar-X pada dada, bronkoskopi, dan pemindaian paru digunakan untuk memvisualisasi struktur sistem pernapasan. 13

Pemeriksaan sinar-X dada. Pemeriksaan sinar-X dada terdiri dan radiografi thoraks, yang memungkinkan perawat dan dokter mengobservasi lapangan paru untuk mendeteksi adanya cairan (mis. seperti yang terjadi pada pneumonia), massa (mis. kanker paru), fraktur (mis. fraktur klavikula dan tulang iga), dan proses-proses abnormal lain (mis. tuberkulosis). Biasanya suatu film lateral dan PA (posterior-anterior) dilakukan untuk memvisualisasi lapangan paru secara adekuat. Bronkoskopi. Bronkoskopi adalah pemeriksaan visual pada pohon trakeobronkial melalui bronkoskop serat-optik yang fleksibel, dan sempit. Brokoskopi dilakukan untuk memperoleh sampel biopsi dan cairan atau sampel sputum dan untuk mengangkat plak lendir atau benda asing yang menghambat jalan napas. Klien biasanya dipuasakan sebelum menjalani bronkoskopi. Perawat memberi obat-obatan, seperti sedatif atau atropin untuk mengurangi sekeresi oral. Perawat melanjutkan observasi klien setelah prosedur untuk melihat tanda dan gejala distress pernapasan atau hipoksia. Sebelum memberikan cairan per oral, kaji apakah refleks menelan klien utuh. Kultur tenggorok. Suatu sampel kultur tenggorok diperoleh dengan mengusap daerah tonsil dan daerah orofaring dengan swab steril. Kultur tenggorok menentukan adanya mikroorganisme patogenik. Apabila diprogramkan pemeriksaan sensitivitas, maka antibiotik yang paling sensitif terhadap mikroorganisme tersebut juga ditentukan. Saat melakukan kultur tenggorok, perawat memasukkan swab ke dalam daerah faring dan mengapuskannya sepanjang daerah yang berwarna kemerahan dan daerah eksudat. Beberapa klien memiliki refleks muntah yang aktif, sehingga menyulitkan pengambilan spesimen. Refleks muntah ini mungkin akan berkurang keaktifannya, jika klien sedang duduk tegak dan sedikit membungkuk ke depan. Klien mungin mampu mengontrol refleks menelannya jika diinformasikan bahwa prosedur tersebut hanya akan memakan waktu beberapa detik. Spesimen sputum. Spesimen sputum diambil untuk mengidentifikasi tipe organisme yang berkembang dalam sputum. Suatu sputum kultur dan sensitivifas sputum (C dan S) mengidentifikasi mikroorganisme tertentu dan resistansi serta sensitivitasnya terhadap obat. Spesimen sputum juga dapat diambil untuk mengidentifikasi adanya tuberkel basilus (TB), sputum untuk basilus cepat-asam (sputum for acid-fast bacillus [AFB]). Spesimen AFB diperoleh tiga hari berturut-turut pada awal pagi hari. Sputun untuk sitologi adalah spesimen sputum yang diambil untuk mengidentifikasi kanker paru abnormal dengan tipe sel. Pemeriksaan mi dilakukan dengan melakukan serangkaian pengumpulan spesimen tiga hari berturut-turut pada awal pagi hari. Perawat harus memastikan spesimen sputum yang mengandung lendir dan bagian dalam bronkus dan bukan saliva. Catat warna, konsistensi, jumlah, dan bau sputum dan dokumentasi tanggal dan waktu spesimen dikirim ke laboratorium khusus untuk dianalisis. Pemeriksaan kulit. Pemeriksaan kulit memungkinkan orang klinik untuk menentukan adanya bakteri, jamur, atau penyakit paru viral. Antigen diinjeksikan secara intradermal, tempat injeksi bundar dan klien diinstruksikan untuk mencuci bundaran tersebut. Prosedur ini memungkinkan orang klinis mengevaluasi respons. Tes kulit tuberkulin dibaca setelah 48 jam. Hasil positif berdasarkan pada ukuran indurasi. Suatu indurasi merupakan daerah yang dapat dipalpasi, meninggi, dan mengeras di sekitar tempat injeksi. Indurasi ini disebabkan edema dan inflamasi dan reaksi antigen/antibodi. Apabila indurasi terlihat, ukur indurasi tersebut millimeter. Daerah yang rata dan kemerahan bukan merupakan reaksi yang positif dan tidak harus diukur. Pemeriksaan TB pada lansia kurang dapat dipercaya. Torasentesis. Torasentesis merupakan perforasi dinding dada dan ruang pleura dengan jarum untuk mengaspirasi cairan untuk tujuan diagnostik atau tujuan terapeutik atau untuk mengangkat spesimen untuk biopsi. Prosedur dilakukan dengan teknik aseptik dengan menggunakan anestesi lokal. Klien biasanya duduk tegak dengan thoraks anterior yang ditopang bantal atau dengan di atas tempat tidur. 14

Sakit tidaknya prosedur ini tergantung pada toleransi terhadap nyeri. Perawat dapat mengurangi rasa cemas klien dengan menjelaskan prosedur dan mengatakan kepada klien apa yang akan terjadi saat prosedur dilakukan. Klien harus memahami pentingnya menahan napas sesuai instruksi dan untuk tidak batuk selama dilakukan prosedur. Gerakan mendadak dapat menyebabkan pungsi paru jarum torasentesis. Klien diinstruksikan untuk memberi tahu dokter sebelum batuk bersin sehingga jarum dapat ditarik. Setelah prosedur, perawat memantau klien untuk melihat adanya tanda-tanda pneumothoraks; sesak napas mendadak, deviasi trakea, desaturasi oksigen, dan ansietas. Terjadinya pneumothoraks setelah pelaksanaan torasentesis merupakan suatu situasi kedaruratan. Tipe pneumotoraks ini dikenal sebagai tension pneumotoraks dan tipe ini dapat menyebabkan henti kardiopulmonar jika tidak ditangani segera. DIAGNOSA KEPERAWATAN Setiap diagnosa keperawatan harus didasarkan pada batasan karakteristik dan melibatkan etiologi terkait. Label diagnostik divalidasi dengan menggunakan batasan karakteristik atau tanda dan gejala. Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi diantaranya adalah : 1. Bersihan jalan napas tidak efektif Yaitu tertumpuknya sekresi atau adanya obstruksi pada saluran napas. Tanda-tandanya : Bunyi napas yang abnormal Batuk produktif atau non produktif Cianosis Dispnea Perubahan kecepatan dan kedalaman pernapasan Kemungkinan faktor penyebab : Sekresi yang kental atau benda asing yang menyebabkan obstruksi Kecelakaan atau trauma (trakheostomi) Nyeri abdomen atau nyeri dada yang mengurangi pergerakan dada Obat-obat yang menekan refleks batuk dan pusat pernapasan Hilangnya kesadaran akibat anasthesi Hidrasi yang tidak adekuat, pembentukan sekresi yang kental dan sulit untuk di expektoran Immobilisasi Penyakit paru menahun yang memudahkan penumpukan sekresi 2. Pola napas tidak efektif Yaitu respon pasien terhadap respirasi dengan jumlah suplay O2 kejaringan tidak adekuat Tanda-tandanya : Dispnea Peningkatan kecepatan pernapasan Napas dangkal atau lambat Retraksi dada Pembesaran jari (clubbing finger) Pernapasan melalui mulut Penambahan diameter antero-posterior Cianosis, flail chest, ortopnea Vomitus Ekspansi paru tidak simetris Kemungkinan faktor penyebab : Tidak adekuatnya pengembangan paru akibat immobilisasi, obesitas, nyeri Gangguan neuromuskuler seperti : tetraplegia, trauma kepala, keracunan obat anasthesi Gangguan muskuloskeletal seperti : fraktur dada, trauma yang menyebabkan kolaps paru 15

PPOK seperti : empisema, obstruksi bronchial, distensi alveoli Hipoventilasi akibat kecemasan yang tinggi Obstruksi jalan napas seperti : infeksi akut atau alergi yang menyebabkan spasme bronchial atau oedema Penimbunan CO2 akibat penyakit paru 3. Penurunan kardiak output Tanda-tandanya : Kardiak aritmia Tekanan darah bervariasi Takikhardia atau bradikhardia Cianosis atau pucat Kelemahan, vatigue Distensi vena jugularis Output urine berkurang Oedema Masalah pernapasan (ortopnea, dispnea, napas pendek, rales dan batuk) Kemungkinan penyebab : Disfungsi kardiak output akibat penyakit arteri koroner, penyakit jantung Berkurangnya volume darah akibat perdarahan, dehidrasi, reaksi alergi dan reaksi kegagalan jantung Cardiak arrest akibat gangguan elektrolit Ketidakseimbangan elektrolit seperti kelebihan potassiom dalam darah 4. Gangguan pertukaran gas Yaitu perubahan asam basa darah sehingga terjadi asidosis respiratori dan alkalosis respiratori. Diagnosa lainnya : RENCANA KEPERAWATAN 1. Mempertahankan terbukanya jalan napas/kepatenan jalan nafas Jalan napas yang paten ketika trakea, bronkus, dan jalan napas yang besar bebas dari obstruksi. Tipe intervensi digunakan untuk mempertahankan kepatenan jalan napas. a. Pemasangan jalan napas buatan Jalan napas buatan (artificial airway) adalah suatu alat pipa (tube) yang dimasukkan ke dalam mulut atau hidung sampai pada tingkat ke-2 dan ke-3 dari lingkaran trakhea untuk memfasilitasi ventilasi dan atau pembuangan sekresi Rute pemasangan : Orotrakheal : mulut dan trakhea Nasotrakheal : hidung dan trakhea Trakheostomi : tube dimasukkan ke dalam trakhea melalui suatu insisi yang diciptakan pada lingkaran kartilago ke-2 atau ke-3 Intubasi endotrakheal b. Latihan napas dalam dan batuk efektif Latihan pernapasan Latihan napas dalam terdiri atas latihan dan praktik pernapasan yang dirancang dan dijalankan untuk mencapai berventilasi yang lebih terkontrol dan efisien, dan untuk mengurangi kerja bernapas. Latihan ini meningkatkan inflasi alveolar maksimal, meningkatkan ralaksasi otot, menghilangkan ansietas, menyingkirkan pola aktivitas otot-otot pernapasan yang tidak berguna, tidak terkoordinasi, melambatkan frekwensi pernapasan dan mengurangi kerja bernapas. Pernapasan yang lambat, rileks, berirama juga membantu dalam mengontrol ansietas yang timbul ketika pasien mengalami dispnea. Latihan pernapasan dapat dipraktikkan dalam beberapa posisi, karena distribusi udara dan sirkulasi pulmonal beragam sesuai dengan posisi dada. Banyak pasien membutuhkan oksigen tambahan, dengan menggunakan metode aliran lambat, sambil melakukan latihan pernapasan. 16

Pasien diinstruksikan untk bernapas lambat dan berirama dengan cara yang rileks dan untuk menghembuskan secara komplet serta mengosongkan paru. Pasien diinstruksikan untuk selalu menghela napas melalui hidung karena hidung menyaring, melembabkan dan menghangatkan udara. Jika napas pendek, pasien harus berkonsentrasi pada pernapasan lambat dan berirama. Prosedur latihan pernapasan : Instruksi umum Bernapas dengan lambat dan berirama untuk menghembuskan dan mengosongkan paru-paru secara komplit Hirup napas melalui hidung untuk menyaring, melembabkan dan menghangatkan udara sebelum memasuki paru-paru. Jika klien merasa kehabisan napas, napaslah dengan lambat dengan memperpanjang waktu ekshalasi. Pernapasan diafragmatik Tujuan untuk menggunakan dan menguatkan diafragma selama pernapasan. Letakkan satu tangan di atas abdomen (tepat di bawah iga) dan tangan lainnya tengah-tengah dada untuk meningkatkan kesadaran diafragma dan fungsinya dalam pernapasan Napaslah dengan lambat dan dalam melalui hidung, biarkan abdomen menonjol sebesar mungkin Hembuskan napas melalui bibir yang dirapatkan sambil mengencangkan (mengkontraksi) otot-otot abdomen. Tekan dengan kuat ke arah dalam dan ke atas pada abdomen sambil menghembuskan napas Ulangi selama 1 menit; ikuti dengan periode istirahat 2 menit Lakukan sampai 5 menit, beberapa kali sehari (Sebelum makan dan waktu tidur) Pernapasan bibir dirapatkan Tujuan : untuk memperpanjang ekshalasi dan meningkatkan tekanan jalan napas selama ekspirasi, dengan demikian mengurangi jumlah udara yang terjebak dan jumlah tahanan jalan napas. Hirup napas melalui hidung sambil menghitung sampai 3 Hembuskan dengan lambat dan rata melalui bibir yang dirapatkan sambil mengencangkan otot-otot abdomen (Merapatkan bibir meningkatkan tekanan intratrakeal; menghembuskan melalui mulut memberikan tahanan lebih sedikit pada udara yang dihembuskan). Hitung sampai 7, sambil memperpanjang ekspirasi melalui bibir yang dirapatkan. Sambil duduk di kursi : Lipat tangan di atas abdomen Hirup napas melalui hidung sambil menghitung hingga 3 Membungkuk ke depan dan hembuskan dengan lambat melalui bibir yang dirapatkan sambil menghitung hingga 7. Sambil berjalan : Hirup napas sambil melangkah dua langkah Hembuskan napas melalui bibir yang dirapatkan sambil berjalan empat atau lima langkah Teknik Batuk. Batuk efektif untuk mempertahankan kepatenan jalan napas. Batuk memungkinkan klien mengeluarkan sekresi dan jalan napas bagian atas dan jalan napas bagian bawah. Rangkaian normal peristiwa dalam mekanisme batuk adalah inhalasi dalam, penutupan glotis, kontraksi aktif otot-otot ekspirasi, dan pembukaan glotis. Inhalasi dalam meningkatkan volume paru dan diameter jalan napas memungkinkan udara melewati sebagian plak lendir yang mengobstruksi atau melewati benda asing lain. Kontraksi otototot ekspirasi melawan glotis yang menutup menyebabkan terjadinya tekanan intrathoraks yang tinggi. Saat glotis membuka, aliran udara yang besar keluar dengan kecepatan tinggi, memberikan mukus kesempatan untuk bergerak ke jalan napas bagian atas, tempat mukus dapat dicairkan dan ditelan. Keefektifan batuk klien dievaluasi dengan melihat apakah ada sputum cair (ekspektorasi sputum), laporan klien tentang sputum yang ditelan, atau terdengarnya bunyi napas tambahan yang jelas saat klien diauskultasi. Klien yang mengalami penyakit pulmonar kronik, infeksi saluran napas atas, dan infeksi 17

saluran napas bawah harus didorong untuk napas dalam dan batuk sekurang-kurangnya setiap dua jam saat terjaga. Klien yang memiliki sputum dalam jumlah besar harus didorong untuk batuk setiap jam saat terjaga dan setiap dua sampai tiga jam saat tidur sampai fase akut produksi lendir berakhir. Teknik batuk mencakup teknik napas dalam dan batuk untuk klien pascaoperasi, batuk cascade, batuk huff dan batuk quad. c. Posisi yang baik Pengaturan posisi. Pada individu sehat dan yang mobilisasinya utuh, akan mempertahankan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat dengan mengubah posisi yang sering selama aktivitas sehari-hari. Namun, jika individu mengalami cedera yang membatasi mobilitasnya, maka ia berisiko tinggi mengalami kerusakan pernapasan. Pengubahan posisi yang sering adalah metode sederhana dan efektif dalam biaya dengan tujuan mengurangi risiko stasis sekresi pulmonar dan mengurangi risiko penurunan pengembangan dinding dada. Posisi yang paling efektif bagi klien yang berpenyakit kardiopulmonar ialah posisi semi-Fowler dengan derajat kemiringan 45-derajat (Burns dkk, 1994), yakni dengan menggunakan gaya gravitasi untuk membantu pengembangan paru. Saat klien menggunakan posisi ini, perawat perlu memastikan bahwa klien tidak menggeser ke bawah di tempat tidur yang akan menurunkan pengembangan paru klien. Apabila terdapat abses paru atau perdarahan, maka posisikan paru yang mengalami gangguan ke arah lebih rendah untuk mencegah drainase ke paru sehat (Yeaw, 1992). d. Pengisapan lendir (suctioning) Adalah suatu metode untuk melepaskan sekresi yang berlebihan pada jalan napas, suction dapat dilakukan pada oral, nasopharingeal, trakheal, endotrakheal atau trakheostomi tube. e. Pemberian obat bronkhodilator Adalah obat untuk melebarkan jalan napas dengan melawan oedema mukosa bronkhus dan spasme otot dan mengurangi obstruksi dan meningkatkan pertukaran udara. Obat ini dapat diberikan peroral, sub kutan, intra vena, rektal dan nebulisasi atau menghisap atau menyemprotkan obat ke dalam saluran napas. 2. Mobilisasi sekresi paru a. Hidrasi Upaya mempertahankan hidrasi sistemik yang adekuat menjaga kebersihan mukosilia normal. Pada klien dengan hidrasi yang adekuat, sekresi paru encer, berwarna putih, berair, dan mudah dikeluarkan dengan batuk minimal. Batuk berlebihan untuk mengeluarkan sekresi yang kental adalah hal yang melelahkan dan memerlukan pengerahan energi. Cara yang paling baik untuk mempertahankan sekresi encer ialah dengan memberi masukan cairan 1500 sampai 2000 ml per hari, kecuali kontraindikasi karena status jantung. Keadekuatan hidrasi dapat ditentukan dari warna, konsistensi. dan pengenceran sekresi yang mudah. b. Humidifikasi Dapat berupa pengisapan uap panas untuk membantu mengencerkan atau melarutkan lendir. Humidifikasi adalah proses penambahan air ke gas. Humidifikasi juga diperlukan bagi klien yang menerima terapi oksigen. Oksigen yang dimasukkan ke dalam jalan napas bagian atas, yakni dengan menggunakan kateter nasal, nasal kanula, atau masker wajah. dapat dilembabkan dengan menginsersi kateter-kateter tersebut ke dalam air sehingga menghasilkan udara (bubbling). c. Nebulizasi merupakan proses menambahkan pelembab atau obat-obatan ke udara yang diinspirasi. Sebuah nebulizer menggunakan prinsip aerosol untuk menahan jumlah maksimum tetesan air atau partikel dengan ukuran yang diinginkan dalam udara inspirasi. Pelembab yang ditambahkan pada sistem pernapasan melalui nebulizasi akan meningkatkan bersihan sekresi pulmonar. Nebulizasi seringkali digunakan untuk pemberian bronkodilator dan mkolitik. Apabila lapisan tipis cairan, yang menyokong lapisan lendir pada silia dibiarkan kering, maka silia menjadi rusak tidak dapat lagi membersihkan jalan napas dengan adekuat. Humidifikasi melalui nebulizasi akan meningkatkan bersihan mukosilia, mekanisme alamiah tubuh untuk membuang lendir dan debris dan saluran napas. 18

Tipe utama nebulizer adalah nebulizer jet-aerosol dan nebulizer ultrasonik. Nebulizerjet-aerol menggunakan gas bawah tekanan dan nebulizer ultrasonik menggunakan getaran frekuensi-tinggi untuk memecah air atau obat menjadi tetesan atau partikel halus. Apabila diinspirasi dengan udara atau oksigen yang diberikan, tetesan partikel kemudian disimpan di percabangan trekeobronkial. d. Postural drainage Adalah posisi khusus yang digunakan agar kekuatan gravitasi dapat membantu di dalam pelepasan sekresi bronkhial dari bronkhiolus yang bersarang di dalam bronkhus dan trakhea, dengan maksud supaya dapat membatukkan atau dihisap sekresinya. Biasanya dilakukan 2 - 4 kali sebelum makan dan sebelum tidur / istirahat. Tekniknya : Sebelum postural drainage, lakukan : - Nebulisasi untuk mengalirkan sekret - Perkusi sekitar 1 - 2 menit - Vibrasi 4 - 5 kali dalam satu periode Lakukan postural drainage, tergantung letak sekret dalam paru. 3. Mempertahankan dan meningkatkan pengembangan paru a. Latihan napas b. Pemasangan ventilasi mekanik Adalah alat yang berfungsi sebagai pengganti tindakan pengaliran / penghembusan udara ke ruang thoraks dan diafragma. Alat ini dapat mempertahankan ventilasi secara otomatis dalam periode yang lama. c. Pemasangan chest tube dan chest drainage Chest tube drainage / intra pleural drainage digunakan setelah prosedur thorakik, satu atau lebih chest kateter dibuat di rongga pleura melalui pembedahan dinding dada dan dihubungkan ke sistem drainage. Indikasinya pada trauma paru seperti : hemothoraks, pneumothoraks, open pneumothoraks, flail chest. Tujuannya : Untuk melepaskan larutan, benda padat, udara dari rongga pleura atau rongga thoraks dan rongga mediastinum Untuk mengembalikan ekspansi paru dan menata kembali fungsi normal kardiorespirasi pada pasien pasca operasi, trauma dan kondisi medis dengan membuat tekanan negatif dalam rongga pleura. Tipenya : o The single bottle water seal system o The two bottle water o The three bottle water 4. Mengurangi / mengoreksi hipoksia dan kompensasi tubuh akibat hipoksia Terapi O2 merupakan salah satu dari terapi pernafasan dalam mempertahankan okasigenasi jaringan yang adekuat. Secara klinis tujuan utama pemberian O2 adalah (1) untuk mengatasi keadaan Hipoksemia sesuai dengan hasil Analisa Gas Darah (2) untuk menurunkan kerja nafas dan menurunkan kerja miokard. Syarat-syarat pemberian O2 meliputi : (1) Konsentrasi O2 udara inspirasi dapat terkontrol (2) Tidak terjadi penumpukan CO2 (3) mempunyai tahanan jalan nafas yang rendah (4) efisien dan ekonomis (5) nyaman untuk pasien. Dalam pemberian terapi O2 perlu diperhatikan Humidification. Hal ini penting diperhatikan oleh karena udara yang normal dihirup telah mengalami humidfikasi sedangkan O2 yang diperoleh dari sumber O2 (Tabung) 19

merupakan udara kering yang belum terhumidifikasi, humidifikasi yang adekuat dapat mencegah komplikasi pada pernafasan. INDIKASI PEMBERIAN O2 Berdasarkan tujuan terapi pemberian O2 yang telah disebutkan, maka adapun indikasi utama pemberian O2 ini adalah sebagai berikut : (1) Klien dengan kadar O2 arteri rendah dari hasil analisa gas darah, (2) Klien dengan peningkatan kerja nafas, dimana tubuh berespon terhadap keadaan hipoksemia melalui peningkatan laju dan dalamnya pernafasan serta adanya kerja otot-otot tambahan pernafasan, (3) Klien dengan peningkatan kerja miokard, dimana jantung berusaha untuk mengatasi gangguan O2 melalui peningkatan laju pompa jantung yang adekuat. Berdasarkan indikasi utama diatas maka terapi pemberian O2 dindikasikan kepada klien dengan gejala : (1) sianosis, (2) hipovolemi, (3) perdarahan, (4) anemia berat, (5) keracunan CO, (6) asidosis, (7) selama dan sesudah pembedahan, (8) klien dengan keadaan tidak sadar. METODE PEMBERIAN O2 Metode Pemberian Oksigen. Oksigen dapat diberikan kepada klien dengan menggunakan nasal kanula, kateter nasal, masker wajah, atau ventilator mekanis. Kanula nasal. Kanula nasal merupakan peralatan yang sederhana dan nyaman. Kedua kanula, dengan panjang sekitar 1,5 cm, muncul dan bagian tengah selang sekali pakai dan diinsersikan ke dalam hidung. Oksigen diberikan melalui kanula dengan kecepatan aliran sampai 6 liter/menit. Kecepatan aliran lebih besar dan 4 Iiter/menit jarang digunakan karena efek yang ditimbulkannya, yakni menyebabkan mukosa kering dan juga karena jumlah oksigen yang diberikan relatif sedikit lebih besar. Perawat harus mengetahui kecepatan aliran yang menghasilkan konsentrasi oksigen inspirasi dengan persentase tertentu (Fi02). Perawat juga harus mewaspadai kerusakan kulit di atas telinga dan di hidung akibat pemasangan nasal kanula yang terlalu ketat. Keuntungan Pemberian O2 stabil dengan volume tidal dan laju pernafasan teratur, mudah memasukkan kanul disbanding kateter, klien bebas makan, bergerak, berbicara, lebih mudah ditolerir klien dan nyaman. Kerugian Tidak dapat memberikan konsentrasi O2 lebih dari 44%, suplai O2 berkurang bila klien bernafas lewat mulut, mudah lepas karena kedalam kanul hanya 1 cm, mengiritasi selaput lendir. Kateter nasal. Kateter nasal lebih jarang digunakan dari pada nasal kanula, tetapi bukan berarti kateter nasal tidak digunakan. Prosedur pemasangan kateter ini meliputi insersi kateter okigen ke dalarn hidung sampai nasofaring. Karena fiksasi kateter akan memberi tekanan pada nostril, maka kateter harus diganti minimal setiap 8 jam dan diinsersi ke dalam nostril lain. Karena alasan ini, kateter nasal seringkali menjadi metode yang kurang diminati karena klien merasakan nyeri saat kateter melewati nasofaring dan karena mukosa nasal akan mengalami trauma. Keuntungan: Pemberian O2 stabil, klien bebas bergerak, makan dan berbicara, murah dan nyaman serta dapat juga dipakai sebagai kateter penghisap. Kerugian Tidak dapat memberikan konsentrasi O2 yang lebih dari 45%, tehnik memasukan kateter nasal lebih sulit dari pada kanula nasal, dapat terjadi distensi lambung, dapat terjadi iritasi selaput lendir nasofaring, aliran dengan lebih dari 6 L/mnt dapat menyebabkan nyeri sinus dan mengeringkan mukosa hidung, kateter mudah tersumbat. Oksigen transtrakea. Oksigen transtrakea (OTT) merupakan metode pemberian oksigen bagi klien yang mengalami penyakit paru, dengan sebuah kateter kecil berukuran intravena diinsersi langsung ke dalam trakea melalui suatu saluran leher bagian bawah yang dibedah dan oksigen dihantarkan langsung ke trakea. Keuntungan OTT adalah: (1) tidak ada oksigen yang hilang ke atmosfer, (2) klien memperoleh oksigenasi yang adekuat dengan kecepatan aliran yang lebih rendah, sehingga pemberian oksigen lebih efisien, lebih 20

murah, dan menghasilkan efek samping yang lebih sedikit, dan (3) klien memiliki kemungkinan lebih besar untuk menggunakan oksigen karena adanya mobilitas, kenyamanan, dan penampilan wajah tampak lebih baik. Setelah stoma trakeal pulih, klien diajarkan untuk mengangkat dan mengirigasi kateter dengan salin normal sekurang-kurangnya tiga kali sehari untuk mempertahankan kepatenan kateter. Kecepatan aliran oksigen terakhir, biasanya kurang dari 4 liter/menit, diberikan melalui kateter berukuran 8 Fr melalui saluran yang matur (Reinke, Hoffman, dan Wesmiller, 1992). Masker oksigen. Masker oksigen merupakan peralatan yang digunakan untuk memberikan oksigen, kelembaban, atau kelembaban yang dipanaskan. Masker tersebut dirancang supaya dapat benar-benar pas terpasang menutupi mulut dan hidung dan difiksasi dengan rnenggunakan tali pengikat. Ada dua jenis utama masker oksigen: konsentrasi tinggi dan konsentrasi rendah. Masker wajah yang sederhana digunakan untuk terapi oksigen jangka pendek. Masker ini dipasang longgar dan memberikan konsentrasi oksigen dan 30% sampai 60%. Masker ini kontraindikasi bagi klien yang mengalami retensi karbon dioksida karena akan memperburuk retensi. Masker wajah plastik yang berkantung reservoar dan masker Venturi mampu memberi konsentrasi oksigen yang lebih tinggi. Apabila digunakan sebagai masker wajah pada klien yang tidak mampu bernapas kembali (nonrebreather), masker wajah plastik yang berkantung reservoar dapat menghantarkan oksigen 80% sampai 90% (70% jika digunakan pada klien yang mampu bernapas kembali [rebreather]) dengan kecepatan aliran 10 liter/menit. Masker oksigen ini mempertahankan suplai oksigen dengan konsentrasi tinggi di dalam kantung reservoar. Perawat harus seringkali menginspeksi kantung untuk memastikan kantung tersebut mengembang. Apabila kantung tersebut mengempes, maka klien akan menghirup sejumlah besar karbon dioksida. Masker Venturi dapat digunakan untuk menghantarkan konsentrasi oksigen 24% sampai 28%, 30%, 35%, 40%, 45%, 55% dengan kecepatan aliran oksigen 2 sampai 3. 4, 6, 8, 14 Iiter/menit secara berurutan, bergantung kepada pemilihan alat pengendali aliran (Deitenmeier, 1992). BAHAYA BAHAYA PEMBERIAN OKSIGEN Pemberian O2 bukan hanya memberikan efek terapi tetapi juga dapat menimbulkan efek merugikan, antara lain : 1. Kebakaran O2 bukan zat pembakar tetapi O2 dapat memudahkan terjadinya kebakaran, oleh karena itu klien dengan terapi pemberian O2 harus menghindari : Merokok, membukan alat listrik dalam area sumber O2, menghindari penggunaan listrik tanpa Ground. 2. Depresi Ventilasi Pemberian O2 yang tidak dimonitor dengan konsentrasi dan aliran yang tepat pada klien dengan retensi CO2 dapat menekan ventilasi 3. Keracunan O2 Dapat terjadi bila terapi O2 yang diberikan dengan konsentrasi tinggi dalam waktu relatif lama. Keadaan ini dapat merusak struktur jaringan paru seperti atelektasi dan kerusakan surfaktan. Akibatnya proses difusi di paru akan terganggu. KEWASPADAAN TERAPI OKSIGEN Merupakan gas yang sangat mudah terbakar. Walaupun oksigen tidak secara spontan membakar atau menyebabkan ledakan, tetapi oksigen dengan mudah menyebabkan kebakaran di ruangan klien jika oksigen kontak dengan percikan rokok atau peralatan listrik. Oksigen yang berkonsentrasi tinggi berpotensi besar untuk meledak dan dengan mudah menyulut kebakaran. Dengan peningkatan penggunaan terapi oksigen di rumah, klien dan tenaga profesi kesehatan harus mewaspadai bahaya ledakan. Perawat harus meningkatkan keamanan dengan melakukan tindakan-tindakan berikut: 21

1. Tanda dilarang merokok harus dipasang di pintu kamar klien dan di atas tempat tidur. Klien, pengunjung, dan teman sekamar klien, dan semua personel harus diinformasikan bahwa merokok dilarang di daerah menggunakan oksigen. 2. Perawat memastikan semua peralatan listrik di kamar berfungsi dengan baik dan kabel benar-benar masuk ke stop kontak. Percikan listrik di tempat yang ada oksigen akan menyebabkan kebakaran yang serius. 3. Perawat harus mengetahui prosedur kebakaran dan lokasi pemadam kebakaran terdekat. 4. Perawat harus selalu memeriksa kadar oksigen di tabung yang dapat dibawa sebelum dipindahkan untuk memastikan bahwa terdapat cukup oksigen tersisa di tabung. 5. Meningkatkan transportasi gas dan Cardiak Output Dengan resusitasi jantung paru (RJP), yang mencakup tindakan ABC, yaitu : A : Air way adalah mempertahankan kebersihan atau membebaskan jalan napas B : Breathing adalah pemberian napas buatan melalui mulut ke mulut atau mulut ke hidung C : Circulation adalah memulai kompresi jantung atau memberikan sirkulasi buatan Jadi secara umum intervensi keperawatan mencakup di dalamnya : a. Health promotion Ventilasi yang memadai Hindari rokok Pelindung / masker saat bekerja Hindari inhaler, tetes hidung, spray (yang dapat menekan nervus 1) Pakaian yang nyaman b. Health restoration and maintenance Mempertahankan jalan napas dengan upaya mengencerkan sekret Teknik batuk dan postural drainage Suctioning Menghilangkan rasa takut dengan penjelasan, posisi fowler/semi fowler, significant other Mengatur istirahat dan aktifitas dengan memberikan HE yang bermanfaat, fasilitasi lingkungan, tingkatkan rasa nyaman, terapi yang sesuai, ROM Mengurangi usaha bernapas dengan ventilasi yang memeadai, pakaian tipis dan hangat, hindari makan berlebih dan banyak mengandung gas, atur posisi Mempertahankan nutrisi dan hidrasi juga dengan oral hygiene dan makanan yang mudah dikunyah dan dicerna Mempertahankan eliminasi dengan memberikan makanan berserat dan ajarkan latihan Mencegah dan mengawasi potensial infeksi dengan menekankan prinsip medikal asepsis Terapi O2 Terapi ventilasi Drainage dada

22

Gambar: Lungs, RUL=right upper lobe, RML= right middle lobe, RLL= right lower lobe, LUL= left upper lobe, LLL= left lower lobe

Gambar :Elements of Oxygenation of the Pulmonary and Hematologic Systems

23

Gambar: Mechanics of breathing inhalation increases the volume of the Thorax by diaphragmatic excursion and elevation of the sternum Exhalation is normally accomplished passive elastic recoil

Gambar: Alveolar Gas Exchange

24

25

Gambar: Cardiac conduction system

26

Gambar: system and Pulmonary circuits

27

Gambar:

Gambar:

Gambar:

28

29

30

Gambar:

Gambar:

31

Gambar:

Gambar:

32

Gambar:

33
Gambar:

Physiology of Oxygenation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .868 Ventilation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .868 Alveolar Gas Exchange . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .869 Oxygen Transport and Delivery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .870 Cellular Respiration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .873 Factors Affecting Oxygenation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .873 Age . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .873 Environmental and Lifestyle Factors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .873 Disease Processes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .874 Physiological Responses to Reduced Oxygenation . . . . . . . . . . . . . . . .877 Assessment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .878 Health History . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .878 Physical Examination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .878 Diagnostic and Laboratory Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .880 Nursing Diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .881 Ineffective Airway Clearance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .882 Ineffective Breathing Patterns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .882 Impaired Gas Exchange . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .882 Decreased Cardiac Output . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .882 Ineffective Tissue Perfusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .882 Other Nursing Diagnoses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .883 Outcome Identification and Planning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .884 Implementation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .884 Interventions to Promote Airway Clearance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .884 Interventions to Improve Breathing Patterns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .895 Interventions to Improve Oxygen Uptake and Delivery . . . . . . . . . . . .899 Interventions to Increase Cardiac Output and Tissue Perfusion . . . . . .903 Emergency Interventions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .904 Interventions to Address Associated Nursing Diagnoses . . . . . . . . . . . .904 Research Focus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .909 Complementary Therapies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .911 Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .912

34

Oxygenation (the delivery of oxygen to the bodys tissues and cells), is necessary to maintain life and health. Clients with compromised oxygenation status need careful assessment and thoughtful nursing care to achieve an adequate and comfortable level of oxygenation function. The purpose of this chapter is to explore the elements of the process of oxygenation, common mechanisms by which it may be impaired, and interventions that are aimed at improving oxygen delivery to the cells. PHYSIOLOGY OF OXYGENATION The delivery of oxygen to the bodys cells is a process that depends upon the interplay of the pulmonary, hematologic, and cardiovascular systems. Specifically, the processes involved include ventilation, alveolar gas exchange, oxygen transport and delivery, and cellular respiration. The basic anatomy of the lungs is shown in Figure 32-1. Ventilation The first step in the process of oxygenation is ventilation, which is the movement of air into and out of the lungs for the purpose of delivering fresh air into the lungs alveoli (Figure 32-2). Ventilation is regulated by respiratory control centers in the pons and medulla oblongata, which are located in the brain stem. The rate and depth of ventilation are constantly adjusted in response to changes in the concentrations of hydrogen ion (pH) and carbon dioxide (CO2) in the bodys fluids. For instance, an increase in carbon dioxide in the blood or a decrease in pH in the bodys fluids will stimulate faster and deeper ventilation. A decrease in blood oxygen concentration (hypoxemia) will also stimulate ventilation, but to a lesser degree. Inhalation of air is initiated when the diaphragm contracts, pulling it downward and thus increasing the size of the intrathoracic space (Figure 32-3). This space is also increased by contraction of the external intercostals muscles, which elevate and separate the ribs and move the sternum forward. The effect of increasing the space inside the thorax is to decrease the intrathoracic pressure, so that air will be drawn in from the atmosphere. Stretch receptors in the lung tissue send signals back to the brain to cause cessation of inhalation, preventing overdistension of the lungs. Exhalation occurs when the respiratory muscles relax, thus reducing the size of the intrathoracic space, increasing the intrathoracic pressure, and forcing air to exit the lungs. Under normal conditions, exhalation is a passive process. RUL RML exhalation is impaired, requiring that the individual actively force air out of the lungs rather than passively exhaling. Forced expiration is aided by the intercostals muscles and the abdominal recti. When additional muscular force is required for breathing, the work of breathing is said to be increased. Several mechanisms exist to keep the airways clear of microorganisms and debris. As air is inhaled through the nose, the larger particles are filtered out through hairs lining the nasal passages. The mucous membranes of the nasopharynx and sinuses warm and humidify the inspired air, and the film of mucus lining these membranes traps smaller particles. Closure of the glottis protects the airway from aspiration of food and fluids during swallowing. In the trachea and larger bronchi, tiny hairlike cilia continually produce wavelike movements to propel mucus and particles upward, where they can be coughed out. If any invaders manage to reach the alveoli, specialized alveolar macrophages will engulf and destroy the offending organism. Disease processes can interfere with any of these protective mechanisms, increasing the individuals vulnerability to infection and injury. 35

Air sucked in Air blown out Airways of respiratory tree (ventilation) Alveoli External respiration (gas exchange between air in alveoli and blood in pulmonary capillaries) Blood in pulmonary capillaries Blood flow Tissue cells Internal respiration (gas exchange between tissue cells and blood in systemic capillaries) Blood in systemic capillaries Blood flow O2 CO2 O2 CO2 Nosemouth

36