KARTIKA INDRIANI (08700251) SMF. NEUROLOGI RST DR.

SOEPRAOEN MALANG

Nama Jenis Kelamin Umur Status Marital Suku Agama Pekerjaan Alamat No. RM Tanggal MRS

: : : : : : : : : :

Ny. J Perempuan 72 th menikah Jawa Islam Buruh tani Semande RT 4 RW 1 sengkaling 184167 8 April 2013

KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Nyeri pada pinggul sampai ke kedua paha Pasien mengeluh nyeri pada pinggul sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan cekot-cekot. Nyeri hilang timbul. Nyeri diperberat bila pasien batuk, duduk, membungkuk, berjalan dan mengangkat kaki. Nyeri berkurang bila pasien berbaring. Nyeri menjalar dari pinggul menyebar ke tungkai dan betis sampai ke telapak kaki. Pasien mengalami kesulitan untuk berdiri dikarenakan rasa nyerinya. Pasien juga mengeluh kesemutan pada kedua telapak kaki. Pasien juga merasa kepalanya berputar-putar, disertai mual dan muntah

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENGOBATAN

Riwayat penyakit gula (DM) dan hipertensi disangkal Pasien pernah jatuh karena terpeleset disawah dengan posisi bokong duluan menyentuh tanah. Tidak pernah minum obat sebelumnya Tidak ada riwayat alergi

KERACUNAN / ALERGI

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA KEADAAN PSIKOSOSIAL

Riwayat penyakit gula (DM) dan hipertensi pada keluarga sedarah disangkal Pasien tinggal sendiri, memiliki 6 orang anak yang tempat tinggalnya berjauhan. Pekerjaan pasien seharihari adalah buruh tani. Pasien mencangkul di sawah, mencuci baju dan sering membungkuk.

KEADAAN UMUM
Kesadaran Tensi Nadi Suhu RR : : : : : compos mentis 110/80 mmHg 68 x/menit 36,5C 24 x/menit

KEPALA
: : : : tidak tidak tidak tidak ikterik anemis dyspnea sianosis

Sklera Konjungtiva Telinga / Hidung Mulut LEHER

Bendungan vena : JVP tidak meningkat

THORAK Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : thrill tidak teraba Perkusi : batas jantung normal Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler. Suara tambahan (-)

 Hepar Limpa Lain-lain normal EKSTREMITAS

Paru paru Inspeksi : tertinggal Palpasi : Perkusi : Auskultasi : rhonki dan Lain-lain : dan skoliosis. ABDOMEN

dyspnea (-), tidak ada gerak nafas

gerakan thorax simetris sonor pada kedua lapang paru vesikuler pada kedua lapang paru, whezzing (-) ditemukan gibus pada punggung

: DBN : DBN : meteorismus (-), bising usus (+)

Superior Inferior

: oedem (-), akral hangat (+) : oedem (-), akral hangat (+)

Emosi dan Afek Proses berfikir Kecerdasan Pencerapan Kemauan Psikomotor Ingatan

: : : : : : :

DBN rational DBN DBN DBN DBN DBN

KEADAAN UMUM
Kesadaran
Kwalitatif Kwantitatif : compos mentis : 15

Pembicaraan
Disartria Monoton Scanning
Afasia :

: TAA : TAA : TAA

motorik : TAA Sensorik : TAA Amnestik/anomik : TAA

1. A. RANGSANGAN SELAPUT OTAK

Kaku kuduk :Kernig : nyeri radikuler (+) Brudzinki I : TAA Brudzinki II : nyeri radikuler (+) Brudzinki III : TAA Brudzinki IV : TAA B. LASEQUE TEST : nyeri radikuler (+) PATRICK TEST : +/CONTRA-PATRICK TEST : +/-

2. SARAF OTAK
N. I
Hypo/Anosmia Parosmia Halusinasi : : :

kanan
TAA TAA TAA

kiri
TAA TAA TAA

N. II
Visus : menurun

N. III, N. IV, N.VI

Kedudukan bola mata: Pergerakan bola mata
Ke Ke Ke Ke Ke Nasal temporal atas bawah atas temporal bawah : : : : :

kanan
DBN
DBN DBN DBN DBN DBN

kiri
DBN
DBN DBN DBN DBN DBN

 Eksoptalmus Celah mata (ptosis) Refleks pupil

: TAA : TAA : (+) ,isokor , ukuran 2 mm.

N. V : tidak di lakukan N. VII

Waktu diam
Kerutan dahi Tinggi alis Sudut mata Lipatan nasolabial : : : : simetris simeris simetris simetris

Waktu gerak
Mengerutkan dahi : simetris Menutup mata : simetris Mecucu-bersiul : simetris Memperlihatkan gigi: simetris

 N. VIII : tidak dilakukan N. IX, N. X

Bagian motorik
Suara biasa / parau / tak bersuara Kedudukan uvula : suara biasa : ditengah

N.IX
Mengangkat bahu Memalingkan kepala : :

kanan
DBN DBN

kiri
DBN DBN

N. XII
Kedudukan lidah Atrofi : : DBN TAA
TAA

3. EKSTREMITAS
Refleks fisiologis:

Refleks patologis:

BPR: TPR: BHR: KPR: APR:

kanan

(+) (+) (+) (+) (+)

kiri

(+) (+) (+) (+) (+)

Hoffman Tromner

Babinsky Chaddock Oppenheim Gordon Gonda

: : : : :
: :

(-) (-) (-) (-) (-)

(+) (+)

(-) (-) (-) (-) (-)

(+) (+)

 Motorik :
555 555 555 555

Sensorik : DBN ANS : DBN

Anamnesis : Wanita umur 72 tahun datang dengan keluhan nyeri pada pinggang. Nyeri sejak 1 bulan yang lalu, nyeri hilang timbul dan menjalar ke kedua tungkai kaki. Intensitas nyeri meningkat bila batuk, membungkuk dan berjalan. Disertai rasa kesemutan pada kedua telapak tangan. Pasien pernah jatuh terpeleset dengan posisi bokong duluan yang menyentuh tanah. Pekerjaan sering membungkuk, mencangkul di sawah.

Pemeriksaan fisik Dari pemeriksaan fisik didapatkan: o Keadaan umum : baik o Kesadaran: compos mentis o GCS : 4-5-6
o Tensi o Nadi o Suhu o RR o Refleks pupil o Kaku kuduk o N. III, N. IV, N.VI o N. VII o N. IX, N. X o N.IX o N. XII : 110/80 mmHg : 68 x/menit : 36,5C : 24 x/menit : (+)/(+) isokor : (-) : DBN : DBN : DBN : DBN : DBN

Diagnosis klinik: Low Back Pain Suspek HNP Lumbosacral + skoliosis + osteoporosis Diagnosis topikal HNP : L5-S1 Diagnosis etiologi HNP Skoliosis

HNP Lumbosacral :
Spondilosis spondilolisthesis

1. pemeriksaan penunjang
Foto Tulang Lumbosacral (sudah dilakukan) MRI Pemeriksaan laboratorium(sudah dilakukan)

Foto AP

Foto Lateral

hemoglobin lekosit LED

15,3 6.900 12

12-17 mg/dl 4-10 ribu/cmm 4-20 mm/1jam

trombosit
PCV Gula darah sesaat/Reduksi

374.000
44,6 117/TK

150-450 ribu
40-50 % <125 /neg mg/dl

ureum
kreatinin SGOT SGPT

28
0,71 18 25

15-45 mg/dl
0,7-1,4 mg/dl <33 U/L <42 U/L

Natrium
Kalium Chlorida

149,3
3,07 106,1

135-155 mmol/L
3,6-5,5 mmol/L 98-107 mmol/L

2. Terapi Medika mentosa osteoporosis : calcium vitamin D Non medika mentosa KIE : dilarang mengangkat beban berat, dilarang membungkuk, istirahat ditempat tidur dengan kasur yang padat dan keras.

Dubia ad malam

TERIMA KASIH