Anda di halaman 1dari 9

PRESENTASI KASUS

IDENTITAS Nama Jenis kelamin Umur Alamat Agama Pekerjaan : An.R : Laki-laki : 12 tahun : Keramat Sentiong : Islam : Pelajar

Tanggal berobat : 31/05/2012

ANAMNESA Keluhan utama Hidung keluar ingus sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan tambahan Bersin-bersin, hidung tersumbat, sakit kepala dan demam. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke poliklinik THT RS. Moh. Ridwan Meureksa diantar oleh ibunya dengan keluhan dari hidung keluar ingus sejak 1 minggu yang lalu. Ingus berwarna hijau dan kental. Pasien juga mengeluhkan hidungnya tersumbat yang disertai dengan demam dan sakit kepala. 1 minggu yang lalu pasien merasa hidungnya panas dan gatal yang disertai bersin-bersin dan dari hidung keluar ingus yang encer, 2 hari setelah itu ingus pasien berubah menjadi kental dan berwarna hijau yang disertai dengan timbulnya demam dan sakit kepala. Menurut pengakuan pasien beberapa orang teman-temannya disekolah juga sedang menderita pilek. Ibu pasien menyangkal anaknya mempunyai riwayat asma, sering bersinbersin pada pagi hari dan ketika cuaca dingin serta gatal-gatal setelah makan udang. Menurut ibu pasien didalam keluarganya juga tidak ada anggota keluarga yang menderita asma dan yang mempunyai riwayat alergi. Pasien juga menyangkal pada saat ini menderita batuk dan nyeri menelan.

Menurut ibu pasien, 3 hari yang lalu pasien telah dibawa berobat ke klinik dokter disekitar tempat tinggal pasien, dan dokter klinik tersebut telah memberikan obat tetapi tidak ada perbaikan pada anaknya. Oleh karena itulah pasien dibawa ibunya ke Rumah Sakit.

Riwayat penyakit dahulu Menurut ibunya, 2 tahun yang lalu pasien pernah mengalami demam yang disertai dengan keluar ingus dari hidung, tetapi sembuh setelah pasien dibawa ibunya berobat ke Rumah Sakit. Riwayat asma , alergi terhadap obat dan makanan disangkal pasien . Biduran , dan gatal-gatal pada kulit juga disangkal pasien .

Riwayat keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti yang diderita pasien.

Riwayat pengobatan Pasien berobat ke dokter umum, minum obat namun tidak ada perbaikan.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital : Baik : Compos Mentis : Dalam Batas Normal

STATUS GENERALIS Kepala Mata o o o Leher Konjungtiva Sklera Pupil : Anemis -/: Ikterik -/: Bulat, Isokor, Reflek cahaya +/+ N : Pembesaran kelenjar limfe (-) Kelenjar thyroid : tidak teraba membesar : Normocephal

Thorax o o o o Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Cor Pulmo Abdomen o o o o Ekstremitas o o Neurologis o o Genitalia Refleks fisiologis Refleks patologis : +/+ : -/: Tidak diperiksa Edema Sianosis : : Inspeksi Auskultasi Palasi Perkusi : Simetris, datar : Bising usus (+) N : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba : Timpani pada seluruh lapang abdomen : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-) : SN vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/: Simetris hemitoraks kanan dan kiri : Simetris hemitoraks kanan dan kiri : Sonor di seluruh lapang paru

STATUS LOKALIS TELINGA BAGIAN Preaurikuler KELAINAN Kongenital Radang Tumor Trauma Nyeri tekan tragus Aurikuler Kongenital Radang Tumor Trauma KANAN KIRI -

Retroaurikuler

Edema Nyeri tekan Hiperemis Sikatriks Fistula Fluktuasi

+ Putih perak intak + Tidak Ada

+ Putih perak intak + Tidak ada

CAE

Kongenital Kulit Sekret Serumen Edema Jaringan granulasi Massa

Membran Timpani

Warna Intak Refleks Cahaya Hiperemis Perforasi Gambar

Cavum Timpani

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

TES PENDENGARAN TES RINNE TES WEBBER TES SWABACH

KANAN Tidak Dilakukan

KIRI

HIDUNG Pemeriksaan Keadaan Luar Bentuk dan Ukuran Mukosa Rhinoskopi Anterior Sekret Krusta Konka Inferior Septum deviasi Polip tumor Pasase udara Gambar Kanan Normal Hiperemis + Eutrofi + baik Kiri Normal Hiperemis + Udem + kurang

Mukosa Rhinoskopi Posterior Sekret Choana Fossa Rossenmuller Massa/tumor Os.tuba eustachius Tidak dilakukan

CAVUM ORIS DAN OROFARING Bagian Mukosa Lidah Tenang Bersih, basah, gerakan normal ke segala arah Gigi Geligi Uvula Pilar Halitosis Caries (-) Simetris Tenang, simetris Keterangan

Tonsil Gambar Mukosa Besar Kripta Detritus Perlengketan Tenang T1-T3 -/-/-/-

Faring Laring Epiglotis Kartilago arytenoid Plika aryepiglotika Plika vestibularis Plika vikalis Rima glotis Trakea Tidak diperiksa Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Mukosa Granula Post nasal drip Tenang -

Keterangan 1. Epiglotis 2. Kartilago arytenoid 3. Kartilago aryepiglotika 4. Plika vestibularis 5. Plika vokalis 6. Rima glotis 7. Trakea

MAXILLOFACIAL Bagian Maxillofacial Bentuk Parese N. Cranialis Nyeri tekan Simetris Keterangan

LEHER Bagian Leher Bentuk Massa Kelenjar limfe Simetris, tidak ada deviasi trakea Tidak teraba massa Tidak teraba pembesaran Keterangan

PEMERIKSAAN PENUNJANG Belum dilakukan pemeriksaan penunjang sebelum nya.

RESUME Pasien laki-laki umur 12 tahun datang dengan keluhan hidung keluar ingus sejak 1 minggu yang lalu. Ingus berwarna hijau dan kental. Pasien juga mengeluhkan hidungnya tersumbat dan terasa gatal dan bersin-bersin yang disertai dengan demam dan sakit kepala. Pada awalnya pasien merasa hidungnya panas dan gatal yang disertai bersin-bersin dan dari hidung keluar ingus yang encer, 2 hari setelah itu ingus pasien berubah menjadi kental dan berwarna hijau yang disertai dengan timbulnya demam dan sakit kepala. Menurut pengakuan pasien beberapa orang teman-temannya disekolah juga sedang menderita pilek. Dari pemeriksaan rhinoskopi anterior didapatkan mukosa hidung hiperemis, dan tampak hipertrofi konka inferior AS.

DIAGNOSIS KERJA Rhinitis Akut Simplek.

DIAGNOSIS BANDING

Rinitis alergi Rhinitis Influenza Sinusitis akut

PENATALAKSANAAN Medikamentosa
Analgetika Antipiretika Dekongestan Antibiotik jika terjadi infeksi sekunder

Non medikamentosa Istirahat yang cukup Hindari minum Es Mandi dengan air hangat Menggunakan masker

RENCANA LANJUTAN Pemeriksaan Skin test Pemeriksaan IgE spesifik Pemeriksaan Darah Lengkap Pemeriksaan kuman dari sekret hidung.

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

KOMPLIKASI a. Sinusitis b. Faringitis c. Tonsiitis d. Bronchitis e. pneumonia f. Dan otitis media