LAMPIRAN B

PERMOHONAN UNTUK PERGI KE NEGARA-NEGARA KOMUNIS DAN

NEGARA-NEGARA TERHAD (CHINA, TAIWAN DLL.)
1. Nama Penuh:
2. Nama lain (jika ada):

3. Nama dengan tulisan Cina: (Mesti diisi jika pemohon

berketurunan Cina)
4. Jantina:
5. Tarikh lahir:
6. Tempat lahir:
7. Nombor Kad Pengenalan:
8. Jawatan:
9. Jabatan:
10. Alamat rumah:
11. Tarikh ke luar negara:
12. Tempoh:
13. Nama & Alamat Negara-negara yang dilawati:

14. Maksud lawatan (butir-butir penuh hendaklah diberi):

15. Perakuan:
Dengan ini saya mengaku bahawa butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar

Tandatangan:
Tarikh:

16. Ulasan dan sokongan Ketua Jabatan/Ketua Bahagian (JPN/PPD/Pengetua/Guru Besar)

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Tandatangan: ______________________________
Tarikh:
Cap Jabatan:

______________________________