Hernia Inguinalis

DEFINISI
Hernia Inguinalis adalah suatu keadaan dimana sebagian usus masuk melalui sebuah lubang pada dinding perut ke dalam kanalis inguinalis. Kanalis inguinalis adalah saluran berbentuk tabung, yang merupakan jalan tempat turunnya testis (buah zakar) dari perut ke dalam skrotum (kantung zakar) sesaat sebelum bayi dilahirkan.

ANATOMI
Daerah ini merupakan persimpangan dari regio abdominis dan pubis, dimana terdapat hubungan antara regio abdominis-pubis melalui kanalis inguinalis yang merupakan suatu tempat lemah (locus minoris resistensi). Melalui tempat lemah ini dapat terjadi penonjolan alat-alat dalaman perut yang dikenal sebagai hernia inguinalis. Perbatasan: 1. Kraniolateral oleh annulus inguinalis internus (bagian terbuka dari fascia transversalis & aponeurosis m. transversus abdominis). 2. Caudomedial oleh annulus inguinalis externus. 3. Atapnya oleh aponeurosis m. obliquus externus. 4. Dasarnya oleh ligamentum inguinale.

ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI

Secara fisiologis, kanalis inguinalis merupakan kanal atau saluran yang normal. Pada fetus, bulan kedelapan dari kehamilan terjadi descensus testiculorum. Penurunan testis yang sebelumnya terdapat di rongga retroperitoneal, dekat ginjal, akan masuk kedalam skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang dikenal sebagai processus vaginalis peritonei. Pada umumnya, ketika bayi lahir telah mengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanal tersebut. Biasanya obliterasi terjadi di annulus inguinalis internus, kemudian hilang atau hanya berupa tali. Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup yang hasilnya ialah terdapatnya hernia didaerah tersebut. Setelah dewasa kanal tersebut telah menutup. Namun karena daerah tersebut ialah titik lemah, maka pada keadaan yang menyebabkan peningkatan tekanan intraabdomen kanal itu dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis akuisita. Sementara di usia ini seseorang lebih produktif dan melakukan banyak aktivitas. Sehingga penyebab hernia pada orang dewasa ialah sering mengangkat barang berat, juga bisa oleh karena kegemukan, atau karena pola makan yang tinggi lemak dan rendah serat sehingga sering mengedan pada saat BAB. Hernia pada orang tua terjadi karena faktor usia yang mengakibatkan semakin lemahnya tempat defek. Biasanya pada orang tua terjadi hernia medialis karena kelemahan trigonum Hesselbach. Namun dapat juga disebabkan karena penyakit-penyakit seperti batuk kronis atau hipertrofi prostat.

KLASIFIKASI
1. Hernia Inguinalis Direkta (Medialis) Hernia ini merupakan jenis henia yang didapat (akuisita) disebabkan oleh faktor peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hesselbach*. Jalannya langsung (direct) ke ventral melalui annulus inguinalis subcutaneous. Hernia ini sama sekali tidak berhubungan dengan pembungkus tali mani, umumnya terjadi bilateral, khususnya pada laki-laki tua. Hernia jenis ini jarang, bahkan hampir tidak pernah, mengalami inkarserasi dan strangulasi. *Trigonum Hesselbach merupakan daerah dengan batas: Inferior: Ligamentum Inguinale. Lateral: Vasa epigastrika inferior. Medial: Tepi m. rectus abdominis.

Dasarnya dibentuk oleh fascia transversalis yang diperkuat serat aponeurosis m.transversus abdominis.

2. Hernia Inguinalis Indirekta (lateralis) Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika inferior. Dikenal sebagai indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu annulus dan kanalis inguinalis. Pada pemeriksaan hernia lateralis akan tampak tonjolan berbentuk lonjong. Dapat terjadi secara kongenital atau akuisita: Hernia inguinalis indirekta congenital. Terjadi bila processus vaginalis peritonei pada waktu bayi dilahirkan sama sekali tidak menutup. Sehingga kavum peritonei tetap berhubungan dengan rongga tunika vaginalis propria testis. Dengan demikian isi perut dengan mudah masuk ke dalam kantong peritoneum tersebut. Hernia inguinalis indirekta akuisita. Terjadi bila penutupan processus vaginalis peritonei hanya pada suatu bagian saja. Sehingga masih ada kantong peritoneum yang berasal dari processus vaginalis yang tidak menutup pada waktu bayi dilahirkan. Sewaktu-waktu kentung peritonei

ini dapat terisi dalaman perut, tetapi isi hernia tidak berhubungan dengan tunika vaginalis propria testis. 3. Hernia Pantalon Merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu sisi. Kedua kantung hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti celana. Keadaan ini ditemukan kira-kira 15% dari kasus hernia inguinalis. Diagnosis umumnya sukar untuk ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, dan biasanya baru ditemukan sewaktu operasi.

GEJALA
Biasanya hernia inguinalis menyebabkan terbentuknya benjolan di selangkangan dan skrotum, tanpa rasa nyeri. Jika penderita berdiri, benjolan bisa membesar dan jika penderita berbaring, benjolan akan mengecil karena isinya keluar dan masuk dibawah pengaruh gaya tarik bumi.

DIAGNOSA

Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya ialah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan, dan menghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai: kalau ada biasanya dirasakan didaerah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri visceral karena regangan di mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren. Tanda klinis pada pemeriksaan fisik tergantung pada isi hernia. Pada inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Kantung hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantung yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera. Tanda ini disebut sebagai tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar untuk ditentukan. Kalau kantung hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking, pada anak, dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menekan kulit skrotum melalui annulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam annulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau ujung jari menyentuh hernia, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau bagian sisi jari yang menyentuhnya, berarti hernia inguinalis medialis. Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi atau jika tidak dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya hubungan ke kranial melalui annulus eksternus.

PENATALAKSANAAN Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulata , kecuali pada pasien anakanak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk

corong sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah 2 tahun. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan dengan dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedatif dan kompres es diatas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil, anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil, dalam waktu enam jam harus dilakukan operasi segera. Pemakaian bantal penyangga hanya dapat menahan hernia yang telah direposisi, bukan untuk menyembuhkan. Cara ini tidak dianjurkan karena dapat menimbulkan komplikasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut di daerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofi testis karena tekanan pada tali sperma yang mengandung pembuluh darah testis. Operasi ialah satu-satunya pengobatan yang rasional. Indikasi operasi sudah ada sejak diagnosa sudah ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia terdiri atas: 1. Herniotomi, yaitu dilakukannya pembebasan kantung hernia sampai ke lehernya, kantung dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantung hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong. 2. Hernioplastik, yaitu dilakukannya tindakan memperkecil annulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplastik penting artinya didalam mencegah terjadinya residif. Dikenal berbagai metode hernioplastik,seperti: 1. Metode Bassini, dengan memperkecil annulus inguinalis internus dengan jahitan terputus , menutup dan memperkuat fascia transversa, dan menjahitkan pertemuan m. transversus abdominis dan m. obliquus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale Poupart. 2. Metode Mc Vay, dengan menjahitkan fascia transversa, m. transverses abdominis dan pedikel aponeurosis dari batas inferior m. obliquus externus dengan ligamentum Cooper.

Tidak ada satupun tehnik yang dapat menjamin bahwa tidak akan terjadi residif. Yang penting diperhatikan ialah mencegah terjadinya tegangan pada jahitan dan kerusakan pada jaringan. Umumnya dibutuhkan plastik dengan bahan prostesis mesh misalnya. Pada operasi hernia secara laparaskopik diletakkan prostesis mesh di bawah peritoneum pada dinding perut.

PENCEGAHAN
Hernia lebih sering terjadi pada seseorang yang mengalami kelebihan berat badan, menderita batuk menahun, sembelit menahun atau BPH yang menyebabkan dia harus mengedan ketika berkemih. Pengobatan terhadap berbagai keadaan diatas bisa mengurangi resiko terjadinya hernia.