Anda di halaman 1dari 32

Manajemen Suhu (Hipotermia) di Neurologis dan Neurosurgical ICU Penulis: 1. Donald W.

Marion, MD, Defense and Veterans Brain Injury Center, and The Henry M. Jackson Foundation for the Advancement of Military Medicine, Washington, DC. 2. Daniel I. Sessler, MD Michael Cudahy Professor and Chair, Department of Outcomes Research, The Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio. 3. W. Dalton Dietrich, Ph.D. University of Miami Miller School of Medicine, Department of Neurological Surgery, Miami, Florida. Diskusi panel ini diadakan di Chilling di Beach: Hipotermia Terapi dan Manajemen Suhu, Sekarang dan Masa Depan, pada Kamis, 24 Februari, 2012 di Miami, Florida. Manajemen suhu di unit perawatan intensif bedah saraf (ICU) kini merupakan komponen penting dari merawat pasien. Sementara pendinginan ringan dapat dimulai untuk menargetkan mekanisme cedera sekunder, strategi untuk menghambat periode hipertermia reaktif juga penting untuk teknik manajemen ICU. Di daerah cedera otak traumatis dan cedera tulang belakang, misalnya, pendinginan awal telah ditunjukkan dalam beberapa studi klinis untuk mengurangi angka kematian dan meningkatkan hasil fungsional pada populasi pasien tertentu. Eksperimen, suhu telah ditunjukkan untuk menargetkan berbagai mekanisme patofisiologi dianggap penting dalam memproduksi kerusakan struktural dan fungsional defisit jangka panjang. Sementara pendinginan ringan mengurangi banyak peristiwa patofisiologi, peningkatan ringan suhu memperburuk beberapa proses ini. Serangkaian kuliah state-of-the-art disajikan pada Hipotermia Terapeutik dan Suhu Rapat Manajemen di Miami, Florida, membawa bersama-sama ahli dalam bidang strategi manajemen suhu. Dari perspektif militer, cedera otak traumatis (TBI) merupakan masalah serius di prajurit kita yang terluka. Gegar otak, sedang, dan berat TBI terjadi pada 10% sampai 20% dari anggota layanan setiap tahun, dengan gegar otak yang cedera yang paling umum. Dr Donald Marion, Walter Reed Army Hospital, membahas peningkatan penggunaan bom pinggir jalan dan jumlah pasukan yang terluka dan mempertahankan masalah fungsional jangka panjang. Cedera otak kumulatif akibat beberapa gegar otak telah menyebabkan kebijakan baru mengenai kembali ke pengambilan keputusan tugas. Tes kognitif rutin dan penggunaan prosedur evaluasi gegar otak akut militer adalah standar saat perawatan. Sementara hipotermia terapi telah digunakan sebelumnya untuk mengobati luka spesifik disebabkan oleh trauma di militer, tidak rutin digunakan untuk sedang atau berat TBI atau refrakter ICP kecuali sebagai terapi lapis kedua atau ketiga. Dr Daniel Sessler, Departemen Hasil Penelitian, Cleveland Clinic, membahas tantangan memproduksi hipotermia pada pasien dibius. Pencegahan dan pengobatan menggigil dan obatinduced gangguan termoregulasi disorot. Perawatan menargetkan menggigil termasuk kulit dan pendekatan pemanasan permukaan serta obat dan kombinasi obat untuk menginduksi toleransi termal. Penggunaan meperidine, dalam kombinasi dengan obat lain, tampaknya menghasilkan

hasil yang baik, tetapi beberapa potensi komplikasi, termasuk depresi pernafasan, harus dievaluasi secara kritis. Terapi hipotermia juga dapat menghasilkan hipertensi dan kehilangan darah dan merusak penyembuhan luka. Hipotermia dapat dirangsang dengan menggunakan metodologi dikendalikan dengan strategi yang tepat untuk mengurangi risiko. Akhirnya, Dr Dalton Dietrich, University of Miami Miller School of Medicine, membahas data terakhir menekankan efek merugikan dari hipertermia ringan pada tikus terluka ringan. Strategi untuk mengukur dan rekor suhu mungkin penting dalam situasi olahraga atau medan di mana atlet atau tentara sebenarnya mungkin memiliki suhu inti meningkat karena suhu ambien dan aktivitas berat yang terkait dengan mengenakan perlengkapan pelindung tubuh dan membawa beban berat. Ringkasan berikut mencantumkan serangkaian pertanyaan dan jawaban mengenai topiktopik penting. Dr Lyden: Dua pertanyaan. Pertama adalah pada hipertermia. Para prajurit yang berjalan-jalan di 120 panas. Tapi itu tidak berarti suhu tubuh mereka meningkat, kan? Mereka adalah kompensasi, jadi saya bertanya-tanya apakah mereka beresiko seperti yang Anda disarankan mereka? Dr Dietrich: Itu pertanyaan penting bahwa kita sedang berbicara dalam studi klinis kami. Jika suhu lingkungan 110 sampai 120 dan mereka mengerahkan diri mereka sendiri, mungkin bahwa mekanisme autoregulatory tidak bekerja serta mereka bisa, dan suhu CNS bisa meningkat. Studi klinis terbaru telah melaporkan bahwa dalam kondisi yang sulit atau berat, suhu rektal dapat meningkat secara signifikan. Apakah seseorang di antara penonton punya sesuatu untuk dikatakan tentang hal itu? Saya kira itu sesuatu yang menunggu untuk dibuktikan. Pertanyaan: Saya akan bertanya pertanyaan yang sama tentang atletik, dimana pemain sepak bola dan sepak bola telah berkeringat dan memiliki suhu tubuh sebagian ditinggikan. Apakah benar ada perbandingan antara gegar otak dipertahankan pada acara atletik versus gegar otak dari sebuah terjatuh atau kecelakaan mobil? Jika Anda tidak berkeringat adalah suhu tubuh Anda sebenarnya kurang mungkin ditinggikan? Dr Dietrich: Selama musim sepak bola NFL, ketika pemain dapat bermain di beberapa suhu yang sangat hangat, Anda melihat bahwa ketika mereka duduk di bangku bantalan bahu mereka sebenarnya sedang didinginkan. Jadi mereka mencoba untuk mengurangi suhu tubuh pada mereka atlet. Jadi saya pikir ada kemungkinan bahwa suhu inti meningkat selama periode tenaga ekstrim. Apakah suhu CNS bisa dinaikkan juga? Aku tidak tahu. Pertanyaan: Apakah Anda tahu kebetulan jika NFL melihat ini? Apakah mereka benar-benar merekam suhu tubuh pada saat orang-orang ini mendapatkan gegar otak dan melihat jika itu berdampak mungkin beberapa skor pendek psikologis jangka? Kami melihat dari pekerjaan Anda yang hanya gegar otak ringan dengan demam membuat perbedaan. Jawaban: Aku tidak tahu apakah pertanyaan ini penting sedang ditangani. Dalam balap mobil, mereka sudah benar-benar direkam tubuh (rektal) suhu yang meningkat pada para atlet yang berhubungan dengan fungsi jantung meningkat. Dr Sessler: Latihan meningkatkan suhu inti sebesar 0,6 , yang sebenarnya adalah peningkatan

diatur. Hal ini terjadi bahkan dalam lingkungan yang dingin. Dalam lingkungan yang hangat, suhu tubuh bisa naik, tapi orang-orang bekerja keras untuk mengatur suhu mereka. Jadi, saya pikir titik Anda valid. Hanya karena orang-orang berjalan-jalan di lingkungan 100 , suhu inti mereka biasanya tidak meningkat. Biasanya, orang mengatur suhu mereka cukup baik. Kita harus sangat berhati-hati dalam mengukur suhu dalam keadaan yang tidak biasa. Pengukuran suhu rektal tidak berharga pada atlet, karena nilai-nilai yang palsu tinggi dengan banyak derajat. Mungkin satu-satunya cara yang dapat diandalkan untuk mengukur suhu inti dengan kapsul tertelan, yang mencatat suhu inti sejati. Ini adalah teknologi yang disetujui FDA dan tersedia yang dapat dengan mudah digunakan dalam pemain sepak bola dan pembalap mobil. Pertanyaan: Saya menikmati pembicaraan Anda, dan efek dari hipotermia ringan pada kehilangan darah selama operasi dimengerti. Tapi kemudian, untuk memperluas bahwa untuk stroke hemoragik, saya pikir, adalah mungkin sedikit lompatan. Mekanisme yang sama sekali berbeda. Ada banyak cedera sekunder sekitar hematoma itu, dan aku tidak yakin itu adalah terjemahan langsung ke penyakit lain, bahwa kita tidak boleh pasien pendinginan dengan stroke hemoragik. Dr Sessler: Oke, mungkin aku terlalu agresif di sana. Aku bukan seorang ahli saraf atau spesialis stroke. Secara pribadi akan membuat saya gugup seseorang pendingin yang memiliki stroke hemoragik. Mungkin orang-orang yang tahu lebih baik akan merasa nyaman dengan itu. Untungnya, stroke hemoragik adalah jarang karena 90% adalah trombotik. Pertanyaan: Kami berencana untuk melakukan studi stroke pada pasien terjaga di mana kita akan mengacak pasien untuk pendinginan permukaan dan pendinginan endovascular. Sejauh yang saya tahu, studi relawan Anda dilakukan dengan infus garam es dingin. Apakah Anda menyadari data yang membandingkan pendinginan permukaan dan pendinginan endovascular dalam hal infus garam es dingin, dan juga dalam jumlah co-obat yang Anda butuhkan untuk mendapatkan suhu target Anda? Respon: Saya tidak tahu apakah ada studi yang membandingkan pendinginan intravena dengan pendinginan endovascular. Komentar: Dengan intravena, maksud saya hanya memberikan beberapa liter garam es dingin. Jawaban: Aku pikir itu mungkin fisiologis agak mirip, kecuali bahwa dengan pendinginan intravena Anda memberikan beban volume dan Anda harus berhenti setelah beberapa liter karena orang mendapatkan lebih terhidrasi. Pertanyaan: Jadi apa yang Anda pikirkan tentang pendinginan permukaan kemudian? Membandingkan pendinginan permukaan pendinginan endovascular? Data mungkin mengimplikasikan bahwa pendinginan permukaan tidak sebagus pendinginan endovascular karena efek samping mungkin muncul lebih sering. Dr Sessler: Data tersebut terlalu terbatas kontras pendinginan endovascular dan permukaan. Jika Anda permukaan dingin, Anda akan memicu pertahanan termoregulasi karena manusia merasakan permukaan kulit yang mereka sistem peringatan dini untuk gangguan termal. Ketika

Anda mulai pendinginan permukaan, orang akan merasa sedih dingin, mereka akan vasoconstrict, mereka akan menggigil. Mereka akan melakukannya dengan kurang pendinginan endovascular, dan mereka akan melakukannya bahkan kurang jika Anda menggabungkan pendinginan endovascular dengan pemanasan permukaan, yang bisa Anda lakukan karena pemanasan permukaan mentransmisikan panas jauh lebih sedikit daripada sistem endovascular. Jadi, jika Anda tidak keberatan menjadi invasif, dari perspektif murni termoregulasi, pendinginan endovascular adalah cara yang lebih canggih untuk mendekati masalah dalam hal pertahanan termoregulasi dan kenyamanan pasien dan jumlah dan jumlah obat yang Anda akan perlu untuk mengalahkan termoregulasi pertahanan. Pertanyaan: Jadi, dengan kata lain, Anda berpikir jika Anda menggunakan pendinginan permukaan, Anda mungkin akhirnya membutuhkan lebih banyak obat melawan menggigil dingin, termasuk efek samping dari opiat dan obat lain. Dr Sessler: Tidak diragukan lagi. Untuk jumlah tertentu pendinginan inti, Anda akan perlu memberikan lebih banyak obat dengan pendinginan permukaan dibandingkan dengan pendinginan endovascular. Aku sudah melakukan pendinginan endovascular dengan cairan intravena dingin sendiri berkali-kali, dan itu tidak seburuk yang Anda akan berpikir. Hal yang luar biasa tentang hal itu adalah bahwa Anda berbaring di atas meja, menggigil seperti orang gila-jenis menggigil yang mengguncang meja-dan tidak merasa semua yang dingin. Sedangkan, jika Anda mendinginkan permukaan bahkan tanpa mengubah suhu inti, Anda merasa sedih dingin. Pertanyaan: Apakah anda melakukan itu sendiri? Dr Sessler: Ya, saya berpartisipasi dalam semua studi relawan saya menunjukkan Anda. Pertanyaan: Apakah ini berarti bahwa hipotermia korban kecelakaan yang menggigil tidak harus dihangatkan di permukaan? Dr Sessler: Jika Anda memiliki hipotermia korban kecelakaan yang menggigil, itu tergantung pada apa tujuan jangka pendek Anda. Jika tujuan Anda adalah untuk rewarm mereka dengan cepat, Anda bisa meninggalkan mereka menggigil, karena menggigil sangat efektif dan akan rewarm mereka secepat pendinginan permukaan. Jika tujuan Anda adalah untuk mengontrol stres metabolik untuk membuat mereka merasa baik, maka sedikit pemanasan permukaan, atau bahkan agresif pemanasan permukaan, akan berhenti menggigil tersebut. Karena sudah ditransfer dan dipanaskan, mereka akan rewarm pada tingkat yang sama. Jadi kita benar-benar melakukan studi di mana kami mengambil relawan dan dalam protokol crossover acak mereka rewarming dengan menggigil atau rewarming oleh pemanasan permukaan. Mereka rewarmed tepat pada tingkat yang sama, tapi ada sedikit stres dengan pemanasan permukaan. Pertanyaan: Saya menikmati presentasi sangat banyak. Saya memiliki beberapa pertanyaan. Dr Marion, Anda dapat mengatasi apa buy-in dari penggunaan Evaluasi Gegar Militer (MACE) sistem penyaringan akut telah berada di tingkat kombatan? Dr Marion: Hal ini digunakan seragam, dan jadi saya akan mengatakan ada banyak membeli

masuk Mereka diberitahu oleh perintah mereka untuk menggunakan MACE tersebut. Namun, kita perlu terus memperbaiki catatan kami menjaga dan merekam, dan pada saat diselesaikannya seluruh bagian MACE yang termasuk neurologis dan gejala skor. Aku heran kau menanyakan pertanyaan itu. Komentar: Beberapa rekan-rekan saya punya pengalaman serupa. Rupanya, mereka sedang mengalami banyak masalah dengan itu yang ditujukan pada titik administrasi. Jadi, pada pawai mereka akan, sebagai irama march, mengatakan nama benda-benda yang seharusnya mereka ingat sehingga setiap orang akan mengingat benda-benda. Jadi kami datang dengan tiga versi baru. Rupanya, mereka versi baru yang cukup populer di pasar gelap sekarang, terutama dengan marinir. Pertanyaan: Pertanyaan kedua saya: Dr Sessler, lagi aku menikmati presentasi sangat banyak. Sangat menarik bahwa meperedine sekarang memiliki penggunaan yang tidak dihukum. Seperti yang Anda tahu, di beberapa rumah sakit mereka mencoba untuk benar-benar menghapus sepenuhnya dari apotek. Hal ini sekarang mulai menunjukkan beberapa kebangkitan, banyak beberapa penghinaan apoteker kami. Saya ingin bertanya apakah Anda punya wawasan tentang penggunaan infus magnesium sebagai kontrol untuk menggigil, dan apakah Anda pikir mungkin ada beberapa proses saraf tambahan dari itu. Dr Sessler: Magnesium menarik karena merupakan relaksan otot sedikit, sehingga Anda mungkin berpikir bahwa akan sangat membantu bagi menggigil, baik dengan mengurangi ambang menggigil atau dengan mengurangi keuntungan atau intensitas maksimum menggigil. Magnesium juga diyakini saraf, yang akan membuatnya sangat menarik. Dengan demikian kita secara resmi diuji dan, sayangnya, menemukan bahwa itu tidak bekerja sama sekali untuk tujuan ini. Pertanyaan: Saya berasal dari daerah yang cukup dingin dan di mana kita digunakan untuk melihat banyak luka olahraga musim dingin. Kami telah mengamati dalam 10 atau 15 tahun terakhir perubahan dalam pola cedera otak traumatis karena helm dan apa peralatan ski yang membawa. Tapi aku tidak berpikir bahwa itu hanya efek perlindungan dari helm, karena dalam tahun-tahun sebelumnya kita telah melihat banyak memar hemoragik, banyak hematoma epidural dan subdural. Sekarang karena penggunaan helm secara luas, kita melihat banyak menyebar aksonal cedera pada pasien ini. Jadi mungkinkah bahwa memakai helm juga melindungi kepala dari suhu luar dingin? Hal ini sangat hangat di dalam helm dan ini bisa mengubah jenis cedera? Jadi saya ingin bertanya Dr Marion jika mereka telah melihat perbedaan di Irak dibandingkan dengan, saya akan mengatakan, cedera militer terlihat di tempat lain. Dr Marion: Saya pikir perbedaan yang telah kita lihat di Afghanistan dibandingkan dengan Irak adalah kejadian banyak yang lebih tinggi dari gegar otak dan hanya insiden TBI keseluruhan. Tapi aku akan mengatakan tidak begitu banyak jenis cedera: gegar otak selalu 70% sampai 80% dari cedera. Selain kulit kaku luar helm, juga penting untuk mempertimbangkan padding di bagian dalam yang dapat berfungsi sebagai isolasi. Komentar: Boleh saya mengomentari itu? Saya tidak berpikir helm isolasi perubahan suhu otak. Suhu otak dikontrol oleh suhu inti, dan tidak ada bedanya bagaimana Anda melindungi helm.

Dr Marion: Mari saya hanya komentar tentang hal itu. Peter Safar melakukan sedikit pekerjaan tahun yang lalu pada anjing, dan ia menunjukkan bahwa Anda bisa mendapatkan beberapa perbedaan temperatur gradien permukaan. Saya setuju dengan Anda, Anda tidak bisa mendapatkan suhu otak inti perubahan yang berbeda dari suhu tubuh. Tapi Safar pertama, dan kemudian beberapa orang lain saya pikir, Linda Sternau di Miami, melakukan hal yang sama. Linda memiliki monitor ICP dengan termistor suhu di lima lokasi yang berbeda. Dia menunjukkan suhu gradien dalam otak manusia. Komentar: Mungkin ada gradien suhu di dalam otak, dan setelah cedera Anda pasti dapat memiliki gradien karena Anda memiliki bagian buruk perfusi otak. Tapi otak normal, sebelum cedera, berada pada suhu inti. Ketika Zoll adalah Radiant, ide awal mereka adalah untuk menempatkan kateter endovascular menjadi satu arteri karotis dan untuk mendinginkan hanya satu belahan bumi. Mereka akhirnya melakukan beberapa perhitungan dan menyadari bahwa itu tidak mungkin, bahwa semua yang Anda lakukan adalah pendinginan seluruh tubuh melalui otak. Tetapi jika Anda akan mendinginkan seluruh tubuh pula, itu jauh lebih aman untuk melakukannya dari suatu tempat selain arteri karotis. Pertanyaan: Apakah ada upaya untuk mengobati komplikasi yang hipotermia atau mencegah mereka, misalnya, memberikan transfusi plasma beku segar (FFP) selama waktu hipotermia, Faktor 9 untuk masalah perdarahan, atau pengobatan profilaksis infeksi dengan menjaga pasien antibiotik IV? Dalam hal depresi miokard, apakah ada penggunaan untuk pressors atau jenis lain dari obat yang bisa mencegah komplikasi? Komentar: Saya tidak punya pengalaman klinis mengenai pertanyaan ini, tapi mengetahui apa komplikasi hipotermia pose, saya kira itu akan lebih bijaksana bagi dokter untuk mengantisipasinya dan mencoba untuk moderat atau mencegah mereka. Komentar: Saya tidak berpikir itu ide yang buruk untuk berpikir tentang pendekatan kombinasi, mungkin langsung menargetkan suhu kelainan tetapi juga mungkin agen farmakologis yang dapat menargetkan beberapa proses merugikan. Jadi, saya tidak berpikir itu adalah ide yang buruk, dan itu pasti di mana penelitian praklinis akan dalam hal pengujian beberapa perawatan farmakologis, serta menggabungkan hipotermia dengan obat-obatan. Komentar: Sebagai contoh, itu sangat mungkin bahwa beta blocker mengurangi risiko miokard terkait dengan menggigil dan hipotermia. Tidak ada bukti untuk ini, tetapi sangat mungkin didasarkan pada farmakologi bahwa hal itu, dan itu tampaknya akan menjadi hal yang wajar untuk mencoba. Tapi saat ini, tidak ada banyak bukti bahwa kombinasi ini bekerja. Pertanyaan: Saya punya pertanyaan untuk Dr Sessler. Apakah ada peran untuk neuromuskuler blocker pada pelemahan respon termoregulasi? Dr Sessler: Jika pasien tidak sadar Anda, maka tidak biasanya sulit untuk menginduksi hipotermia. Bahkan, pasien tidak sadar sering menjadi hipotermia sendiri. Jadi apa yang Anda bertanya tentang adalah pasien yang memiliki stroke ringan atau sebaliknya sadar. Anda selalu dapat menginduksi anestesi umum dengan atau tanpa relaksan otot dan membuat orang sekitar

sebagai hipotermia yang Anda inginkan. Situasi klinis yang lebih sulit adalah bagaimana untuk mengambil seseorang, mengatakan dengan stroke yang khas, yang biasanya akan dikirim ke bangsal, dan membuat mereka hipotermia tanpa menjaga mereka dibius untuk mungkin beberapa hari, yang akan menjadi upaya yang cukup serius. Jadi ya, Anda dapat memblokir menggigil dengan relaksan otot, tapi yang seharusnya tidak menjadi pendekatan pertama Anda. Pertanyaan: Dr Sessler, saya punya pertanyaan untuk Anda. Dari pengajaran klasik kurang terlindung bahwa hipotermia spontan buruk dalam pengaturan perioperatif, apa indikasi perioperatif yang Anda lihat untuk hipotermia? Kadang-kadang pada pertemuan hipotermia, kita mendengar itu baik bagi pasien serangan jantung. Di mana Anda melihat hipotesis bahwa hipotermia bermanfaat dalam pengaturan peri-operatif atau pengaturan operasi elektif? Dr Sessler: Harapan besar untuk hipotermia perioperatif adalah untuk aneurisms otak. Itu seharusnya menjadi tes terbaik sejak aneurisms otak adalah salah satu kondisi langka di mana Anda tahu terlebih dahulu bahwa akan ada iskemia otak. Karena itu, Anda bisa menyebabkan hipotermia sebelum iskemik. Tapi seperti yang kita tahu, percobaan multi-center Mike Todd tidak menunjukkan manfaat. Jadi saat ini, tidak ada indikasi terbukti untuk hipotermia terapi dalam situasi perioperatif. Trauma otak adalah harapan lain tapi, sekali lagi, uji coba besar secara acak Guy Clifton gagal untuk menunjukkan manfaat. Hipotermia belum bisa membantu untuk jenis lain bedah saraf, tapi saat ini, yang benar-benar spekulatif. Sebaliknya, potensi komplikasi yang terkait dengan hipotermia tidak spekulatif sama sekali. Komentar: Tetapi penggunaan hipotermia perioperatif untuk operasi jantung pasti terlihat. Dr Sessler: Tidak diragukan lagi, hipotermia digunakan dalam operasi jantung. Tapi saya akan menunjukkan bahwa tren saat ini adalah jauh dari hipotermia. Ketika saya mulai berlatih, semua pasien terjadi pintas pergi ke 28 dan ditahan di sana. Sekarang, hampir tidak ada yang menggunakan jenis hipotermia. Orang menggunakan 32 sampai 34 , dan ada banyak lembaga yang memotong dasarnya normotermik. Texas Jantung telah melakukannya untuk waktu yang lama dan memiliki sebagai baik hasil sebagai siapa pun. Juga, Klinik Cleveland sekarang dasarnya tidak normotermik memotong untuk operasi jantung yang paling. Yang mengatakan, hipotermia sampai sekitar 18 C masih digunakan untuk kasus-kasus penangkapan peredaran darah deep-hipotermia, selama rekonstruksi dari lengkung aorta. Pertanyaan: Pertanyaan untuk Dr Sessler. Beberapa tahun yang lalu ada banyak pembicaraan di media serta dalam literatur ilmiah pada penilaian molekul kecil yang mempengaruhi fungsi hipotalamus dan menginduksi keadaan hibernasi pada orang-hidrogen sulfida, misalnya. Apa status mengembangkan obat yang benar-benar me-reset thalamus sehingga Anda hanya berpikir Anda seharusnya berada di 32 ? Dr Sessler: Apakah ada obat yang dapat menginduksi semacam hibernasi-seperti negara pada manusia? Pada manusia, tidak. Pada hewan, hidrogen sulfida dalam dosis kecil membuat tikus mendalam hipotermia, yang menarik. Tapi hidrogen sulfida juga sangat, sangat beracun. Jadi bukan obat saya melihat sangat cepat datang ke digunakan manusia, meskipun efek pada hewan sangat mengesankan. Tapi selalu ada keterputusan antara hewan dan manusia. Pada dasarnya, setiap model hewan di setiap spesies menunjukkan hipotermia yang bermanfaat untuk cedera

otak, hasil yang telah diterjemahkan ke dalam buruk manusia, membuktikan sekali lagi bahwa manusia adalah model yang buruk bagi tikus. Pertanyaan: Saya ingin mengajukan pertanyaan sepanjang garis dari apa yang Anda telah berdiskusi dengan beberapa komplikasi hipotermia. Salah satu masalah yang kita perhatikan adalah dengan pasien untuk siapa kita berusaha untuk mempertahankan situasi normotermik dengan melanjutkan pendinginan dalam status pasca-cedera. Setelah beberapa tahun membiasakan diri mencari demam sebagai pengganti untuk infeksi, sekarang setelah saya punya pasien yang efektif normotermik karena upaya eksternal untuk mendinginkan mereka, petunjuk yang biasa kita gunakan secara klinis untuk menunjukkan pneumonia aspirasi atau beberapa lainnya komplikasi infeksi yang bertopeng. Saya ingin tahu apakah Anda mungkin mengatasi beberapa masalah yang mungkin pergi bersama ke sana, jika Anda punya pengalaman dengan mencoba untuk mengidentifikasi infeksi tanpa demam? Dr Sessler: Pertanyaannya adalah, jika Anda menggunakan pendinginan endovascular untuk menjepit suhu inti seseorang, atau dalam hal ini Anda melakukannya dari metode permukaan, bagaimana Anda akan mendeteksi infeksi jika Anda tidak lagi mengalami demam? Dan, mungkin aku bisa meminta beberapa orang di penonton, bisa perangkat pendinginan endovascular memberitahu Anda masukan energi? Karena masukan energi akan menjadi pengganti untuk itu. Dr Marion: Ya, dalam studi yang kami lakukan di Pittsburgh, Anda bisa melihat ketika mesin bekerja lebih keras, dan itu indikator suhu tubuh tinggi. Jawaban: Itulah yang saya sarankan. Gunakan output energi ke dalam, katakanlah, sistem pendinginan endovascular sebagai pengganti untuk demam, dan Anda dapat plot seperti kurva demam. Dan kemudian, Anda harus memberitahu kami apakah itu benar-benar bekerja. Dr Dietrich: Jadi Don, telah Guy Clifton akhirnya menemukan mutiara dalam masalah ini rumit cedera otak traumatis di mana pasien yang didinginkan awal, sebelum operasi dekompresi, tampaknya manfaat? Yang mungkin konsisten dengan hipotesis Dr Bush mengenai infark miokard dalam hal penargetan cedera reperfusi. Dr Marion: Saya tidak percaya begitu ... gagasan terbaru Guy adalah bahwa orang dengan cedera pembengkakan dan menyebar difus tidak menguntungkan. Ini adalah orang yang memiliki lesi massa yang melakukan bedah. Dia perlu sekarang melakukan sub-sidang, termasuk pasien yang didinginkan dan memiliki penghapusan lesi massa bedah. Komentar: Saya pikir juga begitu. Sebenarnya, dalam semua kejujuran, sidang TBI yang saya pikir masih belum dilakukan, dan benar-benar harus dilakukan, adalah percobaan pendinginan cepat endovascular. Dr Marion: Yah, itu bukan hanya TBI, tapi juga untuk aneurisms dan infark miokard akut. Uji coba yang sejauh ini telah selesai tidak mendukung penggunaan hipotermia bagi indikasi. Itu bukan untuk mengatakan bahwa mereka membuktikan bahwa itu tidak bekerja. Ada keterbatasan yang serius kepada semua pihak pengadilan.

Pertanyaan: Untuk serangan jantung out-of-rumah sakit atau TBI? Jawaban: Untuk TBI, aneurisms otak, dan infark miokard akut. Komentar: Semua dari mereka adalah uji negatif, tetapi mereka semua memiliki keterbatasan yang serius, termasuk fakta bahwa banyak subyek tidak mencapai suhu target, misalnya. Dr Marion: Saya menafsirkan hasil bahwa dalam dua cara. Saya berpikir bahwa kita juga bisa berpendapat bahwa jika pengobatan tidak cukup baik untuk menunjukkan efek dengan percobaan multi-center, dengan semua cobaan dan penderitaan melakukan percobaan multi-center, dan semua perbedaan yang Anda lihat, itu tidak pengobatan yang sangat baik, atau itu bukan pengobatan yang sangat kuat. Jadi, meskipun saya pasti telah membaca dan membaca bahwa Journal of Neurosurgery artikel yang Guy menulis setahun setelah New England Journal studi pada tahun 2001, saya menyadari perbedaan hipotensi dan perbedaan morfin dan semua variasi intercenter lain dalam persidangan yang yang kita adalah bagian. Bagi saya, masalah yang lebih besar ada masih 8 sampai 10 jam penundaan dalam mendapatkan target suhu. Jika Anda memiliki perangkat pendinginan endovascular yang bisa membuat Anda ada dalam dua jam, dan menjaga Anda pada saat itu suhu target seluruh papan bahwa setiap orang bisa mencapai, itu akan menjadi penting untuk melakukan penelitian. Komentar: Tentu saja, dan sama dengan sidang aneurism. Banyak pasien yang tidak pada suhu target pada saat pengobatan aneurisms. Dengan percobaan infark miokard akut, banyak pasien tidak didinginkan sampai suhu target pada saat mereka melakukan stenting tersebut. Jadi, tidak ada uji coba ini sempurna, namun data yang tersedia saat ini tidak mendukung penggunaan hipotermia terapi bagi mereka indikasi pada manusia, namun data yang tersedia saat ini tidak aturan itu keluar baik. Kami hanya memiliki kekurangan besar data, dan kita perlu baik hasil percobaan terhadap untuk masing-masing. Komentar: Di Swedia, mereka memiliki pikiran kedua tentang serangan jantung out-of-rumah sakit dan berpikir bahwa mereka perlu mengambil relook pada bahkan indikasi bahwa. Komentar: Terus terang, saya berpikir bahwa akan menjadi ide yang baik. Seperti yang saya lakukan studi lebih dan lebih, aku semakin curiga tentang percobaan kecil, karena percobaan kecil begitu sering berubah menjadi salah. Dan sementara saya menghargai upaya besar yang masuk ke 200 - percobaan atau 300-pasien, masih relatif kecil jika Anda melihat hasil yang dikotomis relatif jarang. Kemungkinan hasil yang palsu adalah non-sepele untuk studi ini. Mereka harus diulang dengan populasi yang lebih besar. Pertanyaan: Jadi saya punya pertanyaan untuk anda semua. Adalah infeksi komplikasi utama hipotermia? Saya mengajukan pertanyaan ini karena saya telah mengambil beberapa waktu akan melalui beberapa uji klinis, dan jumlah pneumonia misalnya tidak disebutkan dengan sangat baik. Pneumonia mungkin merupakan efek samping dari hipotermia, atau merupakan suatu efek co-obat atau perawatan medis? Jawaban: Tidak, itu mungkin hipotermia tersebut, per se. Untuk jenis pasien yang diobati dengan

terapi hipotermia, saya pikir itu hal yang masuk akal untuk mengatakan bahwa infeksi adalah yang paling penting dari potensi komplikasi. Dr Lyden: Dalam merencanakan uji multi-situs besar hipotermia untuk stroke, kami telah dimasukkan ke dalam meperidine protokol kami, untuk menggigil kontrol. Kami memiliki waktu yang sulit dengan apotek di sebagian besar situs kami karena takut kejang yang disebabkan oleh ini 24 jam infus meperidine. Saya telah membaca review artikel yang menyebutkan ini, dan saya menemukan peringatan yang menyebutkan ini. Namun, aku mengalami kesulitan meletakkan tangan saya pada data yang mendukung, pada kenyataannya, lebih dari laporan kasus terisolasi dari kejang dengan infus berkepanjangan obat ini. Pernahkah Anda melihat itu, dan Anda dapat membantu kita memahami bagaimana umum itu? Dr Sessler: Apotik telah menghilangkan meperidine karena ada sebaliknya tidak banyak indikasi untuk itu. Ini bukan lini pertama opioid untuk apa pun kecuali hipotermia terapeutik. Kekhawatiran tentang meperidine adalah bahwa hal itu dimetabolisme untuk normeperidine, yang merupakan neurotoxin rangsang dan dapat menyebabkan kejang. Ketika metabolisme lambat, mungkin memakan waktu lebih dari 24 jam. Mungkin membutuhkan waktu beberapa hari meperidin dosis tinggi untuk menimbulkan masalah. Aku tidak menyadari bahwa itu menjadi masalah di setiap percobaan hipotermia terapeutik. Ingat, alternatif tidak meperidine versus beberapa obat tanpa komplikasi, melainkan meperidine dibandingkan obat yang memiliki komplikasi yang berbeda dan mungkin lebih buruk. Tentu saja, dengan menggunakan opioid lain tidak menarik, karena mereka tidak berhenti menggigil hampir serta meperidin tidak. Pertanyaan: Kami memiliki kasus di mana pasien mengalami kejang setelah operasi dari meperidin dan meninggal. Kami berpikir bahwa itu adalah karena ia gagal ginjal. Bagaimana kita dapat bergerak maju dalam menemukan obat yang menargetkan berkeringat, vasokonstriksi, dan menggigil? Apakah Anda pikir kita bisa merancang obat untuk menginduksi hipotermia yang tidak akan lagi memerlukan pendinginan fisik? Jawaban: Seseorang pagi ini menunjukkan sebuah studi hewan dari antagonis reseptor itu, setidaknya pada hewan pengerat, tampaknya bekerja, sehingga mungkin ada obat yang lebih baik datang. Tapi itu akan menjadi menjual sulit untuk mengembangkan obat baru untuk tujuan ini, karena merupakan indikasi yang cukup kecil sekarang. Jadi, Anda harus menemukan beberapa perusahaan yang bersedia untuk menendang 100 juta dolar dan mencoba untuk mendapatkannya melalui FDA. Itulah mengapa kita melihat obat yang sudah disetujui sekarang. Pertanyaan: Pertanyaan untuk Dr Marion. Jadi studi Clifton terus menunjukkan tidak ada manfaat dalam semua jenis cedera kepala dalam tertentu Glasgow Coma Scale (GCS), namun pada saat yang sama, ada dua penelitian besar yang menunjukkan efek sebaliknya? Bahkan, ketika Anda dititrasi suhu dalam tekanan intrakranial (ICP) dan kemudian disapih oleh respon, hasil mereka lebih baik. Jadi mengapa kita harus menyimpulkan bahwa penelitian di AS, menggunakan waktu yang terbatas pada populasi tertentu, sebenarnya yang benar ukuran hasil efek hipotermia versus studi Cina, yang menunjukkan bahwa ketika Anda dititrasi untuk ICP dan disapih seperti itu, efek benar-benar menunjukkan hasil yang menguntungkan? Mungkinkah hanya itu, sekali lagi, ini tidak begitu banyak kegagalan hipotermia sebagai desain penelitian tidak memadai?

Dr Marion: Saya pikir itu adalah pertanyaan yang bagus, dan ada beberapa faktor yang perlu dipertimbangkan. Ada ide yang berbeda tentang bagaimana menggunakan hipotermia. Salah satunya adalah untuk mencoba untuk mengobati cedera sekunder, yang merupakan alasan saya menggunakan hipotermia dalam persidangan saya dan mengapa saya pikir Guy merancang percobaan ia merancang cara dia lakukan. Ide kedua adalah untuk menggunakannya untuk mengontrol pembengkakan otak, dan terutama untuk pembengkakan otak refrakter terhadap jenis lain dari terapi. Rekan Jepang kami telah digunakan banyak dalam jenis desain penelitian. Saya rasa Anda berbicara tentang studi Jiang di Cina, yang merupakan percobaan tunggal-pusat besar dari 395 pasien. Itu sedikit lebih besar dari National akut Cedera Otak Studi: Hipotermia (NABIS: H) studi. Mereka menemukan efek pengobatan yang sangat positif. Ada peningkatan signifikan secara statistik pada kelompok yang mendapat hipotermia dalam persidangan itu. Bukan hanya protokol pengobatan 48 jam, hipotermia dilanjutkan selama diperlukan. Orang Jepang menggunakan pendekatan yang sama dan pendinginan terus menerus selama diperlukan, kadang-kadang beberapa minggu. Mereka tidak menemukan manfaat, sehingga sangat membingungkan. Komentar: Salah satu konstanta, dan aku punya slide besok untuk menunjukkan, adalah sebagian besar studi satu pusat menunjukkan efek, dan sebagian besar studi multi-center di Jepang dan negara ini tidak. Aku tidak tahu apa penjelasan untuk itu. Saya tidak berpikir itu sesederhana banyak perbedaan antar-pusat mengendalikan volume atau tekanan darah. Saya pikir itu mungkin lebih rumit dari itu. Tapi sekali lagi, pendekatan saya hari ini akan melihat pendinginan intravaskular dan mencoba untuk mendapatkan orang-orang sedingin secepat mungkin, dan erat mempertahankan suhu mereka dengan protokol perawatan kritis yang ketat. Strictly memantau volume intravaskular, penggunaan narkotika, tekanan perfusi otak, dan sebagainya. Seperti untuk berapa lama Anda harus mendinginkan mereka, saya tidak tahu jawabannya. Saya kira saya tidak akan punya masalah dengan titrasi yang sedikit sesuai dengan ICP mereka. Saya pasti tidak akan merekomendasikan penghentian hipotermia pada 48 jam, saat Anda menonton ICP meningkat pesat dengan rewarming. Komentar: Saya suka pertanyaan tentang durasi. Pertanyaan: Dr Armando memberi ceramah besar di Neurotrauma Nasional Pertemuan tahun ini, dan ia membahas menggunakan hipotermia sebagai terapi tambahan pada kasus tertentu penargetan, misalnya, vasospasme. Apakah itu benar? Dr Marion: Dia kadang-kadang menggunakan hipotermia, kadang-kadang untuk luka ledakan yang mungkin terkait vasospasme. Dia pikir dia melihat vasospasme lebih cedera ledakan daripada non-ledakan. Ternyata, itu tidak benar-benar lebih umum. Pergi ke: Sangkalan Komentar Dr Marion adalah pandangannya sendiri, dan tidak mencerminkan kebijakan resmi, atau Angkatan Darat AS, Departemen Pertahanan AS, Departemen Urusan Veteran, atau Pemerintah AS. Go t

New!Sign in and click the star to save this translation into your Phrasebook. Sign inDismiss Google Translate for Business:Translator ToolkitWebsite TranslatorGlobal Market Finder Turn off instant translationAbout Google TranslateMobilePrivacyHelpSend feedback

Temperature Management in the Neurological and Neurosurgical ICU* Donald W. Marion, M.D.,1 Daniel I. Sessler, M.D.,2 and W. Dalton Dietrich, Ph.D.3 Author information Copyright and License information

Temperature management in the neurosurgical intensive care units (ICUs) is now an important component of caring for patients. While mild cooling may be initiated to target secondary injury mechanisms, strategies to inhibit periods of reactive hyperthermia are also important to ICU management techniques. In the area of traumatic brain injury and spinal cord injury, for example, early cooling has been shown in some clinical studies to reduce mortality and improve functional outcome in specific patient populations. Experimentally, temperature has been shown to target a variety of pathophysiological mechanisms thought to be important in producing structural damage and long-term functional deficits. While mild cooling reduces many of these pathophysiological events, mild elevations in temperature aggravate some of these processes. A series of state-of-the-art lectures presented at the Therapeutic Hypothermia and Temperature Management Meeting in Miami, Florida, brought together experts in the field of temperature management strategies.

From a military perspective, traumatic brain injury (TBI) is a serious problem in our wounded warriors. Concussion, moderate, and severe TBI occur in 10% to 20% of service members each year, with concussion being the most common injury. Dr. Donald Marion, Walter Reed Army Hospital, discussed the increased use of roadside bombs and the number of troops being injured and sustaining long-term functional problems. Cumulative brain injury resulting from multiple concussions has led to new policies regarding return to duty decision making. Routine cognitive testing and the use of a military acute concussion evaluation procedure is the current standard of care. While therapeutic hypothermia has been used previously to treat specific injuries caused by trauma in the military, it is not routinely used for moderate or severe TBI or refractory ICP except as second or third tier therapy.

Dr. Daniel Sessler, Department of Outcomes Research, Cleveland Clinic, discussed the challenges of producing hypothermia in anaesthetized patients. Prevention and treatment of shivering and druginduced thermoregulatory impairments was highlighted. Treatments targeting shivering include skin and surface warming approaches as well as drugs and drug combinations to induce thermal tolerance. Use of

meperidine, in combination with other drugs, seems to produce good outcomes, but some potential complications, including respiratory depression, have to be critically evaluated. Therapeutic hypothermia may also produce hypertension and blood loss and impair wound healing. Hypothermia may be induced using controlled methodologies with appropriate strategies to reduce risk. Finally, Dr. Dalton Dietrich, University of Miami Miller School of Medicine, discussed recent data emphasizing the detrimental effects of mild hyperthermia in mildly injured rats. Strategies to measure and record temperatures may be important in sporting or battlefield situations where athletes or soldiers may actually have elevated core temperatures because of ambient temperatures and strenuous activities associated with wearing protective body armor and carrying heavy weights. The following summary lists a series of questions and answers regarding these important topics.

Dr. Lyden: Two questions. First is on hyperthermia. The soldiers are walking around in 120 heat. But that doesn't mean their body temperature is elevated, right? They are compensating, so I wonder if they are at risk as you suggested they are?

Dr. Dietrich: That is an important question that we are currently addressing in our clinical studies. If the ambient temperature is 110 to 120 and they are exerting themselves, it may be that the autoregulatory mechanisms are not working as well as they could, and CNS temperature could be elevated. Recent clinical studies have reported that under adverse or strenuous conditions, rectal temperature can be significantly elevated. Does someone in the audience have anything to say about it? I guess it's something that waits to be proven.

Question: I was going to ask the same question about athletics, where soccer and football players have been sweating and have body temperature partially elevated. Has there been any comparison between concussions sustained at an athletic event versus a concussion from an accidental fall or a car crash? If you are not sweating is your body temperature actually less likely to be elevated?

Dr. Dietrich: During the NFL football season, when the players can be playing in some very warm temperatures, you see that when they sit on the bench their shoulder pads are actually being cooled. So they are trying to reduce body temperature in those athletes. So I think there is a possibility that core temperature is elevated during periods of extreme exertion. Does CNS temperature get raised as well? I just don't know.

Question: Do you know by any chance if the NFL is looking at this? Are they actually recording body temperature at the time these guys get a concussion and looking at if that impacts perhaps some of

their short term psychological scores? We saw from your work that just a mild concussion with fever makes a difference.

Response: I do not know if this important question is being addressed. In car racing, they've actually recorded body (rectal) temperatures that are elevated in those athletes associated with increased cardiac function.

Dr. Sessler: Exercise increases core temperature by about 0.6, which is actually a regulated increase. This happens even in a cold environment. In a warm environment, body temperature can go up, but people work hard to regulate their temperature. So, I think your point is valid. Just because people are walking around in a 100 environment, their core temperature does not normally increase. Normally, people regulate their temperatures pretty well. We need to be very careful in measuring temperature in unusual circumstances. Rectal temperature measurements are worthless in athletes, as the values are falsely high by many degrees. Probably the only reliable way to measure core temperature is with ingested capsules, which record true core temperature. This is an FDA-approved and readily available technology that could easily be used in football players and car racers.

Question: I enjoyed your talk, and the effect of mild hypothermia on blood loss during surgery is understandable. But then, to extend that to hemorrhagic stroke, I think, is maybe a little bit of a leap. The mechanisms are completely different. There is plenty of secondary injury around that hematoma, and I'm not sure it is an immediate translation to another disease, that we shouldn't be cooling patients with hemorrhagic stroke.

Dr. Sessler: Okay, perhaps I was too aggressive there. I'm not a neurologist or a stroke specialist. It would personally make me nervous cooling somebody who has a hemorrhagic stroke. Perhaps people who know better would feel comfortable with that. Fortunately, hemorrhagic strokes are rare since 90% are thrombotic.

Question: We are planning to do a stroke study in awake patients in which we will randomize the patients to surface cooling and to endovascular cooling. As far as I know, your volunteer studies were conducted with infusion of ice cold saline. Are you aware of data that compares surface cooling and endovascular cooling in terms of infusion of ice cold saline, and also in the amount of co-medication that you need to get to your target temperature?

Response: I don't know of any studies comparing intravenous cooling with endovascular cooling.

Comment: By intravenous, I mean just giving a few liters of ice cold saline.

Response: I think that's probably physiologically somewhat similar, except that with intravenous cooling you are giving a volume load and you have to stop after a few liters because people get over-hydrated.

Question: So what do you think about surface cooling then? Comparing surface cooling to endovascular cooling? The data might implicate that surface cooling is not as good as endovascular cooling because the side effects might appear more often.

Dr. Sessler: The data are too limited in contrasting endovascular and surface cooling. If you surface cool, you will trigger thermoregulatory defenses because humans sense the skin surface that is their early warning system for thermal perturbations. As you start cooling the surface, people will feel miserably cold, they will vasoconstrict, they will shiver. They will do so less with endovascular cooling, and they will do so even less if you combine endovascular cooling with surface warming, which you can do because surface warming transmits much less heat than the endovascular system. So, if you don't mind being invasive, from the purely thermoregulatory perspective, endovascular cooling is a more sophisticated way to approach the problem in terms of thermoregulatory defenses and patient comfort and the number and amount of drugs that you will need to defeat thermoregulatory defenses.

Question: So, in other words, you think if you use surface cooling, you might end up needing more medication against cold shivering, including side effects of opiates and other medications.

Dr. Sessler: Undoubtedly. For a given amount of core cooling, you will need to give more drugs with surface cooling than with endovascular cooling. I've done endovascular cooling with cold intravenous fluid myself many times, and it's not as bad as you would think. The remarkable thing about it is that you are lying on the table, shivering like crazythe type of shivering that shakes the tableand it doesn't feel all that cold. Whereas, if you cool the surface even without changing core temperature, you feel miserably cold.

Question: Have you done that yourself?

Dr. Sessler: Yes, I participated in all the volunteer studies I showed you.

Question: Does it follow that an accidental hypothermia victim who is shivering should not be warmed at the surface?

Dr. Sessler: If you have an accidental hypothermia victim who is shivering, it depends on what your immediate goal is. If your goal is to rewarm them quickly, you can leave them shivering, because shivering is very effective and it will rewarm them as fast as surface cooling. If your goal is to control the metabolic stress to make them feel good, then a little bit of surface warming, or in fact aggressive surface warming, will stop the shivering. Because it is transferred and heated, they will rewarm at the same rate. So we actually did a study in which we took volunteers and in a crossover protocol, randomized them to rewarming by shivering or rewarming by surface warming. They rewarmed at exactly the same rate, but there was less stress with surface warming.

Question: I enjoyed the presentations very much. I have a couple of questions. Dr. Marion, can you address what the buy-in of the use of the Military Acute Concussion Evaluation (MACE) screening system has been at the level of the combatants?

Dr. Marion: It is used uniformly, and so I would say there is a great deal of buy in. They are told by their command to use the MACE. However, we need to continually improve on our record keeping and recording, and on completion of all parts of the MACE including the neurologic and symptoms scores. I'm surprised you asked that question.

Comment: Some colleagues of mine had similar experiences. Apparently, they were having a great deal of issues with it being aimed at the point of administration. So, on marches they would, as a march cadence, say the name of the objects they are supposed to remember so that everyone would memorize those objects. So we came up with three new versions. Apparently, those new versions are quite popular on the black market right now, especially with the marines.

Question: My second question: Dr. Sessler, again I enjoyed the presentation very much. It is interesting that meperedine now has a use that is not being condemned. As you know, in some hospitals they tried to actually remove it completely from the pharmacy. It is now starting to show some resurgence, much

to some of our pharmacist's disdain. I wanted to ask you if you had any insight on the use of magnesium infusions as a control for shivering, and whether or not you think there may be some additional neuroprotective process from that.

Dr. Sessler: Magnesium is attractive because it is a slight muscle relaxant, so you might think that would be helpful for shivering, either by reducing the shivering threshold or by reducing the gain or maximum intensity of shivering. Magnesium is also believed to be neuroprotective, which would make it especially attractive. We thus formally tested it and, unfortunately, found that it doesn't work at all for this purpose.

Question: I come from an area which is quite cold and where we are used to seeing many winter sports injuries. We have observed within the past 10 or 15 years a change in the pattern of traumatic brain injury because of helmets and what equipment the skiers are carrying. But I don't think that it is only the protective effect of the helmets, because in former years we have seen lots of hemorrhagic contusions, lots of epidural and subdural hematomas. Now because of widespread helmet use, we see a lot of diffuse axonal injury in these patients. So could it be that wearing a helmet is also protecting the head from the cold outside temperature? It is very warm inside the helmet and could this alter the type of injury? So I want to ask Dr. Marion if they have seen a difference in Iraq compared to, I would say, any military injuries seen somewhere else.

Dr. Marion: I think the difference we have seen in Afghanistan compared to Iraq is a lot higher incidence of concussion and just incidents of TBI overall. But I would say not so much the type of injury: concussion has always been 70% to 80% of the injuries. In addition to the outer rigid shell of the helmet, it also is important to consider the padding on the inside that may serve as insulation.

Comment: May I comment on that? I don't think helmet insulation changes brain temperature. Brain temperature is controlled by core temperature, and it makes no difference how you insulate the helmet.

Dr. Marion: Let me just comment about that. Peter Safar did quite a bit of work years ago on dogs, and he showed that you could get some surface gradient temperature differences. I agree with you, you can't get core brain temperature change distinct from body temperature. But Safar first, and then some others I think, Linda Sternau in Miami, did the same thing. Linda had an ICP monitor with temperature thermistors at five different locations. She showed a gradient temperature in the human brain.

Comment: There might be a temperature gradient within the brain, and after an injury you definitely can have gradients because you have poorly perfused parts of the brain. But the normal brain, before injury, is at core temperature. When Zoll was Radiant, their original idea was to put an endovascular catheter into one carotid artery and to cool just one hemisphere. They finally did some calculations and realized that that's impossible, that all you are doing is cooling the whole body through the brain. But if you are going to cool the entire body anyway, it is a lot safer to do it from somewhere besides the carotid artery.

Question: Are there any attempts to treat those complications of hypothermia or prevent them, for example, giving transfusions of fresh frozen plasma (FFP) during the time of hypothermia, Factor 9 for problems of bleeding, or prophylactic treatment of infections by maintaining those patients on IV antibiotics? In terms of the myocardial depression, is there any use for pressors or any other type of medications that could prevent the complications?

Comment: I don't have any clinical experience regarding this question, but knowing what complications hypothermia poses, I suppose it would be prudent for clinicians to anticipate them and try to moderate or prevent them.

Comment: I don't think it's a bad idea to think about combination approaches, maybe directly targeting the temperature abnormality but also possibly a pharmacological agent that may target some detrimental process. So, I don't think that's a bad idea, and that's certainly where the preclinical research is going in terms of testing multiple pharmacological treatments, as well as combining hypothermia with drugs.

Comment: For example, it's quite likely that beta blockers reduce the myocardial risk associated with shivering and hypothermia. There is no evidence for this, but it is quite likely based on pharmacology that it does, and that would seem to be a reasonable thing to try. But currently, there is not a lot of evidence that any of these combinations work.

Question: I have a question for Dr. Sessler. Is there any role for neuromuscular blockers in attenuating the thermoregulatory response?

Dr. Sessler: If your patient is unconscious, then it is not usually difficult to induce hypothermia. In fact, unconscious patients often become hypothermic on their own. So what you are asking about is a patient

who has a mild stroke or is otherwise conscious. You can always induce general anesthesia with or without a muscle relaxant and make people about as hypothermic as you want. The more difficult clinical situation is how to take somebody, say with a typical stroke, who would normally be sent to a ward, and make them hypothermic without keeping them anesthetized for maybe a couple of days, which would be a pretty serious effort. So yes, you can block shivering with a muscle relaxant, but that should not be your first approach.

Question: Dr. Sessler, I have a question for you. From the less sheltered classic teaching that spontaneous hypothermia is bad in a perioperative setting, what perioperative indications do you see for hypothermia? Sometimes at hypothermia meetings, we hear it is good for cardiac arrest patients. Where do you see the hypothesis that hypothermia is beneficial in the peri-operative setting or elective operative setting?

Dr. Sessler: The great hope for perioperative hypothermia was for cerebral aneurisms. That was supposed to be the best test since cerebral aneurisms are one of the rare circumstances where you know ahead of time that there will be brain ischemia. Consequently, you could induce hypothermia before the ischemic insult. But as we know, Mike Todd's multi-center trial didn't show benefit. So currently, there are no proven indications for therapeutic hypothermia in the perioperative situation. Brain trauma was another hope but, again, Guy Clifton's large randomized trials failed to demonstrate benefit. Hypothermia may yet prove helpful for other types of neurosurgery, but at the moment, that is completely speculative. In contrast, the potential complications associated with hypothermia are not speculative at all.

Comment: But the use of perioperative hypothermia for cardiac surgery is certainly seen.

Dr. Sessler: Undoubtedly, hypothermia is used in cardiac surgery. But I would point out that the current trend is away from hypothermia. When I started practicing, all patients going on bypass went to 28 and were kept there. Now, almost nobody uses that type of hypothermia. People use 32 to 34, and there are many institutions that do bypass essentially normothermic. Texas Heart has been doing it for a long time and has as good an outcome as anyone. Also, the Cleveland Clinic now essentially does normothermic bypass for most cardiac operations. That said, hypothermia to about 18C is still used for deep-hypothermic circulatory arrest cases, during reconstruction of the aortic arch.

Question: Question for Dr. Sessler. A few years ago there was a lot of talk in the media as well as in the scientific literature on assessing small molecules that affect hypothalamic function and induce states of

hibernation in peoplehydrogen sulfide, for example. What is the status of developing drugs that actually reset the thalamus so that you just think you are supposed to be at 32?

Dr. Sessler: Are there drugs that can induce some sort of hibernation-like state in humans? In humans, no. In animals, hydrogen sulfide in tiny doses makes rodents profoundly hypothermic, which is attractive. But hydrogen sulfide is also terribly, terribly toxic. So it's not a drug I see very quickly coming into human use, even though the effect in animals is impressive. But there has always been a disconnect between animals and humans. Basically, every animal model in every species shows that hypothermia is beneficial for brain injury, results that have translated poorly into humans, proving once again that humans are a poor model for rats.

Question: I wanted to ask you a question along the lines of what you had been discussing with some of the complications of hypothermia. One of the problems that we have noticed is with patients for whom we are trying to maintain a normothermic situation by continuing the cooling in a post-injury status. After a few years of getting used to looking for fevers as a surrogate for infection, now once I have a patient who is effectively normothermic because of external efforts to cool them, the usual clues that we use clinically to indicate an aspiration pneumonia or some other infectious complication are masked. I'm wondering if you might address some of the issues that might go along there, if you had any experience with trying to identify the infection without the fever?

Dr. Sessler: The question is, if you use endovascular cooling to clamp somebody's core temperature, or for that matter you did it from a surface method, how would you detect infection if you no longer have fever? And so, maybe I could ask some of the folks in the audience, can the endovascular cooling device tell you energy input? Because energy input would be a surrogate for that.

Dr. Marion: Yes, in the study that we did in Pittsburgh, you could tell when the machine was working harder, and that was an indicator of elevated body temperature.

Answer: That's what I would suggest. Use an energy output into, say, an endovascular cooling system as a surrogate for fever, and you can plot it just like a fever curve. And then, you'll have to tell us whether it actually works.

Dr. Dietrich: So Don, has Guy Clifton finally found a pearl in this complicated problem of traumatic brain injury where patients who are cooled early, prior to decompression surgeries, seem to benefit? That

might be consistent with Dr. Bush's hypothesis regarding myocardial infarction in terms of targeting reperfusion injury.

Dr. Marion: I do not believe so Guy's latest notion is that people with diffuse swelling and diffuse injury don't benefit. It is people who have surgical mass lesions that do. He needs to now conduct the sub-trial, including patients who are cooled and have a surgical mass lesion removal.

Comment: I think so, too. Actually, in all honesty, the TBI trial that I think still hasn't been done, and really should be done, is a trial of endovascular rapid cooling.

Dr. Marion: Well, it's not just TBI, it's also for aneurisms and for acute myocardial infarction. The trials that so far have been completed do not support the use of hypothermia for those indications. That is not to say that they proved that it doesn't work. There were serious limitations to all those trials.

Question: For out-of-hospital cardiac arrest or for TBI?

Answer: For TBI, cerebral aneurisms, and for acute myocardial infarction.

Comment: All of those were negative trials, but they all had serious limitations, including the fact that many subjects did not reach target temperature, for example.

Dr. Marion: I interpret that result in two ways. I think that one could also argue that if your treatment wasn't good enough to show an effect with the multi-center trial, with all the trials and tribulations of doing a multi-center trial, and all the differences you see, it's not a very good treatment, or it's not a very robust treatment. And so, although I certainly have read and reread that Journal of Neurosurgery article that Guy wrote a year after the New England Journal study in 2001, I am well aware of the hypotensive differences and the morphine differences and all the other intercenter variations in that trial of which we were a part. To me, a larger problem there was still the 8 to 10 hour delay in getting to target temperature. If you had an endovascular cooling device that could get you there in two hours, and keep you at that target temperature across the board that everyone can reach, that would be an important study to conduct.

Comment: Absolutely, and the same with the aneurism trial. Many of the patients were not at target temperature at the time of the treatment of the aneurisms. With the acute myocardial infarction trial, many of the patients were not cooled to target temperature by the time they did the stenting. So, none of these trials are perfect, but currently available data do not support using therapeutic hypothermia for those indications in humans, but the currently available data doesn't rule it out either. We just have a big paucity of data, and we need good large outcome trials for each of those.

Comment: In Sweden, they are having second thoughts about out-of-hospital cardiac arrest and thinking that they need to take a relook at even that indication.

Comment: Frankly, I think that would be a good idea. As I do more and more studies, I'm increasingly leery about small trials, because small trials so often turn out to be wrong. And while I appreciate the enormous effort that goes into a 200- or 300-patient trial, it is still relatively small when you are looking at a relatively rare dichotomous outcome. The chances of a spurious outcome are non-trivial for these studies. They should be redone with larger populations.

Question: So I have a question for all of you. Are infections a major complication of hypothermia? I ask this question because I have taken some time going through some clinical trials, and the number of pneumonias for example is not stated very well. Pneumonia may be a side effect of hypothermia, or is it an effect of co-medication or medical treatment?

Answer: No, it's probably the hypothermia, per se. For the type of patient who is treated with therapeutic hypothermia, I think it's a reasonable thing to say that infection is the most important of the potential complications.

Dr. Lyden: In planning a large multi-site trial of hypothermia for stroke, we've put in our protocol meperidine, for shivering control. We're having a difficult time with pharmacies in most of our sites because of a fear of seizures induced by these 24 hours of meperidine infusions. I have read the review articles that mention this, and I found the warnings that mention this. However, I'm having a hard time putting my hand on the data that support, in fact, more than isolated case reports of seizures with prolonged infusions of this drug. Have you seen it, and can you help us understand how common it is?

Dr. Sessler: Pharmacies have been eliminating meperidine because there is otherwise not much of an indication for it. It's not the first-line opioid for anything except therapeutic hypothermia. The concern

about meperidine is that it is metabolized to normeperidine, which is an excitatory neurotoxin and can cause seizures. When metabolism is slow, it probably takes even more than 24 hours. It probably takes many days of high dose meperidine to cause a problem. I'm not aware that it's been a problem in any of the therapeutic hypothermia trials. Remember, the alternative is not meperidine versus some drug without complications; it is meperidine versus drugs that have different and perhaps worse complications. Certainly, using another opioid is not attractive, because they don't stop shivering nearly as well as meperidine does.

Question: We have a case in which the patient developed seizures after surgery from meperidine and died. We think that it was because he had renal failure. How can we move forward in finding drugs that target sweating, vasoconstriction, and shivering? Do you think we can design drugs to induce hypothermia that will no longer require physical cooling?

Answer: Somebody this morning showed me an animal study of a receptor antagonist that, at least in rodents, seems to work, so there might be better drugs coming. But it will be a difficult sell to develop a new drug for this purpose, because it is a pretty small indication now. So you'd have to find some company that is willing to kick in 100 million dollars and try to get it through the FDA. That's why we looked at drugs that are already approved right now.

Question: Question for Dr. Marion. So the Clifton studies continued to show no benefit in all types of head injury within a certain Glasgow Coma Scale (GCS), yet at the same time, there are the two very large studies that showed the opposite effect? In fact, when you titrated temperature into intracranial pressure (ICP) and then weaned by responsiveness, their outcomes were better. So why should we conclude that the U.S. study, using a finite time in a certain population, was actually the true outcome measure of the effect of hypothermia versus the Chinese study, which showed that when you titrated to ICP and weaned that way, the effect actually showed a beneficial outcome? Could it be just that, again, this wasn't so much a failure of hypothermia as inadequate study design?

Dr. Marion: I think that is a good question, and there are several factors to consider. There are different ideas about how to use hypothermia. One is to try to treat the secondary injury, which is the reason I used hypothermia in my trial and why I think Guy designed the trials he designed the way he did. The second idea is to use it to control brain swelling, and especially for brain swelling refractory to other kinds of therapies. Our Japanese colleagues have used it a lot in that kind of a study design. I think you are talking about the Jiang study in China, which is the large single-center trial of 395 patients. It was slightly larger than the National Acute Brain Injury Study: Hypothermia (NABIS:H) study. They found a very positive treatment effect. There was a statistically significant improvement in the group that got

hypothermia in that trial. It wasn't just 48-hour treatment protocols; hypothermia was continued as long as necessary. The Japanese used the same approach and continual cooling as long as necessary, sometimes a couple of weeks. They didn't find a benefit, so it is confusing.

Comment: One of the constants, and I've got a slide tomorrow to show, is most of the single-center studies showed an effect, and most of the multi-center studies in Japan and this country did not. I don't know what the explanation for that is. I don't think it's as simple as a lot of inter-center differences in control of volume or blood pressure. I think it is probably more complicated than that. But again, my approach today would be to look at intravascular cooling and to try to get these people as cold as quickly as possible, and tightly maintain their temperatures with a strict critical care protocol. Strictly monitoring intravascular volume, use of narcotics, cerebral perfusion pressure, and so forth. As for how long you should cool them, I don't know the answer to that. I guess I wouldn't have a problem with titrating that a little bit according to their ICP. I certainly wouldn't recommend discontinuing hypothermia at 48 hours, as you watch the ICP rapidly increase with rewarming.

Comment: I like the question of duration.

Question: Dr. Armando gave a great talk at the National Neurotrauma Meeting this year, and he discussed using hypothermia as an adjunct therapy in select cases targeting, for example, vasospasm. Is that correct?

Dr. Marion: He does occasionally use hypothermia, sometimes for blast injuries that may have associated vasospasm. He thought he saw more vasospasm in blast injury than in non-blast. It turns out, it's not really more common. Go to: Disclaimer

Dr. Marion's comments are his own views, and do not reflect official policy or views of the U.S. Army, the U.S. Dept. of Defense, The Department of Veterans Affairs, or the U.S. Government. Go t

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3601663/

Key References by Panel Participants

Atkins CM. Truettner JS. Lotocki G. Sanchez-Molano J. Kang Y. Alonso OF. Sick TJ. Dietrich WD. Bramlett HM. Post-traumatic seizure susceptibility is attenuated by hypothermia therapy. Eur J Neurosci. 2010;32:19121920. [PMC free article] [PubMed] Dietrich WD. Bramlett HM. The evidence for hypothermia as a neuroprotectant in traumatic brain injury. Neurotherapeutics. 2010;7:4350. [PMC free article] [PubMed] Dietrich WD. Cappuccino A. Cappuccino H. Systemic hypothermia for the treatment of acute cervical spinal cord injury in sports. Curr Sports Med Rep. 2011;10:5054. [PubMed] Engelen S. Himpe D. Borms S. Berghmans J. Van Cauwelaert P. Dalton JE. Sessler DI. An evaluation of underbody forced-air and resistive heating during hypothermic, onpump cardiac surgery. Anaesthesia. 2011;66:104110. [PubMed] Marion DW. Controlled normothermia in neurologic intensive care. Crit Care Med. 2004;32(2 Suppl):S43S45. [PubMed] Marion DW. Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury. Lancet Neurol. 2011;10:497498. [PubMed] Marion DW. Therapeutic moderate hypothermia and fever. Curr Pharm Des. 2001;7:15331536. [PubMed] Marion DW. Bullock MR. Current and future role of therapeutic hypothermia. J Neurotrauma. 2009;26:455467. [PubMed] Schreckinger M. Marion DW. Contemporary management of traumatic intracranial hypertension: is there a role for therapeutic hypothermia? Neurocrit Care. 2009;11:427 436. [PubMed] Sessler DI. Complications and treatment of mild hypothermia. Anesthesiology. 2001;95:531543. [PubMed] Sessler DI. Defeating normal thermoregulatory defenses: induction of therapeutic hypothermia. Stroke. 2009;40:e614e621. [PubMed] Sessler DI. New surgical thermal management guidelines. Lancet. 2009;374:10491050. [PubMed] Taniguchi Y. Lenhardt R. Sessler DI. Kurz A. The Effect of Altering Skin-Surface Cooling Speeds on Vasoconstriction and Shivering Thresholds. Anesth Analg. 2011 Jul 21; [Epub ahead of print; DOI: 10.1213/ANE.0b013e3182273b19]. [PubMed] Truettner JS. Alonso OF. Bramlett HM. Dietrich WD. Therapeutic hypothermia alters microRNA responses to traumatic brain injury in rats. J Cereb Blood Flow Metab. 2011 Apr 20; [Epub ahead of print; DOI: 10.1038/jcbfm.2011.33] [PMC free article] [PubMed]

Articles from Therapeutic Hypothermia and Temperature Management are provided here courtesy of Mary Ann Liebert, Inc.

Publikasi baru pada terapeutik hipotermia dan suhu manajemen


Published on April 8, 2011 at 6:24 AM No Comments

inShare

Penggunaan sukses dan evaluasi hipotermia terapi untuk meningkatkan kelangsungan hidup dan mengurangi risiko konsekuensi neurologis setelah keluar dari rumah-sakit hati serangan dieksplorasi dalam isu utama terapeutik hipotermia dan suhu manajemen, baru kuartalan jurnal yang diterbitkan oleh Mary Ann Liebert, Inc Publikasi baru yang inovatif ini mencakup seluruh aspek hipotermia dan suhu pertimbangan yang relevan dengan bidang ini menarik, termasuk aplikasi di jantung, tulang dan cedera otak traumatis, stroke, infark iskemia, demam neurogenic, pengobatan darurat, ICU manajemen, anesthesiology, pediatri, dan banyak lagi. Edisi perdana tersedia gratis. Menurut artikel review di "The penggunaan dari hipotermia terapi di jantung korban", terapeutik hipotermia muncul untuk mengurangi risiko cedera otak di sekitar 400.000 orang-orang yang menderita luar-dari-rumah sakit jantung di Amerika Serikat setiap tahun. Penulis, Sanjeev Nair dan Justin Lundbye, Hartford Hospital (CT) dan Universitas Connecticut School of Medicine, di Farmington, membahas ketika terapeutik hipotermia harus dan tidak boleh digunakan, berbagai metode mengurangi tubuh suhu, dan berbagai tahap hipotermia. Jurnal adalah di bawah kepemimpinan editorial Editor-in-Chief W. Dalton Dietrich, PhD, kinetik konsep dibedakan kursi di Neurosurgery, profesor bedah saraf, neurologi dan biologi sel dan anatomi, University of Miami Leonard M. Miller School of Medicine; Eropa Editor Hans Friberg, MD, PhD, Lund University, Lund, Swedia; Australasia Editor Stephen Bernard, MD, Alfred Hospital, Victoria, Australia; dan papan editorial multidisiplin dibedakan. Hipotermia terapeutik dan suhu manajemen menyediakan sebuah forum multidisiplin yang kuat untuk mengembangkan pemahaman yang lebih besar dan kesadaran ini yang baru muncul terapi dan penerapannya klinis. Jurnal mencakup penelitian dasar melalui aplikasi klinis dan melibatkan semua anggota tim klinis hipotermia terapeutik, termasuk dokter, perawat dan pertama responders. Novel temuan dari translasi praklinis penyelidikan serta studi klinis dan uji yang ditampilkan dalam artikel asli, state-of-the-art review artikel, provokatif diskusi, protokol klinis, dan praktik terbaik. Terapeutik hipotermia dan suhu manajemen akan journal of catatan, diterbitkan di media cetak dan online dengan pilihan akses terbuka. Artikel yang topikal terkait lainnya dalam isu utama termasuk: "Menggunakan dari terapeutik hipotermia di Postcardiac penangkapan pasien oleh darurat departemen," yang melaporkan sebuah survei darurat dokter di AS untuk menilai penggunaan terapi hipotermia pada pasien yang menderita serangan jantung dan sirkulasi yang dipulihkan setelah fibrilasi ventricular, dan "usia lanjut harus faktor Limiting dalam memberikan hipotermia terapi untuk jantung Selamat? Single-pusat pengamatan studi,"yang ulasan hasil 113 sadar luar-dari-rumah sakit jantung

selamat dari 2002-2008 untuk menentukan apakah pasien yang lebih tua manfaat dari suhu tubuh mengurangi terapi. Edisi pertama (www.liebertpub.com.ther) dari jurnal juga termasuk artikel novel yang menggambarkan studi pertama untuk mengeksplorasi penggunaan hipotermia dalam menembus cedera balistik, berjudul "Neuroprotection selektif otak pendinginan setelah Penetrating balistikseperti cedera otak pada tikus," dan laporan kasus di "hipotermia dan perlindungan dari diinduksi Acetaminophen hati cedera." juga ditampilkan adalah provokatif roundtable diskusi di "masa depan dari Rewarming di terapi hipotermia untuk traumatis otak cedera: A Personalized rencana, "dan" tantangan Arktik: klinis q & A, "fitur biasa jurnal yang menargetkan pertama responders dan tim perawatan klinis di ruang gawat darurat dan ICU yang akan berfokus pada menerjemahkan terapeutik suhu manajemen dari teori untuk berlatih. "penggunaan terapi hipotermia dalam perawatan pasien terluka parah sekarang muncul sebagai terapi yang dapat diterima dan efektif," kata Editor-in-Chief W. Dalton Dietrich. "Hipotermia terapeutik dan suhu manajemen muncul pada waktu ketika peningkatan komunikasi di bidang sangat dibutuhkan." http://www.liebertpub.com/Ther

Therapeutic Hypothermia and Temperature Management


Editor-in-Chief: W. Dalton Dietrich, III, PhD ISSN: 2153-7658 Published Quarterly Online ISSN: 2153-7933
Current Volume: 3 Featured Press Releases and Editorial Content

Implementing a Therapeutic Hypothermia Program For Post-Cardiac Arrest in Acute Care Hospitals...Read More

Overview

Therapeutic Hypothermia and Temperature Management is the first and only journal to cover all aspects of hypothermia and temperature considerations relevant to this exciting field, including its application in cardiac arrest, spinal cord and traumatic brain injury, stroke, burns, and much more. The Journal provides a strong multidisciplinary forum to ensure that research advances are well disseminated, and that therapeutic hypothermia is well understood and used effectively to enhance patient outcomes. Novel findings from translational preclinical

investigations as well as clinical studies and trials are featured in original articles, state-of-the-art review articles, protocols and best practices. Therapeutic Hypothermia and Temperature Management coverage includes:

Temperature mechanisms and cooling strategies Protocols, risk factors, and drug interventions Intraoperative considerations Post-resuscitation cooling ICU management

Therapeutic Hypothermia and Temperature Management is under the editorial leadership of Editor-in-Chief W. Dalton Dietrich, III, PhD, The Miami Project to Cure Paralysis, University of Miami; European Editor Hans Friberg, MD, PhD, Lund University; Australasian Editor, Stephen Bernard, MD, The Alfred Hospital; and other leading investigators. View the entire editorial board. Audience: Emergency physicians, cardiologists, neurologists, anesthesiologists, critical care intensivists, cardiac intensivists, physicians, pediatricians, neurosurgeons, cardiac surgeons, EMS directors, nurses, interventional cardiologists, and infectious disease specialists, among others.
Indexed/Abstracted in:

EMBASE/Excerpta Medica

Therapeutic Hypothermia and Temperature Management


Editor-in-Chief: W. Dalton Dietrich, III, PhD ISSN: 2153-7658 Published Quarterly Online ISSN: 2153-7933
Current Volume: 3 Editorial Board Editor-in-Chief

W. Dalton Dietrich, III, PhD Scientific Director, The Miami Project to Cure Paralysis Kinetic Concepts Distinguished Chair in Neurosurgery Professor of Neurological Surgery, Neurology and Cell Biology and Anatomy University of Miami Leonard M. Miller School of Medicine

Lois Pope LIFE Center Miami, FL 33136-1060 hbramlett@med.miami.edu


European Editor

Hans Friberg, MD, PhD Lund University Lund, Sweden


Australasian Editor

Stephen Bernard, MD The Alfred Hospital Victoria, Australia


Managing Editor

Helen M. Bramlett, PhD University of Miami hbramlett@med.miami.edu


Editorial Board

Benjamin S. Abella, MD University of Pennsylvania P. David Adelson, MD, FACS, FAAP Phoenix Children's Neuroscience Institute Mary Kay Bader, MSN, RN Mission Hospital, Mission Viejo, CA Neeraj Badjatia, MD, MSc Columbia University Lance B. Becker, MD University of Pennsylvania M. Ross Bullock, MD, PhD University of Miami Miller School of Medicine Fred Colbourne, PhD University of Alberta

Simon Dixon, MBChB, FRACP, FACC William Beaumont Hospital Royal Oak, MI David Erlinge Lund University Lund, Sweden Donna Ferriero, MD University of California, San Francisco Barth A. Green, MD University of Miami Miller School of Medicine Eric Harrison, MD IASIS Healthcare Inc. Tampa, FL Nariyuki Hayashi, MD Nihon University Daniel I. Herr, MD University of Maryland Michael Holzer, MD Medical University of Vienna Michal Horowitz PhD The Hebrew University Jerusalem, Israel Chien-Hua Huang, MD, PhD National Taiwan University Medical College and Hospital Jamie Hutchison, MD University of Toronto Ji-Yao Jiang, PhD, MD Jiaotong University, School of Medicine Shanghai Emanuela Keller, MD University Hospital Zurich, Switzerland

Francis Kim, MD University of Washington Seattle Patrick M. Kochanek, MD University of Pittsburgh Rainer Kollmar, MD Universittsklinik Erlangen Germany Liping Liu, MD, PhD Capital Medical University Beijing, China Patrick D. Lyden, MD, FAAN Cedars-Sinai Medical Center Donald W. Marion MD, MSc Walter Reed Army Medical Center Stephan Anthony Mayer, MD Columbia University Medical Center Michael R. Mooney, MD Minneapolis Heart Institute Foundation Ken Nagao, MD Nihon University School of Medicine Marko Noc, MD, PhD University of Ljubljana, Slovenia David O. Okonkwo, MD, PhD University of Pittsburgh William M. Parham, III, MD Abbott Northwestern Hospital Minneapolis, MN John T. Povlishock, PhD Virginia Commonwealth University Stefan Schwab, MD, PhD University Hospital Erlangen Erlangen, Germany

Seetha Shankaran, MD Wayne State University Hyung Soo Han, MD, PhD Kyungpook National University School of Medicine Korea Eldar Sreide, MD PhD Stavanger University Hospital, Norway Marianne Thoresen MD, PhD University of Bristol Bristol, United Kingdom David S. Warner, MD Duke University Tadeusz Wieloch, PhD Lund University Midori A. Yenari, MD University of California, San Francisco