Kuisioner Nama responden : .......................................... Umur : .......................................... Kelas : .......................................... No responden : .......................................... Tanggal Pengisian : ..........................................

1. Apakah anda menyukai susu? a.Ya b.Tidak 2. Pernah mengkonsumsi susu saat nyeri haid? a.Ya b.Tidak 3. Susu pernah minum susu rendah lemak? a.Ya b.Tidak 4. Apakah ada efek yang dirasakan setelah minum susu ketika nyeri haid? a.Ya b.Tidak 5. Apakah efek yang dirasakan secaca langsung? a.Ya b.Tidak 6. Apakah pernah mengalami nyeri haid? a.Tidak Pernah b.Jarang c.Pernah d.Sering 7. Jika di interpretasikan ke dalam angka 1-5, nyeri haid yang anda rasakan ada di level mana? a. Tidak Nyeri b. Biasa saja c. Nyeri d. Sangat Nyeri 8. Apa dismenore (nyeri haid) mengganggu aktivitas anda? a. Tidak menggangu b. Cukup Mengganggu c. Mengganggu d. Sangat Mengganggu