LONGCASE SUBDIVISI BEDAH ONKOLOGI 10-16 FEBRUARI 2013

Ca Mammae

Identitas Pasien
Nama : Ny. Ramlia JK : Perempuan Umur : 44 tahun RM

: 592130

MRS : 02-02-2013 Jaminan : Jamkesmas Ruangan : Lt 2 bedah

tumor kamar 6 Bed 3

Anamnesis KU : Luka pada Payudara kanan

AT : Dialami sejak 7 bulan yang lalu SMRS. Awalnya

timbul benjolan sebesar kelereng pada payudara kanan bawah 1 tahun yang lalu membesar seperti bola tennis yang tidak disertai nyeri kemudian timbul luka di atas benjolan tersebut disertai nyeri di atas benjolan. Awalnya luka hanya kecil sebesar koin tapi semakin lama semakin melebar hingga saat ini. Luka tersebut mengeluarkan nanah dan mudah berdarah jika disentuh serta berbau busuk. Osi juga mengeluh, 1 bulan setelah benjolan pada payudara kanan bawah pecah, tangan kanan juga ikut membesar. Dan 1 bulan terakhir, muncul benjolan pada leher kanan sebesar bola pingpong. Penurunan nafsu makan (+), penurunan BB (+) 8 bulan terakhir namun tidak diketahui secara pasti berapa kilogram, mual (+), muntah (+).

Riw. demam (-), sesak (+), batuk (-), sakit kepala (-),

nyeri tulang (-)

Riw. haid pertama umur 17 tahun, teratur Riw. menikah umur 17 tahun Riw. melahirkan anak pertama umur 27 tahun,

jumlah anak 3, Riw keguguran (-), Riw menyusui (+) selama > 2 tahun
Riw. KB disangkal Riw. keluarga dengan penyakit yang sama tidak ada. Riw. operasi tumor payudara/kandungan (-), Riw.

radiasi dinding dada (-), Riwayat trauma (-).

Pemeriksaan fisik
Status Generalis:

Sakit sedang/gizi cukup/sadar

Status Vitalis:

T : 120/80 mmHg N : 80 x/menit, P : 20 x/menit, S axilla : 36,8oC

Status Regional
Kepala : Anemis (-), ikterik (-) Leher : Pembesaran kelenjar supraklavikularis dextra Thorax I : Simetris kiri=kanan P : MT (-), NT (-) P : Sonor, batas paru hepar ICS V kanan A : BP bronkovesikuler, BT Rh+/+ , Wh-/Jantung I P P A
I A P P

: Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak teraba teraba : Pekak, batas jantung kesan normal : BJ I/II murni reguler, bising jantung (-)
: perut datar, ikut gerak napas. : Peristaltik (+) kesan normal : Massa tumor (-) Nyeri tekan (-) Hepar dan Lien tidak teraba : timpani (+) pembesaran.

Abdomen :

Ekstremitas : Edema -/-

Status Lokalis
Regio Mammae (D) :
Inspeksi: Tampak ulkus dengan tepi indurans dan

dasar yang berbenjol benjol, mudah berdarah, ulkus berwarna putih dan di sekitar ulkus tersebut berwarna lebih kemerahan dibanding sekitarnya. Peau de orange sulit dinilai. cm dengan permukaan yang berbenjol-benjol, konsistensi rapuh, mudah berdarah, nyeri tekan (+), melekat ke dinding dada, jaringan sekitar dan kulit, batas tidak tegas.

Palpasi: Terdapat ulkus dengan ukuran 10 x 8

Pembesaran KGB:
1. KGB axilla dextra teraba, konsistensi padat keras, terfiksir, nyeri tekan tidak ada. 2. KGB supraclavicula dextra teraba, konsistensi padat keras, terfiksir, nyeri tekan tidak ada.

Regio Mammae sinistra: Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, hematom (-), edema (-), nipple discharge, nipple retraksi, Peau de Orange tidak ada. : Nyeri tekan (-), massa tumor (-)

Palpasi

KGB axilla sinistra, tidak ada pembesaran KGB supraclavicula pembesaran sinistra, tidak ada

Foto Klinis

Pemeriksaan Penunjang
27/01/2013
Darah Rutin WBC RBC HGB HCT PLT 15,7 4,89 12,2 9,5 955 Hasil Kimia Darah Ur/Cr GOT/GPT Na/K/Cl GDS Alb Hasil 16/0,6 44/27 19/4,1/99 93 1,2

FOTO THORAX (09/02/13)

Foto Thorax AP (09/02/13)

Tampak perselubungan homogen pada hemithorax dextra

setinggi ICS II kanan depan yang menutupi sinus, diafragma kanan & batas kanan jantung

Cor, CTI sulit dinilai kesan membesar, aorta kalsifikasi Sinus & diafragma kiri berselubung Tulang tulang intak

Kesan ; - Efusi pleura bilateral terutama kanan - Cardiomegaly dengan atherosclerosis aortae

USG Abdomen (02/02/2013)

USG Abdomen (02/02/2013)

Gallblader : Kontraktil

Hepar : Ukuran & echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak dilatasi bile duct intra/ekstrahepatik. Tidak tampak mass/cyst/nodul metastases

Pankreas : Ukuran dan echo parenkim normal. Tidak tampak dilatasi duktus pankreatikus, Tidak tampak mass/cyst/lesi patologik lainnya. Lien : Ukuran & echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak mass/cyst/lesipatologik lainnya. Kedua ginjal : ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak dilatasi PCS. Tidak tampak echo batu/cyst/mass. VU : dinding tidak menebal, mukosa regular. Tidak tampak echo batu/mass/cyst. Loop loop usus tidak dilatasi, peristaltik (+) Uterus, anteversi tampak lesi batas tegas dengan kalsifikasi, membenjol pada corpus bagian posterosuperior, ukuran 3,3x4,4x3 cm Cairan bebas di dalam cavum pleura kanan dan kiri

Kesan : Tidak tampak nodul metastase pada hepar Calcified Myoma subserosa Efusi pleura bilateral

Resume
Wanita, 44 tahun datang dengan keluhan ulkus pada mammae dextra yang dialami sejak 7 bulan yang lalu, awalnya terdapat benjolan 1 tahun yang lalu pada regio mammae dextra inferior sebesar kelereng dan 7 bulan terakhir benjolan tersebut pecah dan menjadi ulkus yang disertai nyeri di atas tumor. Riwayat haid pertama umur 17 tahun, riwayat menikah umur 18 tahun, riwayat melahirkan anak pertama pada umur 27 tahun, jumlah anak 3, riwayat menyusui (+) selama 2 tahun, riwayat keluarga dengan penyakit yg sama (-)

Resume
Pada

pemeriksaan fisis tampak ulkus pada mammae dextra dengan ukuran 10 x 8 cm tepi indurans dan dasar yang berbenjol benjol, mudah berdarah, ulkus berwarna putih dan di sekitar ulkus tersebut berwarna lebih kemerahan dibanding sekitarnya, konsistensi rapuh, nyeri tekan ada, melekat ke dinding dada, jaringan sekitar dan kulit, batas tidak tegas. dextra dan supraklavikula dengan konsistensi padat keras, terfiksir, nyeri tekan tidak ada.

Terdapat pembesaran KGB yaitu pada KGB axilla

Diagnosis
Ulkus Ca Mammae dextra cT4dN3cM1 ( pleura)/ stadium IV Karnofsky 60%

Rencana Terapi
Rencana biopsi insisi

Carcinoma Mammae

Pendahuluan
Tumor : setiap benjolan yang tidak normal dalam tubuh Neoplasma : pertumbuhan abnormal dari suatu bagian tubuh yang tidak dapat dikendalikan oleh tubuh itu sendiri

 Kanker payudara adalah tumor ganas yang

menyerang jaringan payudara.

Pada umumnya kanker berasal dari sel-sel yang

terdapat di duktus.
Banyak faktor yang mempengaruhi timbul dan

berkembangnya kanker payudara.

Epidemiologi
Ca mammae merupakan ca terbanyak

kedua di Indonesia.
70 % pasien ditemukan pada stadium

lanjut.
Di

Sulawesi selatan ca menempati urutan pertama. pria.

Mammae

<1% kasus ca mammae menyerang

Anatomi
Payudara wanita dewasa berlokasi dalam fascia

superficial dari dinding depan dada.

Dasar dari payudara terbentang dari iga kedua di

sebelah atas sampai sebelah bawah

iga

keenam/ketujuh

di

Dari sternum batas medialnya sampai ke garis

midaksilaris sebagai batas lateralnya.

2/3 dasar tersebut terletak di depan M.pectoralis

major dan sebagian M.serratus anterior. Sebagian kecil terletak di atas M.obliquus externus.

ANATOMI

KUADRAN DAN NODUS LIMFE AKSILLER

Fisiologi Payudara mengalami 3 macam perubahan, yaitu:

1. pada masa pubertas (perkembangan duktus dan asinus dibawah pengaruh estrogen & progesteron). 2. perubahan sesuai dengan daur haid. 3. pada masa hamil dan menyusui (epitel duktus lobul dan duktus alveolus berproliferasi, tumbuh duktus baru).

Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi.

FAKTOR RISIKO
Haid pertama (menarche) dini ( <

12 th )

Menopause lambat > 50 tahun Tidak pernah hamil Riwayat keluarga ( + ) Tidak menikah Melahirkan anak I > 35 th.

Faktor risiko tinggi

Tidak menyusui anak Pernah operasi payudara sebelahnya Ada keluarga yang menderita Pernah radiasi daerah dada Pernah terapi hormon yang lama

Klasifikasi
NON INVASIVE

DUCTAL CARCINOMA IN

SITU
LOBULAR CARCINOMA IN

SITU

KLASIFIKASI
Pagets disease Invasive ductal carcinoma Invasive lobular carcinoma

INVASIVE

Gejala dan tanda

- Terjadi perubahan bentuk payudara - Ada benjolan dengan luka yang sukar sembuh - Retraksi papilla mamma - Nipple discharge

Gejala dan tanda

- Kulit payudara berubah warna - Peau dorange ( gambaran kulit jeruk ) - Dimpling ( lekukan kulit ) - Ada pembesaran kelenjar limfe regional - Luka lecet di areola yang tidak sembuh sembuh

Stadium TNM
T (ukuran tumor primer) Tx : tumor primer tidak dapat dinilai
To : tidak terdapat tumor primer Tis : karsinoma in situ

(UICC/AJCC 2002)

T1 : tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau kurang

T1mic : adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang T1a T1b T1c : tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm sampai 0,5 cm : tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm sampai 1 cm : tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm

T2 : tumor dengan ukuran terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm T3 : tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm T4 : ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada

kulit

atau

T4a : ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis) T4b : edema (termsuk peau dorange), ulserasi, nodul satelit pada kulit yang terbatas pada satu payudara T4c : mencakup kedua hal di atas T4d : mastitis karsinomatosa

Stadium TNM
N = kelenjar getah bening regional. N0 : Tidak terdapat metastasis kgb.

(UICC/AJCC 2002)

Nx : Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya). N1 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil. N2 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya pembesaran kgb ke mamaria interna ipsilateral (klinis) tanpa adanya metastasis ke kgb aksila.
N2a : Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat ke struktur

lain.
N2b : Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan tidak

terdapat metastasis pada kgb aksila. N3 : Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb aksila; atau metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kgb aksila/mamaria interna.
N3a : Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral. N3b : Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila. N3c : Metastasis ke kgb supraklavikula.

Stadium TNM
M = metastasis jauh.

(UICC/AJCC 2002)

Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai. M0 : Tidak terdapat metastasis jauh. M1 : Terdapat metastasis jauh. Catatan: Terdeteksi secara klinis; terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau secara imaging (di luar limfoscintigrafi).

Stage 0 Stage I

Tis T1 T0

N0 N0 N1 N1* N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1 N2 N berapapun N3 N berapapun

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Stage IIA

T1 T2 T2

Stage IIB T3 T0 T1 Stage IIIA T2 T3 T3 T4 Stage IIIB T berapapun Stage IV T berapapun

STATUS PENAMPILAN :
KARNOFSKY : 0 - 100 WHO: 0-4

Status Karnofsky :
100 % : mampu melaksanakan aktivitas normal, tanpa keluhan/tidak ada kelainan. 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % : tidak perlu perawatan khusus, keluhan gejala minimal. : tidak perlu perawatan khusus, dengan beberapa keluhan / gejala. : tidak mampu bekerja, mampu merawat diri. : kadang perlu bantuan tetapi umumnya dapat melakukan untuk keperluan sendiri. : perlu bantuan dan umumnya perlu obat-obatan. : tidak mampu merawat diri, perlu bantuan dan perawatan khusus. : perlu pertimbangan rawat di Rs. : sakit berat, perlu perawatan Rs. : mendekati kematian. : meninggal dalam iman ( Dying in dignity )

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

- Rutin - Kimiawi - Tumor Marker

Histopathology Foto Thorax Bone Survey USG Mammografi

PENANGANAN
Operasi Radioterapi Terapi Hormonal Kemoterapi Terapi target biologik

Terapi dapat bersifat kuratif atau

paliatif. Terapi kuratif dianjurkan untuk stadium I, II, dan IIIA. Terapi paliatif dianjurkan untuk stadium IIIB, IV

PENANGANAN BERDASARKAN STADIUM

Stadium nol
carsinoma in situ, cukup dilakukan observasi

dengan pemeriksaan klinis tiap 6-12 bulan dan mammografi tiap tahun

Penyakit Paget
tidak disertai tumormastektomi simple

dengan/tanpa rekonstruksi. tumornya

disertai tumorsesuai stadium menurut ukuran

Stadium dini (Stadium I dan II)

Pembedahan dapat berupa NSM, SSM, BCT dan MRM

ukuran, lokasi dan jenis tumor

Stadium lokal lanjut (Stadium IIIA, IIIB, IIIC)

OperableMRM, Dilanjutkan adjuvant kemoterapi &

radioterapi.

Inoperable neoadjuvant kemoterapi 3 siklus,

dievaluasi respon parsial atau respon komplit dilakukan MRM

Hormonal terapi diberikan jika ER dan atau PR positif

Stadium lanjut (Stadium IV)

bersifat paliatif tergantung lokasi dan kondisi

metastasis

Terapi utama adalah sistemik (hormonal terapi ,

kemoterapi, targeted terapi)

pada kondisi tertentu terapi lokal (radiasi dan

pembedahan) juga diperlukan

Operasi
Lumpektomi Mastektomi
Classical radical mastecctomy ( CRM) Simple mastectomy Modified Radical Mastectomy (MRM) Skin Sparing Mastectomy (SSM) Nipple Sparing Mastectomy (NSM) Breast conserving surgery (BCS) Breast conserving treatment (BCT)

Radioterapi
menurunkan resiko rekurensi lokal dan

berpotensi untuk menurunkan mortalita jangka panjang penderita kanker payudara setelah kemoterapi komplit dilakukan

dimulai pada 4-6 minggu setelah operasi atau Untuk pasien yang sementara dilakukan

breast conserving surgery, target radioterapi pada payudara yang ipsilateral

Terapi Hormonal
Tujuan menghilangkan/mengurangi

esterogen dalam sel tumor (estrogen deprivation)

reseptor modulator (SERM), misalnya tamoxifen atau toremifen

Blokade reseptor dengan selektif estrogen

Supresi sintesis estrogen pada wanita post

menopause dengan aromatase inhibitor, misal anastrozole, letrozole, exemestane atau dengan analoge LHRH (luteinizing hormonereleasing hormone) pada wanita premenopause.

Terapi Hormonal
Ablasi ovarium dengan oophorectomy atau radiasi

eksterna pada premenopauseBlokade reseptor dengan selektif estrogen reseptor modulator (SERM), misalnya tamoxifen atau toremifen
Supresi sintesis estrogen pada wanita post

menopause dengan aromatase inhibitor, misal anastrozole, letrozole, exemestane atau dengan analoge LHRH (luteinizing hormone-releasing hormone) pada wanita premenopause.
Ablasi ovarium dengan oophorectomy atau radiasi

eksterna pada premenopause

Kemoterapi
Adjuvant diberikan pasca mastectomi

untuk membunuh sel-sel tumor yang walaupun asimptomatik mungkin tertinggal atau menyebar secara mikroskopik pembedahan u/ memperkecil ukuran tumor sehingga dapat diangkat dengan lumpektomi atau mastektomi simpel.

Neoadjuvan diberikan sebelum

PROGNOSIS
prognosis kanker payudara ditunjukkan oleh

angka harapan hidup atau interval bebas penyakit

diperkirakan buruk jika usianya muda,

menderita kanker payudara bilateral, mengalami mutasi genetik, dan adanya tripple negative yaitu grade tumor dan seragam, reseptor ER dan PR negatif, dan reseptor permukaan sel HER-2 juga negatif.

Prognosis

TERIMA KASIH