PERMOHONAN BEASISWA PT.

BANK MANDIRI TAHUN 2013

Kepada : Yth. Rektor UIN Sunan Kalijaga C.q. Wakil Rektor Bid. Akademik & Kemahasiswaan UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta Assalamualaikum Wr. Wb. Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. : : : : : : : : : 9. : : 10. Jumlah kiriman per bulan : 11. Penanggung utama biaya pendidikan : Nama Pekerjaan Penghasilan per-bulan Alamat : : : : : Nama (sesuai KTM) Tempat & Tgl. Lahir NIM Fakultas Jurusan/Prodi Semester IPK Smt Gasal TA. 2012/2013 Alamat Tinggal Telp. / HP Alamat Asal

Foto berwarna 4x6

1. Ayah

2. Ibu 3. Saudara/Famili (lingkari yang sesuai)

dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa PT. BANK MANDIRI Tahun 2013 pada UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta. Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih. Wassalamualaikum Wr. Wb. .............................., ............................ Pemohon,

............................................. NIM.

Kop Surat Fakultas

KETERANGAN AKTIF KULIAH DAN BERKELAKUKAN BAIK

Nomor : .............................................. Assalamualaikum Wr. Wb. Dekan Fakultas ......................................... dengan ini menyatakan bahwa mahasiswa tersebut di bawah ini : Nama Tempat & Tgl. Lahir NIM Jurusan / Prodi Semester Alamat Asal Alamat di Yogyakarta : : : : : : : : berdasarkan rekam data dan jejak pada Fakultas, mahasiswa tersebut kami nyatakan sebagai: 1. Mahasiswa aktif (tidak mengambil cuti akademik) pada Semester Gasal atau Genap Tahun Akademik 2012/2013; 2. Mahasiswa berkelakuan baik (tidak pernah atau sedang terkena sanksi tertulis atas pelanggaran sedang atau berat terhadap Tata Tertib Mahasiswa UIN Sunan Kalijaga). Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Wassalamualaikum Wr. Wb. Yogyakarta, ........................................... An. Dekan Pembantu Dekan III

....................................................... NIP.