DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT Bab Standar Akreditasi Kebijakan / Panduan a. Identifikasi Pasien b.

Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi dan edukasi SPO SPO pemasangan gelang SPO komunikasi via telepon SOP Instruksi dokter via telepon (read back) SPO seleksi SPO pengadaan SPO penyimpanan SPO pemesanan/peresepan SPO pencatatan (transcribe) SPO pendistribusian SPO persiapan (preparing) SPO penyaluran (dispensing) SPO pemberian SPO pendokumentasian SPO pemantauan (monitoring) *SPO Pelayanan Bedah Elektif dan Emergency SPO cuci tangan di Kamar Bedah SPO pemasangan gelang risiko pasien jatuh Dan lain-lain

Daftar obat-obat NORUM Daftar obat elektrolit konsentrat

c. Pelayanan Farmasi tentang obat-obat high alert SASARAN KESELAMATAN PASIEN

d. Pelayanan Bedah tentang Surgical Safety Checklist e. Hand Hygiene f. Risiko Pasien Jatuh

Daftar keselamatan bedah

Rekam medis : pengkajian risiko pasien jatuh Daftar obat dengan efek mengantuk

a. Komunikasi yang efektif dalam memberikan informasi & edukasi

SPO pemberian informasi & edukasi SPO verifikasi pemahaman pasien & keluarga terhadap materi edukasi

b. Bahan materi edukasi PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA

c. Asesmen kebutuhan edukasi pasien & keluarga

SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien dan keluarga

Formulir pemberian edukasi (individual/ kolaboratif) Buku registrasi edukasi pasien Rekam medis : 1. Keyakinan 2. Kemampuan membaca, tingkat pendidikan, bahasa yang digunakan 3. Hambatan emosional & motivasi

d. Pembentukan panitia PKRS e. Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PKRS f. Program pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif SPO peningkatan mutu RS SPO keselamatan pasien SPO pemberian edukasi

4. Keterbatasan fisik & kognitif 5. Kesedian pasien untuk menerima informasi SK Direktur tentang pembentukan panitia PKRS Bahan materi edukasi Pre / post test Daftar hadir Sertifikasi Laporan kegiatan

a. Peningkatan mutu RS b. Keselamatan pasien c. Standar pelayanan kedokteran

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

Penetapan indikator & evaluasi insiden keselamatan pasien Formulir laporan insiden keselamatan pasien Bukti penyediaan alat/ teknologi untuk meningkatkan mutu & keselamatan pasien Bukti orientasi karyaan baru Laporan RCA tentang adanya insiden keselamatan pasien Laporan bulanan KTD

a. b. c. d. e. f.

Alat Pelindung Diri Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana & evaluasi Larangan merokok di RS Pengadaan alat medis Pemeliharaan alat medis Penarikan alat medis

SPO penggunaan APD SPO penanggulangan kebakaran & bencana Pemberitahuan larangan merokok (stiker,banner,dll) Daftar inventaris Bukti pemeliharaan/ kalibrasi Berita acara penarikan Daftar area berisiko terjadi gangguan air & listrik Daftar sumber ( air minum & listrik) alternatif Bukti pemeliharaan air

g.

Sistem utiliti

SPO pengadaan alat medis SPO pemeliharaan / kalibrasi alat SPO penarikan alat SPO identifikasi area berisiko terjadi gangguan air & listrik SPO penggunaan sumber (air minum && listrik alternatif) SPO identifikasi ventilasi SPO identifikasi gas medis

 SPO identifikasi sistem kunci SPO pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kunci h. Program manajemen risiko : Keselamatan & keamanan Bahan berbahaya Manajemen emergensi Pengamanan kebakaran Peralatan medis Sistem utilitas Penggunaan APD Pelatihan manajemen risiko

minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kunci

i.

Daftar hadir Pre/ post test Sertifikasi