1. Dr. Budi membaca sebuah artikel tentang bahaya interaksi obat antara clopidogrel dan proton pump inhibitors.

Ketika anda sedang makan siang, dia mendekati anda dan bertanya, Apakah semua proton pump inhibitor berinteraksi dengan clopidogrel? Jawab : a) Menurut BNF series 61, hal 871 Omeprazole dan esomeprazole dapat mengurangi efek anti platelet dari clopidogrel. Lansoprazole, Pantoprazole dan Rabeprazole mungkin dapat mengurangi efek anti platelet. b) Menurut Laine., et al., 2010 ( The American Journal of Gastroenterologi)

2. Apakah ada guideline yang menjelaskan tentang kriteria untuk pasien tertentu yang dianjurkan untuk mengkonsumsi PPIs? Jawab : a) Menurut National Institute for Clinical Excellence (Technologi Appraisal Guidance - Guidance on the Use of Proton Pump Inhibitors in the Treatment of Dyspepsia, 2000)

1. Pada pasien yang telah didokumentasikan mengalami ulkus deodenal dan ulkuspeptik, strategi pengobatan untuk pasien yang positif terhadap pengujian Helicobacter pyloridapat digunakan PPI untuk membantu dalam pemberantasan infeksinya. Akan tetapi untuk pasien yang negatif Helicobacter pylori atau masih terdapat gejala walaupun telah mendapatkan terapi eradikasi harus diperlakukan sebagaimana dijelaskan pada poin 6. 2. Untuk pasien yang didokumentasikan mengalami ulkus karena penggunaan NSAID, maka pasien harus dihindarkan dari

penggunaan NSAID dan umumnnya PPI (Proton pulp inhibitor) harus diresepkan untuk pasien ini. Setelah ulkusnya sembuh, maka pasien menggunakan dosis pemeliharaan untuk menekan asam lambungnya 3. Pasien yang mengalami gejala gastro-oesophageal reflux disorder (GORD) atau yang telah terbukti secara patologis (misalnya Ulkus oesofagus, Barretts oesofagus) harus ditangani dengan PPI (dengan dosis untuk penyembuhan) sampai gejala yang dialami pasien dapat terkontrol. Setelah gejala dapat terkontrol, maka dosis harus diturunkan secara perlahan untuk mengontrol gejalanya.

Pemeliharaan secara rutin dengan PPI pada dosis rendah mampu mencegah kambuhnya GORD sekitar 70 %-80% dari pasien. Jika gejala muncul kembali maka dosis yang digunakan harus lebih tinggi dari sebelumnnya. Sedangkan untuk pasien dengan gejala GORD ringan dan atau belum terbukti secara patologis umumnnya ditangani dengan terapi alternatif termasuk antasida, alginat atau obat golongan H2Ras (antagonis reseptor H2). 4. Pasien yang didiagnosis mengalami Non-ulkus dispepsia (NUD) mungkin mengalami gejala yang berbeda-beda tergantung dengan etiologinya dan pada kondisi ini tidak harusnya diobati dengan PPI. Jika gejala yang muncul berhubungan dengan asam lambung maka dapat digunakan antasida atau obat yang dapat mengontrol asam lambung atau gejalanya. Akan tetapi jika gejala yang muncul tidak

berhubungan dengan asam lambung maka digunakan strategi alternatif. 5. Pasien yang mengalami gejala dispepsia ringan memungkinkan dapat diobati dengan dua langkah yaitu step up atau step down. Kedua kelompok tersebut sebaiknya menggunakan PPI dalam jangka panjang dalam pengobatannya. 6. Pada proses penyembuhan dyspepsia PPI harus digunakan dengan dosis yang optimal, akan tetapi jika pasien telah mencapai proses penyembuhan maka dosis harus diturunkan secara perlahan-lahan. 7. Karena PPI umumnya mahal maka penggunaanya harus tepat dan sesuai dengan indikasi 8. Penggunaan PPI dalam penjelasan point 1 sampai 7, ditujukan untuk indikasi yang telah dilesensi untuk digunakan. 9. Berdasarkan beberapa bukti, PPI tidak memiliki kontraindikasi yang serius untuk sebagian besar penggunanya dan telah digunakan secara umum sekitar sembilan tahun terakhir. Pada penggunaannya PPI dengan dosis tertentu dapat untuk menyembuhkan atau untuk mengendalikan gejala dyspepsia dan gejala-gejala lain yang telah dijelaskan diatas. Akan tetapi pada penggunaan tambahan PPI belum dapat direkomendasikan. 10. Keterangan diatas didukung oleh NHS Trust St Marys tahun 2005 http://extra.imperial.nhs.uk/prdconsextra/groups/extranet/@clinical/ @guidelines/documents/ppgs/smh_080035.pdf. 3. Bagaimana cara clopidogrel berinteraksi dengan PPIs (omeprazole)? Jawab : Clopidogrel dan PPI berinteraksi pada fase metabolisme, karena pada proses ini meraka sama-sama melibatkan CYP2C19 dan/ atau CYP3A4. Clopidogrel yang berinteraksi dengan PPI dapat meningkatkan efek farmakologis dari PPI melalui CYP2C19. Chen., et al., melaporkan bahwa clopidogrel signifikan dapat menghambat (menginhibisi) CYP2C19dependent hydroxylasi omeprazole sehingga terjadi peningkatan

konsentrasi omeprazole pada plasma. PPI merupakan suatu prodrug

sehingga harus dimetabolisme untuk dapat aktif. CYP2C19 merupakan enzim utama dalam memetabolisme PPI. Adanya clopidogrel

menyebabkan reduksi CYP2C19 (penurunan fungsi CYP2C19) dalam waktu tertentu sehingga PPI akan berada dalam keadaan inaktivasi dan akhirnya akan mempengaruhi proses penyembuhan esophagotis atau pemberantasan H. Pylori dan secara tioritis dapat meningkatkan toksisitas. Dari beberapa penelitian yang dilakukan interaksi antara clopidogrel dengan PPI juga dapat memperparah gangguan kardiovaskular (CV) (Tabel 1, pada nomor 1) (Laine., et al., 2010). Sedangkan PPI yang berinteraksi dengan clopidogrel secara signifikan dapat menginhibisi efek platelet P2Y12 (Gilard., et al., 2008) (Rassen., et al., 2009)

DAFTAR PUSTAKA Gilard, M., J. C. Cornily & J. Boschat. 2008. Initial Assessment of Clinical Impact of a Drug Interaction Between Clopidogrel and Proton Pump Inhibitors . Dpartement de Cardiologie CHU de la Cavale Blanche Boulevard Tanguy Prigent. Frence. Laine, L & C. Hennekens. 2009. Proton Pump Inhibitor and Clopidogrel Interaction : Fact or Fiction?. USA. The American Journal of Gastroenterology, Vol. 105. NHS. 2000. Technologi Appraisal Guidance - Guidance on the Use of Proton Pump Inhibitors in the Treatment of Dyspepsia. National Institute for Clinical Excellence. London. Rassen, J. A., Niteesh, K., Choudhry, J. Avorn & S. Schneeweiss. 2009. Cardiovascular Outcomes and Mortality in Patients Using Clopidogrel With Proton Pump Inhibitors After Percutaneous Coronary Intervention or Acute Coronary Syndrome. The American Heart Association. Circulation, 2009;120:2322-2329