Anda di halaman 1dari 19

Laporan jaga

29-2-12

Identitas
Nama Jenis Kelamin TTL Usia

: An. S : Perempuan : 21/7/2000 : 11 tahun 7

bulan Nama orang tua : Alamat :Pekerjaan :Agama :Tgl.Kunjungan : 29 -2- 2012 No. Rekam medik :-

ANAMNESIS (ALLO ANAMNESIS)

Keluhan Utama :

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS demam sejak 3 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang

Nyeri perut kanan bawah, terus menerus. Nyeri terutama saat beraktifitas

3 hari SMRS
Demam mendadak muntah 5 x berisi cairan Nyeri epigastrium

BAB mencret 4x/hari Nafsu makan menurun

25 hari SMRS

2 hari SMRS

Riwayat penyakit dahulu


DHF (+) 10 tahun Kejang (-) Tifoid (-)

Riwayat kehamilahn dan kelahiran


Tidak pernah

melakukan ANC Persalinan spontann pervaginam di tolong leh dokter di RSIJ BL : 3000 gr PL : 48 cm

Riwayat imunisasi
Tidak pernah di

Riwayat perkembangan
Sekarang duduk di

imunisasi

kelas 6 SD. Dapat mengikuti materi pelajaran dengan baik Kesan : perkembangan sesuai usia

Riwayat makanan
Makan tidak teratur

Riwayat alergi
Alergi makanan Alergi obat Alergi suhu -

Pemeriksaan fisik :

Keadaan umum :

tampak sakit sedang Kesadaran : composmentis Tek.darah : Suhu : 37 C Frek.Nadi : 120 x/menit Frek.Nafas : 26 x/menit

BB : 33 kg TB : 150 cm Status gizi


BB/U x 100% = 33/38 x 100 % = 87 % gizi baik TB/U x 100 % = 150/145 x 100% = 103 % baik/normal BB/TB x 100% = 33/44 x 100% = 75 % gizi baik

Status generalis
kepala

52 cm (normocephal)

rambu Hitam ,distribusi merata ,tidak rontok t

Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-) Mata Refleks cahaya (+/+) Alis Tidak rontok

Normotia Sekret (-) Hidung Septum deviasi (-) Normotia Telinga Serumen (+/+)

Mulut

Bibir pucat (-) Bibir kering (-) Lidah kotor (-) Stomatitis (-) Tonsil hiperemis (-)

Leher

Pembesaran kelenjar KGB (-)

Inspeksi : dada simetris (+), retraksi dinding dada (-) scar (-)

Palpasi : bagian dada yang tertinggal saat inspirasi (-)

Dada
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi: pernafasan vesikuler (+/+) ronki (-/-) wheezing (-/-)

Inspeksi : ctus cordis terlihat (- )

Palpasi : :ictus cordis teraba (-) di ICS V linea midclavicula sinistra

Jantung
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : bunyi jantung I & II murni (+) Reguler (+) murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi

: perut tampak membuncit (-)


: bising usus ( + ), Normal ( + )

Palpasi : abdomen supel, hepar teraba (-), lien teraba (-) nyeri tekan di kanan bawah (+) dan nyeri tekan epigastrium(+) Perkusi : timpani timpani Timpani Timpani

Ektremitas Atas : Akral : hangat RCT : < 2 detik


Ektremitas Bawah : Akral : hangat RCT : < 2 detik Nadi Kaki : teraba Inguinal Anus dan rektum Genitalia Kekuatan Motorik : : Pembesaran kelenjar inguinal ( - ) : dalam batas normal : dalam batas normal 5 5 5 5

Pemeriksaan labolatorium
Tanggal Hb Ht Leukosit Trombosit

28/2/12

13.6

41

23.91

126

29/2/12

13.2

41

22.17

125

29/2/12

13.9

43

22.80

123

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Ig M negatif (-) Anti dengue Ig G dan Ig M positif(+) Masa perdarahan 2.30 Masa pembekuan 4.30 PT : 12,2 kontrol 11 APTT : 42,5 kontrol 35 CRP : 245

RONTGEN
Tampak udara mengisi usus

halus dan colon sampai distal dengan sebagian melebar Kesan : suspect Ileus paralitic

Assesment
Apendisitis

Suspect DHF

Terapi
Infus looding 250 cc dilanjutkan

dengan Assering 18 tpm Flagyl injeci 3 x 250 mg Terpacef 1 x 2 gr( dalam D5% 100 cc) Novalgin 3 x 400 mg