29-2-12
Identitas
Nama Jenis Kelamin TTL Usia
bulan Nama orang tua : Alamat :Pekerjaan :Agama :Tgl.Kunjungan : 29 -2- 2012 No. Rekam medik :-
Keluhan Utama :
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS demam sejak 3 hari SMRS
Nyeri perut kanan bawah, terus menerus. Nyeri terutama saat beraktifitas
3 hari SMRS
Demam mendadak muntah 5 x berisi cairan Nyeri epigastrium
25 hari SMRS
2 hari SMRS
melakukan ANC Persalinan spontann pervaginam di tolong leh dokter di RSIJ BL : 3000 gr PL : 48 cm
Riwayat imunisasi
Tidak pernah di
Riwayat perkembangan
Sekarang duduk di
imunisasi
kelas 6 SD. Dapat mengikuti materi pelajaran dengan baik Kesan : perkembangan sesuai usia
Riwayat makanan
Makan tidak teratur
Riwayat alergi
Alergi makanan Alergi obat Alergi suhu -
Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum :
tampak sakit sedang Kesadaran : composmentis Tek.darah : Suhu : 37 C Frek.Nadi : 120 x/menit Frek.Nafas : 26 x/menit
Status generalis
kepala
52 cm (normocephal)
Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-) Mata Refleks cahaya (+/+) Alis Tidak rontok
Normotia Sekret (-) Hidung Septum deviasi (-) Normotia Telinga Serumen (+/+)
Mulut
Bibir pucat (-) Bibir kering (-) Lidah kotor (-) Stomatitis (-) Tonsil hiperemis (-)
Leher
Inspeksi : dada simetris (+), retraksi dinding dada (-) scar (-)
Dada
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi: pernafasan vesikuler (+/+) ronki (-/-) wheezing (-/-)
Jantung
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : bunyi jantung I & II murni (+) Reguler (+) murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi : abdomen supel, hepar teraba (-), lien teraba (-) nyeri tekan di kanan bawah (+) dan nyeri tekan epigastrium(+) Perkusi : timpani timpani Timpani Timpani
Pemeriksaan labolatorium
Tanggal Hb Ht Leukosit Trombosit
28/2/12
13.6
41
23.91
126
29/2/12
13.2
41
22.17
125
29/2/12
13.9
43
22.80
123
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Ig M negatif (-) Anti dengue Ig G dan Ig M positif(+) Masa perdarahan 2.30 Masa pembekuan 4.30 PT : 12,2 kontrol 11 APTT : 42,5 kontrol 35 CRP : 245
RONTGEN
Tampak udara mengisi usus
halus dan colon sampai distal dengan sebagian melebar Kesan : suspect Ileus paralitic
Assesment
Apendisitis
Suspect DHF
Terapi
Infus looding 250 cc dilanjutkan
dengan Assering 18 tpm Flagyl injeci 3 x 250 mg Terpacef 1 x 2 gr( dalam D5% 100 cc) Novalgin 3 x 400 mg