REFRESHING

HERNIA
Oleh : Selvie Fitria Pinandita Pembimbing : dr. Maya S, Sp.B

Stase bedah RSUD-Cianjur

Definisi
protusi/penonjolan isi rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga yang bersangkutan

Bagian bagian hernia

Frekuensi relatif Hernia abdominal external

Tipe Hernia
Epigastric Umbilical Insidens (%) 1 3 10 78 7 1

Insisional
Inguinal Femoral

Lain-lain (jarang)

Etiologi
Tekanan yang meningkat pada abdomen terjadi karena :
Mengangkat beban berat Batuk PPOK Tahanan saat miksi BPH atau karsinoma Tahanan saat defekasi konstipasi atau obstruksi usus besar Distensi abdomen yang mungkin mengindikasikan adanya gangguan intraabdomen Perubahan isi abdomen, misalnya : adanya asites, tumor jinak atau ganas, kehamilan,lemak tubuh.

Kelemahan dinding abdomen terjadi karena

Umur yang semakin bertambah Malnutrisibaik makronutrien (protein, kalori) atau mikronutrien (misalnya: Vit. C) Kerusakan atau paralisis dari saraf motorik Abnormal metabolisme kolagen.

Embriologi
Pada janin, gonad mulai berkembang selama 5 minggu kehamilan, ketika sel benih primodial berpindah dari kantung telur (yolk sac) ke rigi gonad.
Gubernakulum ligamentosa terbentuk dan turun pada salah satu sisi abdomen pada kutub inferior gonad dan melekat pada permukaan dalam lipatan labium-skrotum. Selama perjalanan menurunnya, gubernakulum melalui dinding anterior perut pada tempat cincin inguinalis interna dan kanalis inguinalis berikutnya.

Prosesus vaginalis merupakan penonjolan divertikulum peritoneum yang terbentuk tepat sebelah ventral gubernakulum dan berherniasi melalui dinding perut dengan gubernakulum ke dalam kanalis inguinalis. peritoneum, turun ke daerah cincin dalam pada sekitar umur kehamilan 28 minggu. Penurunan testis melalui kanalis inguinalis diatur oleh hormon androgen dan faktor mekanis ( peningkatan tekanan dalam perut). Testis turun ke dalam skrotum pada umur kehamilan 29 minggu. Setiap testis turun melalui kanalis inguinalis eksterna ke prosesus vaginalis.

Ovarium juga turun ke dalam pelvis dari rigi urogenital tetapi tidak keluar dari rongga perut. Bagian kranial gubernakulum berdeferensiasi menjadi ligamentum ovarii, dan bagian inferior gubernakulum menjadi ligamentum teres uteri, yang masuk melalui cincin dalam, ke dalam labia majora. Prosesus vaginalis pada anak wanita meluas ke dalam labia majora melalui kanalis inguinalis, yang juga dikenal sebagai kanalis Nuck

Pada bulan ke 8, testis biasanya sudah berada dalam skrotum dan prosesus vaginalis peritonei masih terbuka. Pada bulan ke 9 prosesus vaginalis peritonei akan mengalami regresi sehingga menutup sempurna setinggi batas atas kanalis inguinalis dan hanya tinggal sebagai jaringan fibrotik. Kegagalan sebagian atau seluruh obliterasi atau regresi prosesus vaginalis peritonei mengakibatkan sakus vaginalis tetap terbuka dan merupakan faktor predisposisi terjadinya hernia inguinalis lateralis atau predisposisi terjadinya hidrokel pada bayi dan anak

Embriologi
Proses turunnya testis mengikuti prosessus vaginalis.

Pada neonatus kurang lebih 90% prosessus vaginalis tetap terbuka.

Pada bayi umur satu tahun sekitar 30% prosessus vaginalis belum tertutup.

Anatomi Abdomen
Superior :dinding abdomen dibentuk oleh diaphragma Inferior: cavitas abdominalis melanjutkan diri menjadi cavitas pelvis melalui apertura pelvis superior. Anterior: dinding abdomen dibentuk di atas oleh bagian bawah cavea thoracis dan di bawah oleh musculus rectus abdominis, musculus obliqus externus abdominis, musculus obliqus internus abdominis, dan musculus transversus abdominis serta fascianya. Posterior: dinding abdomen di garis tengah dibentuk oleh kelima vetebrae lumbales dan discus intervetebralisnya

Abdomen
Persyarafan kulit dinding anterior abdomen berasal dari rami anteriores enam nervi thoracici bagian bawah dan nervus lumbalis satu Perdarahan : Kulit disekitar garis tengah diperdarahi oleh cabangcabang arteria epigastrica superior dan arteria epigastrica inferior. Kulit pinggang diperdarahi oleh cabangcabang dari arteria intercostalis, arteria lumbalis, dan arteria circumfleksa ilium profunda.

Darah vena dikumpulkan melalui jejaring vena yang memancar dari umbiicalis. Anyaman vena terseut dialirkan ke atas vena axilaris melalui vena thoracica lateralis, dan ke bawah ke vena femoralis melalui vena epigasrica superficialis dan vena saphena magna.

Pembuluh limf kulit di atas umbilikus bermuara ke atas ke dalam limfonodus aksilaris. Pembuluh di bawah umbilicus bermuara ke dalam nodus inguinalis superfisial.

Nama otot m. obliqus ekternus abdominalis

Origo Delapan costae bagian bawah

Insertio Processus xipoideus, linea alba, crista ubica tuberculum pubicum, crista iliaca

Persyarafan Enam nn. Thoracici bagian bawah dan n. Iliohypogastricus serta n, ilioingunalis (L1)

kerja Melindungi isi abdomen; menekan isi abdomen; membantu fleksio dan rotasi tubuh; membantu ekspirasi kaut; miksi; defekasi; partus dan muntah

m. obliqua internus abdominalis

Fascia lumbbalis, crista iliaca, 2/3 lateral ligamentum inguinale

Tiga costae bagian bawah dan crtilagines costales, processus xipoideus, linea alba, symphisis pubis.

Enam nn. Thoracici bagian bawah dan n. Iliohypogastricus serta n. Ilioinguinlis (L1)

Sama seperti di atas

M. transversus abdominis

Nam cartilagines costales bagian bawah, fascia lumbalis, crista iliaca, 1/3 lateral ligamentum ingunale

Procesus xipoideus, linea alba, symphisis pubis

Enam nn. Thoracici bagian bawah dan n. Iliohypogastricus serta n. Ilioingunalis (L1)

Menekan isi abdomen

m. rectus abdominis

Sympisis pubis dan crista pubica

Cartilagines costales ke 5, 6 Enam nn. Thoracici bagian dan 7 processus xipoideus bawah

Menekan isi abdomen dan fleksi columna vertebralis; otot tambahan ekspirasi

m. pyramidalis (jika ada)

Permukaan anterior pubis

Linea abla

Dua bela nn. thoracici

Meregangkan line alba

Canalis inguinalis
merupakan saluran oblik yang menembus bagian bawah dinding anterior abdomen dan terdapat pada kedua jenis kelamin Saluran ini merupakan tempat lewatnya struktur-struktur yang berjalan dari testis ke abdomen pada laki-laki

Pada perempuan saluran ini dilalui oleh ligamentum teres uteri yang berjalan dari uterus ke labium majus pudendi

saluran ini dilewati oleh nervus ilioingunalis baik pada laki-laki mupun perempuan

Klasifikasi Hernia (berdasarkan terjadinya)

Hernia bawaan atau congenital Hernia dapatan atau akuisita
Hernia primer : terjadi pada titik lemah yang terjadi alamiah Hernia Sekunder : terjadi pada tempat pembedahan atau trauma pada dinding

Hernia menurut letaknya, contohnya : diafragma, inguinal, umbilical, femoral, dll.

Hernia bentuk lain :

Hernia paraumbilicalis Hernia ventralis Hernia lumbalis Hernia littre Hernia spigheal Hernia obturatoria Hernia perinealis

Hernia pantalon Hernia parastomal Hernia insisional Hernia skiatika Hernia interperineal Hernia diafragmatika

Hernia reponibel
bila isi hernia dapat keluar masuk, tetapi kantungnya menetap. Isinya tidak serta merta muncul secara spontan, namun terjadi bila disokong gaya gravitasi atau tekanan intraabdominal yang meningkat. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus

Hernia ireponibel
bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali kedalam rongga perut. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Hernia ini disebut hernia akreta. Dapat juga terjadi karena leher yang sempit dengan tepi yang kaku (misalnya pada : femoral, umbilical). Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun sumbatan usus. Hernia ireponibel mempunyai resiko yang lebih besar untuk terjadi obstruksi dan strangulasi daripada hernia reponibel.

Hernia obstruksi

Hernia obstruksi berisi usus, dimana lumennya tertutup. Biasanya obstruksi terjadi pada leher kantong hernia. Jika obstruksi terjadi pada kedua tepi usus, cairan berakumulasi di dalamnya dan terjadi distensi (closed loop obstruction).

Hernia Strangulata
Suplai darah untuk isi hernia terputus. Kejadian patologis selanjutnya adalah oklusi vena dan limfe; akumulasi cairan jaringan (edema) menyebabkan pembengkakan lebih lanjut ; dan sebagai konsekuensinya peningkatan tekanan vena. Terjadi perdarahan vena, dan berkembang menjadi lingkaran setan, dengan pembengkakan akhirnya mengganggu aliran arteri. Jaringannya mengalami iskemi dan nekrosis.

Hernia Inflamasi

Isi hernia mengalami inflamasi dengan proses apapun sebagai penyebab pada jaringan atau organ yang secara tidak normal mengalami hernia, misalnya :
Apendisitis akut Divertikulum Meckel Salpingitis akut

Sliding hernia (hernia en glissade)

Hernia ini adalah dimana struktur extraperitoneal membentuk sebagian dinding kantong. 5 % dari seluruh hernia adalah sliding hernia, dan hernia inguinalis indirek merupakan mayoritas.

Hernia Richter
Pada hernia tipe ini, hanya sebagian dari usus yang terperangkap (biasanya usus halus). Isi dari kantung hernia terdiri dari hanya satu sisi dari dinding usus (selalu antemesenterik). Bahayanya hernia ini adalah, usus dapat mengalami iskemi tanpa perkembangan nyata dari gejala obstruksi.

Sistem Klasifikasi Nyhus Tipe I Hernia indirek, cincin inguinal interna normal, biasanya pada bayi, anakanak dan remaja. Tipe II Hernia indirek, cincin inguinal membesar tapi tidak menyentuh lantai canalis inguinalis, tidak meluas ke scrotum Tipe III A Hernia direk, ukuran tidak diperhitungkan

Tipe IIIB

Hernia indirek, meluas ke dinding inguinal posterior, hernia indirek yang

turun ke scrotum termasuk dalam kategori ini karena biasanya berhubungan dengan perluasan ruang langsung, juga termasuk hernia pantalon, dan hernia yang menyebabkan kelemahan dinding inguinal posterior.

Tipe III C Tipe IV

Hernia femoralis Hernia rekuren (direk, indirek, femoralis dan kombinasi)

GEJALA
Gejala lokal termasuk : benjolan yang bervariasi ukurannya, dapat hilang saat berbaring, dan timbul saat adanya tahanan. nyeri tumpul lokal namun terkadang tajam, rasa tidak enak yang selalu memburuk di senja hari dan membaik pada malam hari, saat pasien berbaring bersandar dan hernia berkurang. Secara khas, kantung hernia dengan isinya membesar dan mengirimkan impuls yang dapat teraba jika pasien mengedan atau batuk.

Pemeriksaan fisik
Pertama kali pasien diperiksa dalam keadaan berbaring, kemudian berdiri untuk semua hernia abdominal eksterna Area pembengkakan di palpasi untuk menentukan posisi yang tepat dan karakteristiknya Benjolan dapat dikembalikan ke atau dapat semakin membesar saat batuk merupakan suatu yang khas

Tanda yang berkaitan dengan adanya komplikasi :

Ireponibel : benjolan yang iredusibel, tanpa rasa nyeri. Obstruksi : hernia tegang, lunak, dan iredusibel. Mungkin ada distensi abdomen, dan gejala lain dari obstruksi usus Strangulasi : tanda-tanda dari hernia obstruksi, tetapi ketegangan semakin nyata. Kulit diatasnya dapat hangat, inflamasi, dan berindurasi. Strangulasi menimbulkan nyeri hebat dalam hernia yang diikuti dengan cepat oleh nyeri tekan, obstruksi, dan tanda atau gejala sepsis.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Herniografi USG CT dan MRI Laparaskopi

Terapi
Konservatif Operatif :
Herniotomi Herniplasti herniorafi

Terimakasih