Muhammad Taufiq Usmani

Refleksi Kasus N 111 17 067

Hernia Inguinalis Lateralis
Dextra

PEMBIMBING KLINIK
dr. Raymond R. Anurantha, Sp.B
 Pendahuluan
• Hernia berasal dari bahasa latin, herniae, artinya
penonjolan isi suatu rongga melalui jaringan ikat tipis
yang lemah pada dinding rongga membentuk
kantong dengan pintu berupa cincin.
• Diperkiraan 5% populasi akan mengalami hernia
dinding perut, tetapi prevalensinya mungkin lebih
tinggi. Sekitar 75% dari semua hernia terjadi didaerah
inguinal, 2/3 diantaranya adalah hernia indirek, dan
sisanya hernia direk.
• Hernia inguinalis lateralis (indirek), ialah hernia yang
melalui anulus inguinalis internus yang terletak
disebelah lateral vasa epigastrika inferior, menyusuri
kanalis inguinalis dan keluar ke rongga perut melalui
anulus inguinalis eksternus.
TINJAUAN
PUSTAKA
 Berasal dari kata latin yang berarti rupture. Hernia merupakan
protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian
HERNIA lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi
perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan
muskolo-aponeurotik dinding perut.
Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia.

Hernia bawaan atau congenital

Pada hernia congenital, sebelumnya telah terbentuk kantong yang terjadi
sebagaiakibat dari perintah atau gangguan proses perkembangan
intrauterine – paten prosesus vaginalis adalah salah satu contohnya.
Berdasarkan
terjadinya
Hernia dapatan atau akuisita
AWESOME
SLIDE
Hernia primer : terjadi pada titik lemah yang terjadi alamiah
Hernia Sekunder : terjadi pada tempat pembedahan atau trauma pada
dinding, seperti pada laparatomi dan trauma tembus.
Berdasarkan tempat
terjadinya
Hernia Femoralis

Pintu masuk hernia femoralis adalah anulus femoralis. Selanjutnya, isi hernia
masuk ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan vena
femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar pada fosa ovalis.
Hernia Umbilikalis

Hernia umbilikalis merupakan hernia kongenital pada umbilikus yang hanya

tertutup peritoneum dan kulit akibat penutupan yang inkomplet dan tidak adanya
fasia umbilikalis.
Hernia Paraumbilikalis

Hernia paraumbilikus merupakan hernia melalui suatu celah di garis tengah di

tepi kranial umbilikus, jarang terjadi di tepi kaudalnya. Penutupan secara
spontan jarang terjadi sehingga umumnya diperlukan tindakan operasi untuk
dikoreksi.
Hernia Epigastrika

Hernia epigastrika atau hernia linea alba adalah hernia yang keluar melalui
defek di linea alba antara umbilikus dan prosessus xifoideus.
Hernia Littre

Hernia yang sangat jarang dijumpai ini merupakan hernia berisi divertikulum
Meckle. Sampai dikenalnya divertikulum Meckle, hernia littre dianggap sebagai
hernia sebagian dinding usus.
Hernia Obturatoria

Hernia obturatoria ialah hernia melalui foramen obturatorium.

Hernia Perineal

Hernia perinealis merupakan tonjolan hernia pada perineum melalui otot dan
fasia, lewat defek dasar panggul yang dapat terjadi secara primer pada
perempuan multipara atau sekunder pascaoperasi pada perineum, seperti
prostatektomi, reseksi rektum secara abdominoperineal, dan eksenterasi pelvis.
Hernia menurut tingkat
kegawatan :
Hernia dapat reponibel,
ireponibel, akreta,
inkarserata dan strangulasi.
 Hernia reponibel
Apabila isi hernia dapat keluar-masuk. Usus keluar ketika berdiri atau
mengejan, dan masuk lagi ketika berbaring atau bila didorong masuk ke
dalam perut. Tidak ada keluhan nyeri atau obstruksi usus.
 Hernia Akreta
Hernia yang disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum
kantong hernia.
 Hernia Inkaserata
Hernia terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong terperangkap dan
tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Hernia inkaserata lebih
dimaksudkan untuk hernia ireponibel yang di sertai gangguan pasase.
 Hernia Strangulata
Hernia ireponibel yang disertai gangguan vaskularisasi, menjadi iskemia
parah dan gangren usus yang mengharuskan tindakan operasi segera.
 ANATOMI

Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh annulus

inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari fascia
transversalis dan aponeurosis otot transversus abdominis. Dimedial
Get a modern PowerPoint

bawah, diatas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh annulus

inguinalis externus, bagian terbuka dari aponeurosis otot oblikus
abdominis. Atapnya adalah aponeurosis otot oblikus eksternus
abdominis dan didasarnya terdapat ligamentum inguinale. Kanalis
inguinalis berisi funiculus spermaticus pada laki-laki dan
ligamentum rotundum pada perempuan.
 Kanalis inguinalis dibatasi di
kraniolateral oleh annulus inguinalis
internus yang merupakan
Get a modern PowerPoint
terbuka dari fascia transversalis dan
aponeurosis otot transversus
abdominis. Dimedial bawah, diatas
tuberkulum pubikum, kanal ini
dibatasi oleh annulus inguinalis
externus, bagian terbuka dari
aponeurosis otot oblikus abdominis.
bagian
Atapnya adalah aponeurosis otot
oblikus eksternus abdominis dan
didasarnya terdapat ligamentum
inguinale. Kanalis inguinalis berisi
funiculus spermaticus pada laki-laki dan
ligamentum rotundum pada perempuan.
 Dinding abdomen pada region inguinal terdiri atas
peritoneum, fasia transversalis, musculus obliqus internus dan
eksternus dan struktur aponeurosis beserta kulit, kegagalan
Get a modern PowerPoint

fasia transversalis untuk mencegah isi intra abdominal untuk

mengalami protrusi secara anatomi yang kemudian dikenal
sebagai orifisium miopektinal fruchaud, merupakan penyebab
terjadinya hernia inguinal. Hernia ini terdiri atas cincin, kantong
dan isi hernia.
 Bagian ujung atas dari kanalis inguinalis adalah internal
inguinal ring. Ini merupakan defek normal dan fasia
transversalis dan berbentuk huruf “U” dan “V” dan terletak di
bagian lateral dan superior. Batas cincin interna adalah pada
Get a modern PowerPoint

bagian atas muskulus transversus abdomins, iliopubik tract dan

onterfovelar (Hasselbach) ligamentum dan pembuluh darah
epigastric inferior dibagain medial. External inguinal ring adalah
daerah pembukaan pada aponeurosis muskulus obliqus
eksternus, berbentuk “U” dengan ujung terbuka kearah inferior
dan medial.
 Embriologi

Secara embriologi,
penurunan prosesus vaginalis
bersama Getdengan testis terjadi
a modern PowerPoint

pada bulan ketiga kehidupan

fetus. Testis turun dari dinding
belakang abdomen melalui canalis
inguinalis menuju kantong
skrotum, hal ini erat hubungannya
dengan kejadian hernia inguinalis
pada anak-anak.
Pada waktu perkembangan lebih lanjut bagian
distal prosesus vaginalis bersatu dan menutupi
testis yang disebut sebagai prosesus vaginalis
peritonei sedangkan bagian proximal
berobliterasi. Apabila bagian proximal prosesus
vaginalis peritonei tidak menutup sempurna,
dapat terjadi hernia dengan atau tanpa
hidrokel.
 Setelah dewasa kanal tersebut telah menutup. Namun
karena daerah tersebut ialah titik lemah, maka pada keadaan
yang menyebabkan peningkatan tekanan intraabdomen kanal
itu dapatGetterbuka kembali dan timbul hernia inguinalis akuisita.
a modern PowerPoint

Sementara di usia ini seseorang lebih produktif dan melakukan

banyak aktivitas. Sehingga penyebab hernia pada orang
dewasa ialah sering mengangkat barang berat, juga bisa oleh
karena kegemukan, atau karena pola makan yang tinggi lemak
dan rendah serat sehingga sering mengedan pada saat BAB.
 HERNIA Hernia inguinalis lateralis adalah tonjolan dari perut di
INGUINALIS lateral pembuluh epigastrica inferior, yang keluar melalui dua
LATERALIS pintu dan saluran yaitu annulus dan canalis inguinalis.

Peningkatan tekanan intra

Kelemahan otot dinding abdominal
abdomen • Obesitas
• Kelemahan jaringan • Mengangkat benda berat
• Adanya daerah yang
Etiologi
AWESOME
• Mengejan
luas diligament inguinal • Kehamilan
• Trauma SLIDE
• Batuk kronik
• Hipertrofi prostat
 Diagnosis

Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia
reponibel, keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipatan paha yang muncul pada
waktu berdiri, batuk, bersin, atu mengedan dan menghilang saat berbaring.
Keluhan nyeri jarang didapatkan, kalaupun ada, biasanya dirasakan di daerah epigastrium
atau paraumbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu
segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia.

Cara klasik pemeriksaannya adalah hernia indirek dapat didorong kembali

dengan ujung jari, jika hernia tersebut dapat direposisi pada waktu jari masih
berada dalam annulus eksternus, pasien diminta mengedan, jika ujung jari
menyentuh hernia, maka dapat dikatakan hernia inguinalis lateralis, dan jika
bagian sisi jari yang menyentuhnya, berarti hernia inguinalis medialis.
 Diagnosis

Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia
reponibel, keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipatan paha yang muncul pada
waktu berdiri, batuk, bersin, atu mengedan dan menghilang saat berbaring.
Keluhan nyeri jarang didapatkan, kalaupun ada, biasanya dirasakan di daerah epigastrium
atau paraumbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu
segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia.

Cara klasik pemeriksaannya adalah hernia indirek dapat didorong kembali

dengan ujung jari, jika hernia tersebut dapat direposisi pada waktu jari masih
berada dalam annulus eksternus, pasien diminta mengedan, jika ujung jari
menyentuh hernia, maka dapat dikatakan hernia inguinalis lateralis, dan jika
bagian sisi jari yang menyentuhnya, berarti hernia inguinalis medialis.
Penatalaksanaan
Open anterior repair
Teknik open anterior repair diantaranya
menggunakan teknik Bassini, Mc Vay atau
melibatkan pembukaan aponeurosis otot obliqus
eksternus abdominis dan membebaskan funikulus
spermatikus. Fascia transversalis kemudian dibuka,
dilakukan inspeksi kanalis inguinalis, celah hernia
direct atau indirect. Kantung hernia biasanya diligasi
dan dasar kanalis inguinalis direkonstruksi. Teknik
kelompok ini berbeda dalam pendekatan
rekonstruksi, tetapi semuanya menggunakan jahitan
permanen untuk mengikat fascia disekitarnya dan
memperbaiki dasar dari kanalis inguinalis.
 Teknik bassini

• Membelah aponeurosis otot obliquus eksternus

abdomminis di canalis inguinalis hingga ke cincin eksterna.
• Memisahkan otot kremaster dengan cara reseksi untuk
mencari hernia indirect sekaligus mengispeksi dasar dari
kanalis inguinal untuk mencari hernia direct.
• Memisahkan bagian dasar atau dinding posterior kanalis
inguinalis (fascia transversalis).
• Melakukakan ligasi kantung hernia seproksimal mungkin.
• Rekonstruksi dinding posterior dengan menjahit fascia
tranversalis, otot tranversalis abdominis dan otot abdominis
internus ke ligamentum inguinalis lateral.
Teknik Mc Vay

Operasi ini memiliki persamaan dengan teknik

Bassini, kecuali dalam penggunaan ligamentum
Cooper’s sebagai pengganti dari ligamentum
inguinalis untuk bagian medial dari perbaikan.
Penjahitan dilakukan mulai dari tuberkulum pubik
lateral hingga sepanjang ligamentum Cooper’s,
sehingga mempersempit cincin femoral. Jahitan
terakhir pada ligamentum Cooper’s diketahui sebagai
jahitan transisi dan mencakup ligamentum inguinal.
Open posterior repair
Open posterior repair (iliopubic tract repair dan
teknik Nyhus) dilakukan dengan membelah lapisan
dinding abdomen superior hingga ke cincin luar dan
masuk ke peritoneal space. Diseksi kemudian
diperdalam ke semua bagian kanalis inguinalis.
Perbedaan utama antara teknik ini dan teknik open
anterior alah rekonstruksi dilakukan dari bagian
dalam. Posterior repair sering digunakan pada
hernia dengan kekambuhan karena menghindari
jaringan parut dari operasi sebelumnya.
Tension Free repair with mesh
Operasi hernia (teknik Lichtenstein dan
Rutkow) menggunakan pendekatan awal yang
sama dengan teknik open anterior. Akan tetapi tidak
menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki defek,
tetapi menempatkan sebuah prosthesis, mesh yang
tidak diserap. Mesh ini dapat memperbaiki defek
hernia tanpa menimbulkan tegangan dan
ditempatkan di sekitar fascia.
Laparoscopic
Operasi hernia laparoscopic makin popular
dalam beberapa tahun terakhir. Pada awal
pengembangan teknik ini, hernia diperbaiki dengan
menempatkan potongan mesh yang besar di region
ingunal diatas peritoneum. Teknik ini ditinggalkan
karena potensi obtruksi usus halus dan
pembentukan fistel karena paparan usus terhadap
mesh.
IDENTITAS
Nama : Tn. N
Umur : 72 Tahun
Pekerjaan : Buruh tani
Alamat : Kaleke
Tanggal Masuk : 06 - 04 – 2019
Ruangan : Kenari

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri perut bagian bawah
disertai bengkak pada kantung buah zakar sebelah
kanan
Anamnesis Terpimpin
Keluhan dirasakan sejak 2 tahun terakhir, nyeri hilang timbul
memberat pada jam 23.00 (5/4/2019). Riwayat bengkak kantung
buah zakar sejak kurang lebih 5 tahunan, bengkak sebelumnya
hanya kecil namun lama kelamaan semakin membesar. Sebelum
ada bengkak pada buah zakar kanan, mulanya muncul benjolan
pada lipatan paha sebelah kanan kadang disertai nyeri dan lama
kelamaan benjolan turun ke buah zakar. Biasanya benjolan
muncul saat pasien sedang berdiri dan melakukan aktivitas yakni
mengangkat air, mengangkat barang-barang dan mengedan saat
BAB, terasa nyeri, nyerinya hilang timbul. Keluhan lain seperti
mual, muntah, batuk, sesak, sakit kepala disangkal pasien. BAB
dan BAK lancar.
Riwayat Penyakit Sebelumnya : Pasien sebelumnya
pernah memiliki benjolan dilipatan paha sebelah kanan sejak kurang
lebih 20 tahun yang lalu. Riwayat HT (+) tidak terkontrol, DM (-),
penyakit jantung (-).
Riwayat Penyakit dalam Keluarga : HT (-), DM (-), penyakit
jantung (-), hanya pasien yang menderita keluhan seperti ini.
Riwayat Pengobatan : -

Status Generalisata:
GCS : E4 M6 V5
VAS : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Vital Sign
Tekanan Darah :170/90 mmHg Nadi :88 x/menit
Pernapasan :22 x/menit Suhu :36,7oC
 Status Lokalis
Regio : Skrotalis dextra
Inspeksi : Tampak benjolan berbentuk agak bulat,
diameter ± 12 cm, permukaan rata, warna sesuai warna kulit, tidak
kemerahan.
Palpasi : teraba massa di daerah skrotum dextra dengan
diameter ± 12 cm, tidak teraba hangat, massa teraba lunak,
fluktuasi (-), testis tidak teraba.
Auskultasi :Bising usus (+)
 RESUME

Pasien laki-laki umur 72 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri perut
dirasakan sejak 2 tahun terakhir, nyeri hilang timbul memberat pada jam 23.00
(5/4/2019). Disertai riwayat bengkak kantung buah zakar sejak kurang lebih 5
tahunan, bengkak sebelumnya hanya kecil namun lama kelamaan semakin
membesar. Sebelum ada bengkak pada buah zakar kanan, mulanya muncul
benjolan pada lipatan paha sebelah kanan kadang disertai nyeri dan lama
kelamaan benjolan turun ke buah zakar. Biasanya benjolan muncul saat pasien
sedang berdiri dan melakukan aktivitas yakni mengangkat air, mengangkat
barang-barang dan mengedan saat BAB, terasa nyeri, nyerinya hilang timbul.
Pasien sebelumnya pernah memiliki benjolan dilipatan paha sebelah kanan
sejak kurang lebih 20 tahun yang lalu. Riwayat HT (+) tidak terkontrol. Pada
skrotalis dextra tampak benjolan berbentuk lonjong, diameter ± 12 cm,
permukaan rata, warna sesuai warna kulit, tidak kemerahan, teraba massa di
daerah skrotum dextra dengan diameter ± 12 cm, tidak teraba hangat, massa
teraba lunak, fluktuasi (-), testis tidak teraba, bising usus (+).
Pemeriksaan Lab
Laboratorium Hasil

WBC 8.60 x 103/mm3

RBC 5.20 x 106/mm3
HGB 15.1 g/dL
HCT 45.2 %
PLT 253 x x 103/mm3
GDS 103.2 mg/dL
Ureum 23.3 mg/dL
Creatinin 1.17mg/dL
HbSAg Non-Reaktif
USG Abdomen :
Belum dilakukan
DIAGNOSIS AKHIR
Hernia Inguinalis Lateralis Dextra Ireponibel

PENATALAKSANAAN
Non operatif : Operatif :
Medikamentosa : • Pro herniotomy dan
• IVFD RL 20 tpm hernioraphy
• Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv
• Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam/iv
• Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/iv
PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad Sanationam : dubia ad bonam
Ad Functionam : dubia ad bonam

FOLLOW UP

Dilakukan pada tanggal 08 maret 2019 sampai Tanggal 10

maret 2019
 Follow Up 08 april 2019
S O A P
• Tulang
Nyeri perut Tekanan dapat
Darah: menjadi
• Hernia lemah
• Proakiba
herniotomy dan
kanan bawah kanker,
170/80 infeksi,
mmHg atau proses penuaan
Inguinalis hernioraphy

zakar (+) alami.

(+), nyeri buah Nadi : 88 x/m Lateralis 09/04/2019
RR: 20 x/m Dextra • IVFD RL 20 tpm
berkurang, • Fraktur
Suhu: 36,7 ºCpatologis vertebra
Ireponibel PH • Inj.biasanya
Ceftriaxone 1
demam (-), 2 gr/12 jam/IV
mual (-) menyebabkan
Genitalia : nyeri hebat • atau defisit
Inj. Ketorolac
muntah (-),
neurologis
pada skrotum
BAK (+) biasa, dextra tampak
progresif 30mg/8jam/IV
• Inj. Ranitidin 50
• Pada penelitian yangmg/12
BAB (+) biasa benjolan, di jam/IV
lakukan di
turki, tumor primer yang menyebabkan
konsistensi pada
kenyal, tidak
berbatasmetastasis
tegas tulang di antara pasien
dengan tumor payudara pada 30
dan terfiksasi.

pasein (31,3%)
 Follow Up 09 april 2019
Pasien telah dipuasakan jam 00.00 dan di dorong ke
kamar operasi 09.00
Alat dan bahan untuk operasi telah disiapkan
TD : 190/120 mmHg
N : 102 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,6 oC
Dokter anestesi memutuskan menunda operasi dengan
alas an tekanan darah pasien terlalu tinggi dan
menganjurkan pasien terlebih dahulu konsul ke dokter
jantung.
 Follow Up 09 april 2019
S : Nyeri perut kanan bawah (+), nyeri buah zakar (+)
berkurang, demam (-), mual (-) muntah (-), BAK (+) biasa,
BAB (+) biasa
O : TD : 180/110 mmHg RR : 20 x/menit
N : 98 x/menit S : 36,7 oC
A : Hernia Inguinalis Lateralis Dextra Ireponibel PH 3
P :
Apabila tekanan darah terkontrol disiapkan tindakan
herniotomy dan hernioraphy
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12j/IV Inj. Ranitidin 50 mg/12j/IV
Inj. Ketorolac 30mg/8jam/IV Konsul dokter spesialis jantung
 Follow Up 10 april 2019
S O A P
• Tulang
Nyeri perut Tekanan dapat
Darah: menjadi
• Hernia lemah
• Aff akiba
infus
kanan bawah kanker,
180/110infeksi,
mmHg atau proses •penuaan
Inguinalis Aff kateter urin
• Cefixime 100 mg 2x1
zakar (+) alami.
(+), nyeri buah Nadi : 98 x/m Lateralis
RR: 20 x/m Dextra • Paracetamol 500 mg
berkurang, • Fraktur
Suhu: 36,7 ºCpatologis vertebra
Ireponibel PH 3x1biasanya
demam (-), 4 • Ranitidin 150 mg 2x1
mual (-) menyebabkan
Genitalia : nyeri hebat • atau
Rawat defisit
Jalan
muntah (-),
neurologis
pada skrotum
BAK (+) biasa, dextra tampak
progresif • Kontrol poli dokter
spesialis jantung
• Pada penelitian yang di lakukan di
BAB (+) biasa benjolan,
turki, tumor primer yang menyebabkan
konsistensi pada
kenyal, tidak
berbatasmetastasis
tegas tulang di antara pasien
dengan tumor payudara pada 30
dan terfiksasi.

pasein (31,3%)
 Pembahasan

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang telah
dilakukan, dapat ditegakkan diagnosis pasien ini mengalami hernia skrotalis dextra
ireponibel, hal ini sudah sesuai dengan teori-teori yang telah dipaparkan.

Untuk penatalaksanaan dari hernia ingunalis lateralis adalah dengan dilakukan

tindakan operatif. Operasi hernioraphy yang dilakukan berupa herniotomi dan
hernioplasti, dengan operasi ini dilakukan pembukaan kantong hernia untuk
memastikan isi kantong hernia dan setelah dilakukan pembukaan kantong hernia
maka bias didapatkan berupa usus halus. Namun pada pasien ini belum dilakukan
operasi hernioraphy, karena tekanan darah pasien terlalu tinggi yakni 190/120
mmHg. Dengan itu tidak memenuhi syarat tindakan anestesi.
 Pembahasan

Maka pasien tetap dianjurkan untuk berobat ke dokter spesialis jantung

terlebih dahulu kemudian kontrol ke dokter bedah untuk dijadwalkan
kembali operasinya. Namun pasien sampai saat ini belum datang
kembali ke RSU Anutapura untuk berobat, sehingga pasien dapat
diprognosis dengan dubia ad malam. Pengobatan rasional hernia hanya
dengan operasi.
Thank You