GASTROSCHISIS

Diagnosis
Defek dinding abdomen dapat dideteksi melalui USG sedini mungkin sejak usia
kehamilan 10-12 minggu. USG mempunyai spesifitas 95% dan sensifitas 60-75% dalam
mendiagnosa defek dinding abdomen. USG dapat mendeteksi hepar yang berada di luar rongga
abdomen tetapi tidak dapat melihat atresia intestinal pada gastroschisis.

Peningkatan alpha-fetoprotein dan acetylcholinesterase dalam cairan amnion

berkorelasi dengan gastroschisis. Alpha-fetoprotein dapat meningkat hingga 9 kali pada
gastroschisis. Pada penelitian Saller dkk tahun 1994 terdapat peningkatan alpha-fetoprotein
9,42 kali pada gastroschsis. Tucker dkk tahun 1992 melaporkan peningkatan
acetylcholinesterase 80% pada gastroschisis.

Diagnosis Banding
Omphalocele

Klinis perbandingan antara Omphalocele dan Gastroschisis

Faktor Omphalocele Gastroschisis
Lokasi Cincin umbilicus Samping umbilikus
Defek ukuran Besar (2-10 cm) Kecil (2-4 cm)
Tali pusat Menempel pada kantong Normal
 Kantong Ada Tidak
Isi Hepar, usus. Usus, gonad.
Usus Normal Kusut , meradang
Malrotasi Ada Ada
Abdomen kecil Ada Ada
Fungsi Intestinal Normal Fungsi menurun pada awal
Anomali lain Sering (30-70%) Tidak biasa kecuali atresia usus.

American Pediatric Surgical Association, 2004

Tatalaksana
Saat ini, repair intrauterin tidak dianjurkan pada gastroschisis. Hal ini berdasarkan
prinsip bahwa usus yang terpapar cairan amniotik akan menyebabkan kerusakan usus.
Bayi dengan gastroschisis dilahirkan lebih awal untuk meminimalkan kerusakan usus
akibat terpapar cairan amnion. Penelitian metaanalisis terbaru dari Segel dkk tidak berhasil
menunjukan perbedaan outcome dari persalinan pervaginam atau persalinan seksio.
Persalinan lebih awal janin dengan gastroschisis dianjurkan untuk membatasi paparan
usus terhadap cairan amnion dalam upaya untuk mengurangi peel yaitu radang pada permukaan
usus.

PENATALAKSANAAN AWAL
Penanganan pertama pada bayi baru lahir dengan gastroschisis meliputi resusitasi
cairan, NGT dekompresi, mencegah hipotermia. Pada gastroschisis perlu diperhatikan keadaan
usus untuk memastikan aliran darah tidak tertekan oleh puntiran mesenterium atau jepitan
defek dinding abdomen. Jika ukuran defek dinding abdomen menyebabkan gangguan
vaskularisasi maka defek harus segera diperlebar. Pemberian antibiotik spektrum luas,
biasanya digunakan kombinasi Ampisilin 100mg/kg/hari dan Gentamisin 7,5mg/kg/hari.
Resusitasi cairan berdasarkan hemodinamik, urin output, perfusi jaringan dan koreksi asidosis
metabolik (jika ada). Semua bayi dengan kelainan defek dinding abdomen harus diperiksa
dengan teliti kelainan penyerta lainnya.
Neonatus dengan gastroschisis akan kehilangan air evaporasi secara nyata dari rongga
abdomen yang terbuka dan usus yang terpapar. Akses intravena yang memadai harus
diberikan dan resusitasi cairan harus dimulai sejak awal kelahiran. Pemberian cairan pada bayi
dengan gastroschisis sekitar 175ml/kgbb/hari. Sedangkan pada bayi prematur pemberian cairan
90-125ml/kgbb/hari. Pemasangan NGT penting untuk mencegah distensi lambung dan
intestinal. Usus yang herniasi harus dibungkus dalam kasa yang dibasahi saline hangat, dan
ditempatkan di tengah dari abdomen. Usus harus dibungkus dalam kantung kedap air untuk
mengurangi kehilangan evaporasi dan menjaga hemostasis suhu. Walaupun gastroschisis
seringnya merupakan kelainan yang tersendiri tapi pemeriksaan bayi yang seksama harus
dilakukan untuk menyingkirkan kelainan bawaan yang mungkin menyertai. Sebagai
tambahan pemeriksaan intestinal yang cermat dilakukan untuk mencari bukti adanya atresia
intestinal, nekrosis maupun perforasi.

PENATALAKSANAAN PEMBEDAHAN
Primary Closure
Tujuan utama pembedahan pada gastroschisis adalah mengembalikan visera ke
rongga abdomen dan meminimalkan resiko kerusakan organ karena trauma langsung atau
karena peningkatan tekanan intra abdomen.
Penutupan primer gastroschisis dianjurkan disemua kasus. Metode ini dilakukan
pada kondisi dimana seluruh visera yang herniasi memungkinkan untuk direduksi. Metode
ini dilakukan di kamar operasi. Setelah penutupan fasia selesai, flap kulit dapat dimobilisasi
untuk melapisi penutupan dinding abdomen. Selain itu dapat ditinggalkan defek kulit dan
diharapkan penyembuhan secara sekunder.
Pada gastroschisis yang disertai dengan atresia intestinal, penatalaksanaan reseksi dan
anastomosis dapat dilakukan pada saat penutupan defek dinding abdomen. Jika tindakan
anastomosis tidak memungkinkan, tindakan repair pada atresia intestinal dapat dilakukan 4-6
minggu kemudian setelah penutupan defek. Beberapa ahli bedah memilih untuk membuat
stoma pada kasus dengan atresia, khususnya pada kasus atresia distal. Jika perforasi terjadi,
segmen yang perforasi dapat direseksi dengan anastomosis primer jika inflamasi usus
minimal. Alternatifnya, jika stoma dibuat dan penutupan primer dilakukan dengan penutupan
dari stoma dapat dilakukan nantinya. Pada kasus dimana perforasi telah terjadi dan penutupan
primer tidak mungkin dilakukan, silo dapat dipasang dan area perforasi dieksteriorisasi
melalui sebuah lubang dari silo. Setelah usus telah tereduksi, stoma sebenarnya dapat dibuat
pada saat penutupan dinding abdomen.

Staged Closure
Konsep reduksi bertahap pertama kali dikemukakan pada tahun 1967 dimana Teflon
menggunakan selembar silastic yang digunakan seperti sekarang yang dikenal dengan silo.
Penggunaan silo pertama kali oleh Shermeta tahun 1970-an tapi gagal menarik perhatian
hingga tahun 1995. Silo telah digunakan untuk reduksi bertahap sejak awal tahun 1990.
Metode ini untuk menghindari anestesi umum dan pembedahan pada awal-awal
kelahiran dan dapat mengontrol reduksi dari visera. Reduksi bertahap meminimalkan resiko
peningkatan tekanan intraabdomen.

Masalah yang timbul dengan staged closure yaitu defek abdomen akan bertambah
besar karena peregangan, hal ini akan menyulitkan pada saat penutupan defek sehingga
memerlukan prostetik tambahan. Penelitian Lansdale dkk mengamati bahwa penggunaan silo
yang lebih dari 4 hari, akan menyulitkan penutupan defek dan ada resiko untuk menyisakan
defek pada fasia.

POST OPERATIVE
Pada pasien yang telah diakukan penutupan primer masalah utama adalah apabila
pasien butuh ventilator mekanik untuk beberapa hari post operatif. Selama waktu itu, edema
usus dan dinding abdomen akan mereda dan tekanan intra abdomen akan turun. Sebuah studi
melaporkan, penggunaan ventilator mekanis lebih singkat pada pasien yang menjalani
reduksi silo bertahap jika dibandingkan dengan penutupan primer. NGT dipasang untuk
membantu dekompresi. Pemberian makanan dapat dimulai saat produksi NGT sudah tidak
lagi hijau, produksinya minimal dan usus mulai bergerak. Sebaiknya feeding diberikan dalam
jumlah yang bertahap. Parenteral nutrisi sebaiknya diberikan mengingat lamanya waktu
sampai tercapai full enteral feeding. Sekitar 10% pasien dengan gastroschisis mengalami
hipomotilitas usus sehingga memerlukan parenteral nutrisi yang lebih lama. Antibiotik
diberikan selama 48 jam post operatif kecuali terdapat tanda-tanda luka infeksi maka
antibiotik dilanjutkan. Jika terjadi hernia, operasi dilakukan setelah usia 1 tahun.
Gastroschisis yang disertai dengan atresia intestinal atau perforasi dapat berakhir
dengan short bowel syndrome. Komplikasi post operasi lainnya antara lain infeksi luka
operasi, sepsis, hernia ventralis, perforasi usus, gagal ginjal, pneumonia aspirasi, NEC, dan
komplikasi lainnya akibat peningkatan tekanan intraabdomen (respiratory distress,
gastroesofageal refluks dan hernia inguinal).
Prognosis
Prognosis pada pasien ini juga tergantung dari permasalahan yang dihadapi, seperti: atresia
intestinal, short bowel syndromes, dan Ileus fungsional, namun dengan teknologi diagnostik
prenatal yang semakin maju, maka survival ratenya cukup baik, yaitu kurang lebih 72%.