Anestesi neonatal 2: Anestesi untuk neonatus dengan cacat dinding perut

Karen Wouters SpR Anaesthesia, Great Ormond Street Hospital NHS, UK

Isabeau Walker Consultant Anaesthetist, Great Ormond Street Hospital NHS,
UK

E-mail address for correspondence: isabeau@isabeau.demon.co.uk

Self-assessment:
Sebelum membaca tutorial, lengkapi pertanyaan-pertanyaan berikut:

Jelaskan perbedaan antara exomphalos dan gastroschisis? Apa strategi pengobatan

yang mungkin?

Apa saja tanda-tanda insufisiensi peredaran darah pada neonatus?

Bagaimana Anda menilai neonatus untuk operasi?

Tindakan apa yang dapat diambil untuk menjaga suhu tubuh neonatus

Diskusikan manajemen cairan neonatus berumur 1 hari, 3 kg yang menjalani operasi

untuk gastroschisis.

Apa itu sindrom kompartemen perut?

Introduction

Neonatus memiliki risiko khusus yang terkait dengan anestesi dan pembedahan dan
menghadirkan tantangan besar bagi tim bedah. Idealnya, operasi untuk neonatus harus
dilakukan di unit spesialis.

Cacat dinding perut sering didiagnosis secara antenatal dan jelas sejak lahir. Bayi
harus dilahirkan melalui operasi caesar elektif, idealnya di pusat di mana operasi
dapat dilakukan, atau dipindahkan segera setelah operasi. Cacat dinding perut
mungkin disebabkan oleh gastroschisis atau exomphalos (omphalocele) (lihat Gambar
1). Perbedaannya diuraikan dalam tabel di bawah ini:

Gastroschisis Exomphalos (Omphalocele)

Incidence 1: 3000 1: 5000

Maternal age often <20 years Maternal age often > 40 years
Location of Herniasi isi perut dari cacat lateral Herniasi isi perut melalui
defect ke umbilikus (biasanya sisi kanan). bagian embrional ekstra dari
tali pusat

Covering sac Absent Present

Condition of Dinding usus mungkin menebal,
bowel dengan fibrin 'kulit' karena paparan
cairan ketuban.
Mungkin melibatkan perut, kandung
kemih, rahim, jarang hati.
Mungkin herniasi kecil ke tali
pusat, cacat kecil 5-8 cm
(exomphalos minor) atau cacat
besar, termasuk hati, dengan
rongga perut dan toraks yang
kurang berkembang dan
hipoplasia paru (exomphalos
major). Bowel looks normal

Associated Anomali lain jarang terjadi, tetapi Anomali lain yang umum:
anomalies 60% bayi memiliki berat badan lahir Cacat jantung (30-40%),
rendah kelainan genitourinari,
kelainan kromosom
(trisomi 13,18 atau 21),
Sindrom Beckwith Wiedeman
(10%), 10% prematur.
Complications Malrotasi, volvulus, usus yang Malrotasi, volvulus, usus yang
buruk buruk
motilitas, atresia usus, stenosis motilitas, atresia usus, stenosis
(15%) (15%)
Immediate Tutupi usus dengan plastik untuk Usus ditutupi oleh kantung;
management mengurangi kerugian penguapan, operasi semiurgent kecuali
cairan IV, kantung pecah, maka untuk
Tabung NG, antibiotik; operasi gastroschisis
mendesak.
Surgical Operasi bertahap umum. Operasi tahap tunggal mungkin
management mungkin - dipentaskan untuk
exomphalos mayor

Surgical Management
.
1. Gastroschisis membutuhkan operasi segera karena usus terbuka dan
kehilangan cairan dan panas mungkin signifikan. Ada risiko kehilangan cairan
dan panas dari usus yang terbuka, juga sirkulasi usus yang terganggu dengan
iskemia dan infark. Manajemen awal melibatkan menutupi usus dengan
penyeka basah dan pembalut plastik oklusif seperti 'Clingfilm' untuk
meminimalkan kehilangan cairan dan infeksi.
1. Pembedahan untuk exomphalos semi-mendesak tetapi idealnya harus
dilakukan segera setelah neonatus diresusitasi secara memadai. Exomphalos
mayor dapat dikelola secara konservatif di negara berkembang, dan kantung
perut diizinkan untuk epitel. Kantung diobati dengan agen pengering
antiseptik seperti salep sulfadiazine perak atau semprotan yodium povidone
(nb dapat menyebabkan hipotiroidisme). Kantung secara bertahap
berkontraksi dalam ukuran dan penutupan dinding perut dapat dicoba pada
tahap selanjutnya. Operasi mendesak mungkin diperlukan jika kantung
penutup pecah.
 1. Operasi tahap tunggal dengan pengurangan usus dan penutupan cacat dinding
perut dapat dilakukan untuk exomphalos minor; Exomphalos mayor dan
gastroschisis umumnya memerlukan operasi bertahap.
1. 'Sindrom kompartemen perut' dapat terjadi jika isi perut berkurang di bawah
tekanan, terutama pada exomphalos mayor jika rongga perut kecil. Ada
pergeseran ke atas dalam diafragma yang mengganggu ventilasi, dan
penurunan aliran darah organ perut. Pengurangan perfusi ginjal dapat
mengakibatkan oliguria atau bahkan anuria, cedera pembuluh darah pada usus
dapat mengakibatkan nekrosis usus dan pengurangan perfusi hati akan
mengakibatkan gangguan hati. Penutupan dinding perut yang kuat juga akan
menyebabkan ketegangan kulit yang signifikan yang mengakibatkan insiden
nekrosis yang tinggi dengan infeksi sekunder. Jika tekanan intragastrik >
20mmHg atau tekanan inspirasi > 30cmH2O, operasi bertahap diperlukan.
1. Operasi bertahap membutuhkan penerapan 'silo' untuk menutupi isi perut. Silo
dijahit ke tepi cacat fasia. Silo dapat dibuat dari bahan silastik atau Gortex dan
harus dipisahkan dari isi usus dengan interposisi terpal plastik steril. Kantong
kemih steril dan kantong cairan intravena telah digunakan untuk membentuk
silo improvisasi. Silo tergantung di atas bayi dan sesekali 'terselip', seperti
menggulung ujung tabung pasta gigi. Isi usus berkurang di bawah gravitasi
selama 4-7 hari, sebelum penutupan dinding perut definitif. Silo diterapkan di
bawah anestesi; anak dapat dipertukarkan segera setelah operasi dan dibius
kembali untuk penutupan dinding perut akhir
1. Baru-baru ini, silo pegas silastik yang telah dibentuk sebelumnya telah
dikembangkan untuk pengelolaan gastroschisis (lihat Gambar 2). Perangkat
dimasukkan dan pengurangan serial dilakukan pada NICU tanpa sedasi atau
analgesia dan penutupan bedah yang tertunda dicapai ketika usus berkurang
secara memadai. Teknik ini mencegah neonatus terkena beberapa anestesi dan
tidak mengharuskan bayi berventilasi di NICU. Penggunaan silo yang telah
dibentuk sebelumnya diikuti oleh penutupan fasia yang tertunda pada bayi
dengan gastroschisis dikaitkan dengan peningkatan tingkat penutupan fisial,
lebih sedikit hari ventilator, pengembalian fungsi usus yang lebih cepat dan
lebih sedikit komplikasi dibandingkan dengan upaya perbaikan awal awal.
Tampaknya ini akan menjadi teknik yang cocok untuk digunakan untuk
pengelolaan gastroschisis di negara berkembang

Manajemen anestesi neonatus dengan gastroschisis atau exomphalos mayor.

Penilaian pra operasi

1. Perhatikan usia kehamilan, riwayat kelahiran dan apakah bayi telah memiliki
vitamin K. Neonatus prematur mungkin memerlukan pemberian surfaktan.
Bayi umumnya akan nihil melalui mulut, tetapi periksa!
2. Penilaian jalan napas: intubasi yang sulit pada neonatus dapat dikaitkan
dengan mikrognathia atau jaringan abnormal (lidah besar pada sindrom
Beckwith Wiedeman). Bayi dapat diintubasi secara elektif untuk dipindahkan
ke pusat spesialis - periksa ukuran dan posisi tabung trakea dan pastikan sudah
terpasang dengan aman.
3. Penilaian pernapasan sangat penting karena kompromi pernapasan dapat
terjadi dengan pengurangan isi perut ke dalam perut. Exomphalos mayor
 dikaitkan dengan perut scaphoid dan toraks kecil. Gangguan pernapasan dapat
hadir dengan tanda-tanda peningkatan kerja pernapasan – tachypnoea (laju
resp normal 30-40rpm), takikardia (HR normal 120-180 bpm), dan
pembakaran hidung – atau apnoea. Periksa saturasi oksigen; Bayi yang
tertekan dapat mengalami desaturasi pada penanganan rutin. CXR dapat
mengindikasikan bayangan intrapulmoner yang menunjukkan aspirasi infeksi;
perhatikan posisi tabung trakea dan tabung NG jika ada.
4. Penilaian kardiovaskular umum harus dilakukan. Gastroschisis dan pecahnya
exomphalos mayor dapat hadir dengan kehilangan cairan yang signifikan yang
membutuhkan resusitasi cairan. Nilai bayi secara klinis – perfusi kulit, isi
ulang kapiler (harus instan jika bayi terisi dengan baik), HR dan BP, gas darah
jika tersedia. Resusitasi cairan mungkin diperlukan – 20ml/kg, menilai
kembali dan mengulangi.
Bayi yang membutuhkan resusitasi volume yang signifikan harus diintubasi
secara elektif.
5. Periksa bayi untuk kelainan terkait, terutama jika ada exomphalos.
6. Penilaian jantung harus dilakukan untuk mengecualikan cacat jantung terkait.
Tanda-tanda yang perlu diperhatikan pada bayi baru lahir termasuk denyut
nadi abnormal (tidak ada denyut nadi femoralis dalam koarktasi), BP rendah,
sianosis sentral (oksimeter pulsa), tanda-tanda gagal jantung (pemberian
makanan yang buruk, penambahan berat badan yang berlebihan, perfusi yang
buruk, takikardia, tachypnoea, ritme berpacu, hepatomegali, kardiomegali
pada CXR), +/- murmur jantung (tetapi lesi yang signifikan mungkin tidak
terkait dengan murmur pada periode neonatal). Idealnya, pendapat kardiologis
harus dicari dan gema jantung dilakukan.
7. Periksa berat bayi
8. Periksa grafik obat dan grafik cairan. Profilaksis antibiotik diperlukan
(misalnya metronidazol dan benzil penisilin)

Penyelidikan:
1. Hitung darah penuh dan pertandingan silang dari satu unit darah dewasa.
2. Gas darah arteri untuk menilai kecukupan resusitasi dan ventilasi. Periksa
u&e.
3. Rontgen dada untuk semua bayi dengan gejala kardiorespirasi
4. Ekokardiogram
5. USG ginjal, terutama jika sindromik
6. Pemindaian ultrasonografi kepala untuk mengecualikan perdarahan
intrakranial pada bayi prematur sebelum operasi.

Manajemen preanestetik
1. Tidak ada obat penenang; mempertimbangkan atropin (dapat diberikan
sebelum induksi)
2. Diskusikan rencana anestesi dengan orang tua jika ada – identifikasi riwayat
keluarga yang relevan dan dapatkan persetujuan untuk anestesi. Orang tua
mungkin hadir di AR, menurut praktik setempat.
3. Harus ada asisten anestesi terlatih.
4. Siapkan peralatan – misalnya tabung trakea ukuran 3.0-3.5 untuk bayi baru
lahir, 2.5 untuk bayi prematur. Laringoskop pisau lurus, misalnya pisau
 Miller, masker wajah bayi dan jalan napas Guedel. Sistem pernapasan yang
sesuai misalnya T-piece dan ventilator pediatrik. Pastikan semua obat dibuat
dalam dosis yang tepat. Buret harus digunakan untuk cairan intravena
5. Hangatkan teater hingga 25-26°C – siapkan alat penghangat aktif untuk bayi
(pemanas di atas kepala, kasur udara panas) dan untuk cairan intravena.
Siapkan bahan untuk menjaga bayi tetap tertutup dengan baik. Pindahkan bayi
ke teater dalam inkubator yang dihangatkan; meminimalkan paparan bayi di
teater (ingatlah untuk tetap menutupi kepala). Ingatkan dokter bedah untuk
menjaga usus ditutupi dengan usap hangat selama operasi.
6. Terapkan pemantauan – EKG, BP, saturasi, ETCO2 dan agen volatil, alarm
ventilator, pemantauan suhu seminimal mungkin; mempertimbangkan
pemantauan intra-arteri, pemantauan CVP (bayi dengan gastroschisis biasanya
memerlukan TPN sementara fungsi usus pulih); garis manometer ditempatkan
di kandung kemih atau perut jika penutupan primer dipertimbangkan untuk
memantau tekanan intra-abdominal.
7. Periksa kecukupan akses IV (harus sudah ada). Akses IV di tungkai atas lebih
disukai karena tekanan perut dapat membatasi kembalinya vena sementara
pasca operasi. Tempatkan baris kedua setelah induksi

Manajemen preanestetik
1. Tidak ada obat penenang; mempertimbangkan atropin (dapat diberikan
sebelum induksi)
2. Diskusikan rencana anestesi dengan orang tua jika ada – identifikasi riwayat
keluarga yang relevan dan dapatkan persetujuan untuk anestesi. Orang tua
mungkin hadir di AR, menurut praktik setempat.
3. Harus ada asisten anestesi terlatih.
4. Siapkan peralatan – misalnya tabung trakea ukuran 3.0-3.5 untuk bayi baru
lahir, 2.5 untuk bayi prematur. Laringoskop pisau lurus, misalnya pisau
Miller, masker wajah bayi dan jalan napas Guedel. Sistem pernapasan yang
sesuai misalnya T-piece dan ventilator pediatrik. Pastikan semua obat dibuat
dalam dosis yang tepat. Buret harus digunakan untuk cairan intravena
5. Hangatkan teater hingga 25-26°C – siapkan alat penghangat aktif untuk bayi
(pemanas di atas kepala, kasur udara panas) dan untuk cairan intravena.
Siapkan bahan untuk menjaga bayi tetap tertutup dengan baik. Pindahkan bayi
ke teater dalam inkubator yang dihangatkan; meminimalkan paparan bayi di
teater (ingatlah untuk tetap menutupi kepala). Ingatkan dokter bedah untuk
menjaga usus ditutupi dengan usap hangat selama operasi.
6. Terapkan pemantauan – EKG, BP, saturasi, ETCO2 dan agen volatil, alarm
ventilator, pemantauan suhu seminimal mungkin; mempertimbangkan
pemantauan intra-arteri, pemantauan CVP (bayi dengan gastroschisis biasanya
memerlukan TPN sementara fungsi usus pulih); garis manometer ditempatkan
di kandung kemih atau perut jika penutupan primer dipertimbangkan untuk
memantau tekanan intra-abdominal.
7. Periksa kecukupan akses IV (harus sudah ada). Akses IV di tungkai atas lebih
disukai karena tekanan perut dapat membatasi kembalinya vena sementara
pasca operasi. Tempatkan baris kedua setelah induksi
• Penghentian anestesi / kemunculan
Beberapa bayi dengan cacat kecil dapat bernapas secara spontan setelah
operasi tetapi sebagian besar memerlukan ventilasi karena peningkatan
tekanan intra-abdominal dengan fungsi pernapasan yang terganggu. Semua
neonatus yang mampu diperburuk harus dibalik dengan neostigmine
(50mcg/kg) dan atropin (25mcg/kg). Neonatus hanya boleh diperburuk ketika
mereka benar-benar terjaga, dengan pernapasan spontan yang teratur dan
gerakan yang kuat dari semua anggota badan, jenuh dengan baik dan dengan
hemodinamik yang stabil.

• Manajemen cairan pasca operasi. Cairan harus dibatasi hingga pemeliharaan

60% segera setelah operasi - pembatasan cairan sudah akan diberlakukan jika
operasi dilakukan pada hari pertama kehidupan. Periksa keseimbangan cairan
dan elektrolit untuk menentukan kebutuhan cairan selanjutnya. 10% dekstrosa
atau 4% dekstrosa
0,18% saline digunakan pada awalnya, tetapi kehilangan gastrointestinal harus
diganti dengan 0,9% saline ml untuk ml; Hanya cairan isotonik yang harus
digunakan untuk koreksi hipovolaemia. Koloid (gelatin, pati, albumin,
tergantung pada preferensi lokal) dapat digunakan untuk menggantikan
kehilangan ruang ketiga, termasuk yang mengikuti penempatan silo dinding
perut.

Daily maintenance fluid

o Day 1 60ml/kg/day o Day2
90ml/kg/day o Day 3 120ml/kg/day
o Day 4 150 ml/kg/day o Day 5
150ml/kg/day

• Kontrol glukosa
Bayi yang baru lahir kurang dari 48 jam, terutama prematur, kecil untuk usia
kehamilan dan mereka yang lahir dari ibu diabetes rentan terhadap
hipoglikemia. Penting untuk mengukur kadar glukosa darah secara teratur dan
untuk mengobati hipoglikemia dengan 1-2ml/kg glukosa 10%. Beberapa
mungkin memerlukan infus glukosa terus menerus.

• Manajemen lanjutan di NICU

Neonatus dengan exomphalos mayor atau gastroschisis mungkin memerlukan
ventilasi mekanis karena kerusakan sementara fungsi paru-paru karena
peningkatan tekanan intraabdominal; beberapa mungkin memerlukan relaksasi
otot selama 24 jam. Suhu tubuh perlu diukur dan dipertahankan. Analgesia
dilengkapi dengan morfin intravena atau infus epidural anestesi lokal.
Parasetamol (10mg/kg) 6 jam IV/PR juga harus diberikan; Perhatikan dosis
yang lebih kecil pada neonatus daripada anak-anak.

Ileus yang berkepanjangan diharapkan dan nutrisi parenteral total diberikan

sampai makanan lengkap terbentuk. Meskipun penggantian volume yang
memadai, hipotensi dapat bertahan, dan infus dopamin sering diperlukan
untuk mempertahankan tekanan darah normal dan keluaran urin (jika bayi
 sangat terganggu perioperatif). Komplikasi awal meliputi: enterokolitis
nekrotis, insufisiensi ginjal, pneumonia, duktus arteriosus paten, selulitis
dinding perut, kerusakan dinding perut, refluks gastroesofagus dan kolestasis.

Kesimpulan
Neonatus dengan cacat dinding perut membutuhkan perhatian khusus pada:
1. Resusitasi cairan dan kontrol suhu
2. Upaya overenthusiastic oleh ahli bedah untuk menutup cacat tak terhindarkan
menyebabkan penurunan tekanan darah dan curah jantung dan dapat
mengganggu ventilasi; Dokter bedah harus disiagakan dan silo harus
ditempatkan dengan penutupan yang tertunda.

Further reading
1. Berde et al. Anaesthesia and analgesia during and after surgery in neonates.
Clin Ther. 2005: Jun; 27(6) 900-21 Review
2. Gormky and Crean. Basic principles of anaesthesia for neonates and infants.
BJA CEPD Reviews: 2001; (1) 130-133.
3. Simon Berg. Paediatric and neonatal anaesthesia. In: Oxford handbook of
Anaesthesia Ed Allman K, Wilson I. Oxford University Press, 2nd edition 2006
p757-793
4. Ann Black and Angus McEwan. Paediatric and neonatal anaesthesia:
Anesthesia in a Nutshell 2005 p64-73.
5. Schlatter et al. J Pediatr Surg. 2003 Mar; 38(3): 459-64

Answers to questions

1. Jelaskan perbedaan antara exomphalos dan gastroschisis? Apa strategi

pengobatan yang mungkin?
Perbedaannya dijelaskan dalam teks. Kebingungan mungkin timbul antara
gastroschisis dan exomphalos yang pecah – tetapi operasi darurat diindikasikan
untuk keduanya. Strategi pengobatan meliputi penutupan primer (cacat kecil),
penutupan bertahap dengan pengurangan silo, penggunaan silo yang telah
dibentuk sebelumnya dan penutupan bertahap; untuk exomphalos mayor dengan
kantung utuh, manajemen konservatif memungkinkan kantung untuk epitel.

2. Apa saja tanda-tanda insufisiensi peredaran darah pada neonatus?

Tachypnoea, takikardia, pinggiran dingin, perfusi kulit yang buruk – pucat atau
berbintik-bintik, dengan isi ulang kapiler tertunda; Tekanan darah rendah adalah
tanda terlambat. Analisis gas darah dapat menunjukkan kelebihan basa negatif
atau asidosis laktat.

3. Bagaimana Anda menilai neonatus untuk operasi?

Dijelaskan dalam teks - seperti untuk penilaian pra operasi tetapi termasuk usia
kehamilan, riwayat kelahiran, keluhan presentasi, anomali terkait, pemeriksaan
ABC dan kecukupan resusitasi.

4. Tindakan apa yang dapat diambil untuk menjaga suhu tubuh neonatus.
Kehilangan panas dapat terjadi oleh penguapan, konveksi, konduksi dan
 radiasi. Kehilangan panas evaporasi mungkin signifikan. Jaga agar bayi tetap
terlindungi dengan baik setiap saat, termasuk selama operasi; Kepala mewakili
area permukaan yang besar untuk kehilangan panas. Tutupi usus yang terbuka
dengan penyeka hangat yang direndam garam – gunakan metode aktif untuk
menghangatkan bayi, gas anestesi (pelembab udara) dan cairan. Hangatkan
teater dan hindari angin. Hindari menempatkan bayi di atas bantalan gel
dingin di atas meja teater (kehilangan panas konduktif yang sangat besar).

5. Diskusikan manajemen cairan neonatus berumur 1 hari, 3 kg yang menjalani

operasi untuk gastroschisis.
Cairan isotonik diberikan secara intraoperatif, memberikan bolus cairan 30-60ml
saline atau Hartmann pada awalnya, diikuti oleh Gelofusine atau darah untuk
menjaga stabilitas kardiovaskular (menilai HR, BP, isi ulang tutup, kelebihan
basa) dan Hb sekitar 10-12g/dl. Kehilangan darah yang diijinkan akan tergantung
pada Hb. Glukosa darah awal harus diukur secara intraoperatif; jika BmStix <3
mmol/l, dekstrosa harus ditambahkan ke infus kristaloid intravena (tambahkan
25ml 50% dekstrosa ke 500ml Hartmann untuk memberikan sekitar 2,5% larutan).
Cairan harus dibatasi hingga 60ml/kg/hari pasca operasi, dan diberikan sebagai
dekstrosa 10% pada awalnya – memantau keseimbangan cairan dan elektrolit.
Kehilangan ruang ketiga harus diganti dengan koloid (kerugian mungkin
signifikan jika silo terbentuk), kerugian NG harus diganti dengan 0,9% saline ml
untuk ml. TPN kemungkinan diperlukan sejak hari ke-2, terutama pada
gastroschisis karena fungsi usus dapat kembali secara perlahan.

6. Apa itu sindrom kompartemen perut?

Sindrom kompartemen perut terjadi sebagai akibat dari penutupan cacat dinding
perut di bawah tekanan - insufisiensi ventilasi karena splinting diafragma,
pengurangan pengembalian vena dan curah jantung, iskemia usus, gagal ginjal
akut, gagal hati akut dan nekrosis kulit. Ini terkait dengan kematian yang tinggi
dan pengurangan bertahap lebih disukai. Sindrom kompartemen perut
kemungkinan dengan exomphalos mayor yang melibatkan hati, rongga perut
scaphoid, dan peningkatan tekanan intragastrik atau intravesical menjadi >20
cmH2O, atau peningkatan tekanan inspirasi yang berlebihan.

Figure 1
A. Gastroschisis: bowel bathed in amniotic fluid in utero; thickened fibrin
‘peel’present
B. Exomphalos minor: bowel covered by sac

C. Exomphalos major involving liver: bowel covered by sac

Figure 2.

Traditional surgical silo with sequential tucks

Preformed silo