Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Atresia Ani Contoh Kasus Bayi An.

Usia 3 hari, BB 2450 gr dan TB 42 cm. Dibawa ke rumah sakit dengan keluhan belum BAB, muntah, dan perut kembung. Ibu Arini mengatakan, bayinya selalu memuntahkan kembali susu formula yang diberikan, bayi selalu rewel. Frekuensi muntah 4 6 x/hari, warna kehijauan Hasil pemeriksaan fisik Nadi : 145 x/mnt Suhu : 37 C RR : 46 x/mnt Bibir tampak kering Abdomen membuncit

PENGKAJIAN I. Biodata A. Identitas Klien 1. Nama/Nama panggilan : By. An 2. Tempat tgl lahir/usia 3. Jenis kelamin 4. A g a m a 5. Pendidikan 6. Alamat 7. Tgl masuk 8. Tgl pengkajian 9. Diagnosa medik 10. Rencana terapi B. Identitas Orang tua 1. Ayah a. N a m a b. U s i a c. Pendidikan : : : : : 3 hari : wanita : : : : 21 Februari 2013 (jam ............) : 21 Februari 2013 : Atresia Ani :

d.Pekerjaan/sumber penghasilan : e. A g a m a

f. Alamat 2. Ibu a. N a m a b. U s i a c. Pendidikan

: Ny. Arini : : : :

d.Pekerjaan/Sumber penghasilan: ........................................................... e. Agama f. Alamat

C. Identitas Saudara Kandung No NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

II. Riwayat Kesehatan A. Riwayat Kesehatan Sekarang : Keluhan Utama : anak belum BAB, muntah, dan perut kembung.

Riwayat Keluhan Utama : Sejak lahir (18 Februari 2013) By. An belum BAB, perut bayi kembung. Sebelum masuk RS bayi mengalami muntah-muntah, muntah sekitar 46 x/ hari warna kehijauan. Keluhan Pada Saat Pengkajian : B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 5 tahun) 1. Prenatal care a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di.

Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter dianjurkan untuk b. Riwayat terkena radiasi : . c. Riwayat berat badan selama hamil : e. Riwayat Imunisasi TT : .. f. Golongan darah ibu .. Golongan darah ayah .. 2. Natal a, Tempat melahirkan : . b. Jenis persalinan : c. Penolong persalinan : .. e. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan : ......................................................................................................... ................................... 3. Post natal a. Kondisi bayi : APGAR . b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : . (Untuk semua Usia) Klien pernah mengalami penyakit pada umur : .. diberikan obat oleh : .. Riwayat kecelakaan : Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya : . Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : ................................................................... :.

C. Riwayat Kesehatan Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit ini pada masa kecilnya. Genogram Ket :

IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap) Jenis immunisasi BCG DPT (I,II,III) Polio (I,II,III,IV) Campak Hepatitis Waktu pemberian Reaksi Frekuensi setelah pemberian Frekuensi

NO

1. 2. 3. 4. 5.

V. Riwayat Tumbuh Kembang A. Pertumbuhan Fisik 1. Berat badan : 2450 gram 2. Tinggi badan : 42 cm. 3. Waktu tumbuh gigi .gigi tanggal ......... Jumlah gigi ...................... buah. B. Perkembangan Tiap tahap Usia anak saat 1. Berguling : bulan 2. Duduk : bulan : bulan : tahun : tahun

3. Merangkak 4. Berdiri 5. Berjalan

6. Senyum kepada orang lain pertama kali : tahun 7. Bicara pertama kali : tahun dengan menyebutkan :

8. Berpakaian tanpa bantuan : VI. Riwayat Nutrisi A. Pemberian ASI .................................................................................................................... .................................... B. Pemberian susu formula 1. Alasan pemberian : 2. Jumlah pemberian : 3. Cara pemberian : Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

VII. Riwayat Psikososial Anak tinggal bersama : ...................................di:..................................

Lingkungan berada di : ................................................ Rumah dekat dengan : .................................., tempat bermain ................... kamar klien : ................................................ Rumah ada tangga : ................................................ Hubungan antar anggota keluarga : ................................................ Pengasuh anak : ................................................ VIII. Riwayat Spiritual Support sistem dalam keluarga : ................................................ Kegiatan keagamaan : ................................................ IX. Reaksi Hospitalisasi A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap ............................................................................................

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap .................................................................................................................... X. Aktivitas sehari-hari A. Nutrisi Kondisi 1. Selera makan Sebelum Sakit Saat Sakit Muntah

B. Cairan Kondisi 1. Jenis minuman 2. Frekuensi minum 3. Kebutuhan cairan 4. Cara pemenuhan C. Eliminasi (BAB&BAK) Kondisi 1. Tempat pembuangan 2. Frekuensi (waktu) 3. Konsistensi 4. Kesulitan 5. Obat pencahar D. Istirahat tidur Kondisi 1. Jam tidur Siang Malam Sebelum Sakit Saat Sakit Sebelum Sakit Saat Sakit Sebelum Sakit Saat Sakit anak selalu

memuntahkan ASI dan Formula yang diberikan

2. Pola tidur 3. Kebiasaan sebelum tidur 4. Kesulitan tidur

E. Olah Raga Kondisi 1. Program olah raga 2. Jenis frekuensi 3. Kondisi olah raga setelah dan Sebelum Sakit Saat Sakit

F. Personal Hygiene Kondisi 1. Mandi - Cara - Frekuensi - Alat mandi 2. Cuci rambut - Frekuensi - Cara 3. Gunting kuku - Frekuensi - Cara 4. Gosok gigi - Frekuensi - Cara Sebelum Sakit Saat Sakit

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik Kondisi 1. Kegiatan sehari-hari 2. harian 3. Penggunaan alat Pengaturan jadwal Sebelum Sakit Saat Sakit

Bantu aktifitas

4. Kesulitan pergerakan tubuh

H. Rekreasi Kondisi 1. Perasaan sekolah 2. Waktu luang 3. Perasaan rekreasi 4. Waktu klg 5. Kegiatan hari libur senggang setelah saat Sebelum Sakit Saat Sakit

XI. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum 2. Kesadaran : rewel dan tampak kembung : compos mentis

3. Tanda tanda vital : a. Tekanan darah : ..................................... mmHg b. Denyut nadi c. Suhu d. Pernapasan 4. Berat Badan 5. Tinggi Badan 6. Kepala Inspeksi : simetris : 145x/menit : 37o C : 46 x/ menit : 2450 gram :

Keadaan rambut & Hygiene kepala a. Warna rambut b. Penyebaran c. Mudah rontok d. Kebersihan rambut Palpasi : : : :

Benjolan : ada / tidak ada Nyeri tekan : ada / tidak ada Tekstur rambut : kasar/halus 7. Muka Inspeksi a. Simetris / tidak b. Bentuk wajah c. Gerakan abnormal d. Ekspresi wajah Palpasi Nyeri tekan / tidak Data lain 8. Mata Inspeksi a. Pelpebra : : : : : : :

: : :

Radang / tidak b. Sclera c. Conjungtiva d. Pupil : Icterus / tidak : Radang / tidak : - Isokor - Myosis / midriasis - Refleks pupil terhadap cahaya : +/+ e. Posisi mata f. Gerakan bola mata : Simetris / tidak :

g. Penutupan kelopak mata : h. Keadaan bulu mata i. j. Keadaan visus Penglihatan : : : - Kabur / tidak - Diplopia / tidak Palpasi Tekanan bola mata Data lain 9. Hidung & Sinus : :

Inspeksi a. Posisi hidung b. Bentuk hidung c. Keadaan septum d. Secret / cairan Data lain 10. Telinga Inspeksi a. Posisi telinga b. Ukuran / bentuk telinga c. Aurikel d. Lubang telinga e. Pemakaian alat bantu Palpasi Nyeri tekan / tidak Pemeriksaan uji pendengaran a. Rinne b. Weber c. Swabach Pemeriksaan vestibuler Data lain : : : : : : simetris : : : Bersih / serumen / nanah : : simetris : : : :

11. Mulut Inspeksi a. Gigi Keadaan gigi Karang gigi / karies : :

Pemakaian gigi palsu :

b. Gusi Merah / radang / tidak c. Lidah Kotor / tidak : :

d. Bibir Cianosis / pucat / tidak Basah / kering / pecah Mulut berbau / tidak Kemampuan bicara :: kering : : : tampak bekas muntahan berwarna

Data lain hijau 12. Tenggorokan a. Warna mukosa b. Nyeri tekan c. Nyeri menelan 13. Leher Inspeksi Kelenjar thyroid Palpasi a. Kelenjar thyroid b. Kaku kuduk / tidak c. Kelenjar limfe Data lain 14. Thorax dan pernapasan a. Bentuk dada b. Irama pernafasan : : :

: Membesar / tidak

: Teraba / tidak : : Membesar / tidak :

: simetris : :: :

c. Pengembangan di waktu bernapas d. Tipe pernapasan Data lain Palpasi a. Vokal fremitus b. Massa / nyeri Auskultasi a. Suara nafas b. Suara tambahan Perkusi

: simetris :

: :

Redup / pekak / hypersonor / tympani Data lain 15. Jantung Palpasi Ictus cordis Perkusi Pembesaran jantung : : :

Auskultasi a. BJ I b. BJ II c. BJ III d. Bunyi jantung tambahan Data lain 16. Abdomen Inspeksi a. Membuncit b. Ada luka / tidak Palpasi a. Hepar b. Lien c. Nyeri tekan Auskultasi Peristaltik Perkusi a. Tympani b. Redup Data lain 17. Genitalia dan Anus 18. Ekstremitas Ekstremitas atas a. Motorik : : : :: : : : : cembung : : : : : :

Pergerakan kanan / kiri Pergerakan abnormal Kekuatan otot kanan / kiri Tonus otot kanan / kiri Koordinasi gerak

: : : : :

b. Refleks Biceps kanan / kiri Triceps kanan / kiri : :

c. Sensori Nyeri Rangsang suhu Rasa raba : : :

Ekstremitas bawah a. Motorik Gaya berjalan Kekuatan kanan / kiri Tonus otot kanan / kiri : : :

b. Refleks KPR kanan / kiri APR kanan / kiri Babinsky kanan / kiri : : :

c. Sensori Nyeri Rangsang suhu Rasa raba : : : :

Data lain

19. Status Neurologi Saraf saraf cranial a. Nervus I (Olfactorius) : penghirupan :

b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan -

c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens) Konstriksi pupil Gerakan kelopak mata Pergerakan bola mata : : :

Pergerakan mata ke bawah & dalama :

d. Nervus V (Trigeminus) Sensibilitas / sensori Refleks dagu Refleks cornea : : :

e. Nervus VII (Facialis) Gerakan mimik :

Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan :

f. Nervus VIII (Acusticus) Fungsi pendengaran i. :

g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus) Refleks menelan Refleks muntah : :

Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : Suara :

h. Nervus XI (Assesorius) Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : Mengangkat bahu :

Nervus XII (Hypoglossus) Deviasi lidah :

Tanda tanda perangsangan selaput otak a. Kaku kuduk b. Kernig Sign c. Refleks Brudzinski d. Refleks Lasegu Data lain : : : : :

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 6 Tahun )

Dengan menggunakan DDST 1. Motorik kasar 2. Motorik halus 3. Bahasa 4. Personal social XII. Test Diagnostik I. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

Analisa Data DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN DS : Ibu mengatakan belum BAB klien bayi sejak Atresia ani Gangguan pertumbuhan, fusi, pembentukan anus dari tonjolan embriogenik Kekurangan cairan volume

lahir , muntah, dan perut kembung. Ibu mengatakan muntahan berwarna hijau,, muntah klien

Feses tidak keluar

Feses menumpuk

sekitar 4-6 x/hari. DO : Bayi rewel dan

Peningkatan tekanan intraabdominal

tampak kembung. BB 2450 gram Mukosa bibir kering Tampak bekas

Mual, muntah

Kekurangan volume cairan

muntahan berwarna

hijau DS : Ibu mengatakan belum BAB klien bayi sejak Atresia ani Gangguan pertumbuhan, fusi, pembentukan anus dari tonjolan embriogenik Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

lahir, muntah, dan perut kembung. Ibu mengatakan muntahan berwarna bayi hijau, klien

Feses tidak keluar

Feses menumpuk

muntah sekitar 4-6 x/hari.. DO : Bayi rewel dan

Peningkatan tekanan intraabdominal

Mual, muntah

tampak kembung. BB 2450 gram Mukosa bibir kering Tampak bekas Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

muntahan berwarna hijau Hasil pemeriksaan

abdomen : I : cembung DS : Ibu mengatakan tidak ada Atresia ani klien Gangguan pertumbuhan, fusi, pembentukan anus dari tonjolan embriogenik Kurang pengetahuan

anggota keluarga yang menderita penyakit ini pada pernah

tidak ada anggota keluarga yang pernah

masa kecilnya. DO :

menderita penyakit ini pada masa kecilnya

kurang informasi

kurang pengetahuan

Diagnosa Keperawatan yang Muncul pada Atresia Ani Pre-operasi 1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis (mual muntah) 3. Kurang pengetahuan tentang proses penyakit dan pengobatanya berhubungan dengan keterbatasan kognitif.

INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan secara aktif Tujuan: setelah dilakukan asuhan keperawatan selama x24 jam klien akan mengalami volume cairan memadai. Kriteria Hasil: Tidak terjadi mual dan muntah. Mukosa lembab TTV normal: - RR : Bayi baru lahir 35 40 x/mnt Bayi 6 bulan 30 50 x/mnt Toddler 2 tahun 25 32 x/mnt Anak anak 20 30 x/mnt Remaja 16 19 x /mnt Dewasa 12 20 x/mnt - Nadi

 Bayi 120 160 x/mnt Toddler 2 tahun 90 140 x/mnt Prasekolah 80 110 x/mnt Usia sekolah 75 100 x/mnt Remaja 60 90 x /mnt Dewasa 60 100 x/mnt - Suhu : 36,5-37,5 derajat celcius tidak ada tanda- tanda dehidrasi

Intervensi

Rasional informasi dan tentang

Menilai terjadinya mual dan muntah, Menyediakan kualitas, kuantitas dan adanya darah, emesis empedu, makanan bau Kaji adanya gejala terkait: mendefinisikan diare, Menyediakan

karakteristik

informasi

untuk

demam, sakit telinga, gejala Ugi, mengidentifikasi kondisi medis yang perubahan penglihatan, sakit kepala, terkait; menunjukkan status cairan; kejang, polidipsia, tangisan bernada tinggi, peningkatan output dan penurunan

poliuria,

polifagia, asupan menunjukkan defisit cairan

anoreksia, dan sebagainya; asupan dan kebutuhan penggantian. catatan dan output, termasuk semua kerugian cairan tubuh , infus dan cairan oral (menentukan frekuensi). Menilai turgor kulit, membran mukosa, Memberikan informasi tentang status berat, Fontanelles dari bayi, hidrasi, termasuk kehilangan cairan tingkat aktivitas

kekosongan terakhir, dan perubahan ekstraselular, perilaku.

menurun, malaise, penurunan berat badan, turgor kulit buruk, urin

terkonsentrasi Mempertahankan status NPO, jika Menyediakan istirahat bagi saluran diresepkan (sebutkan). pencernaan karena mual dan muntah dan kondisi medis terkait.

Memulai dan memonitor administrasi Menyediakan dukungan cairan dan IV dari nutrisi yang diresepkan nutrisi untuk menggantikan kehilangan cairan aktif dan pencegahan kelebihan cairan. Menilai tanda vital, termasuk nadi Menyediakan apikal (sebutkan kapan). pemantauan respon

(sebutkan).

kardiovaskular dehidrasi (lemah, pulsa benang, penurunan tekanan darah). Peningkatan frekuensi napas dapat menyebabkan kehilangan cairan

Memulai sejumlah kecil cairan bening, Menyediakan cairan dalam jumlah seperti yang ditoleransi ketika mual minimal sampai mual dan muntah dan muntah mereda; tawaran cairan diselesaikan. hidrasi oral, bayi yang diberi ASI perlu menyusui pendek sering di payudara: Bayi: 70 sampai 100 ml / kg dalam 24 jam, balita: 50 sampai 70 ml / kg dalam 24 jam, usia sekolah: 20 sampai 50 ml / kg dalam 24 jam Monitor warna urin berat jenis, dan Urin terkonsentrasi dengan berat jenis berjumlah berkemih setiap atau seperti yang yang diperintahkan. meningkat mengindikasikan cairan untuk

kekurangan mengencerkan urin

Memantau hasil data laboratorium, Memungkinkan identifikasi kehilangan seperti yang diperintahkan (elektrolit, cairan BUN, CBC, pH, dll). elektrolit. dan ketidakseimbangan

Berikan

tindakan

kenyamanan Meningkatkan dan gangguan.

tingkat

kenyamanan

(misalnya, kain sejuk, bersih linen, dll).

Ajarkan orang tua untuk posisi anak Menyediakan

informasi

untuk

aman selama episode muntah untuk mempromosikan keselamatan, hidrasi memberikankebersihan mulut oral dan kebersihan.

2. Ketidakseimbangan Nutrisi dengan faktor biologis

kurang

dari

kebutuhan

berhubungan

Tujuan: Dalam waktu 7x24 jam satus nutrisi mengalami perbaikan. Kriteria hasil: BB anak mengalami peningkatan Klien dapat minum ASI atau formulayang dianjurkan Menunjukkan berat badan meningkat dan mempertahankan berat badan yang tepat dengan nilai laboratorium normal Normalnya terjadi penambahan berat badan sekitar 140-200 gram setiap minggunya. Intake nutrisi cukup (bayi: 110 - 120 kalori/kgBB/hari)

Intervensi

Rasional informasi ingat, susu yang jumlah formula

Kaji riwayat asupan makanan (24- Menyediakan jam atau ASI; pengaruh keuangan dibutuhkan dan budaya; vitamin / suplemen makanan mineral; alergi makanan.

untuk dan

mengevaluasi pola gizi, kebiasaan dan kecukupan (kekurangan atau kelebihan).

Menilai

perubahan

nafsu

makan Menunjukkan status kesehatan dan

(kurang atau berlebihan), adanya efek penyakit yang membutuhkan penyakit dan diagnosis, efek nutrisi peningkatan kebutuhan nutrisi dan pada kulit, rambut, mata, mulut, nafsu makan yang dipengaruhi oleh kepala, otot, perilaku. penyakit dan dapat menyebabkan kekurangan gizi Menilai panjang dan berat badan, Menyediakan informasi antropometrik lingkar kepala, ketebalan lipatan kulit tentang yang lingkar lengan lemak tubuh dan kadar

protein dan status gizi umum informasi untuk atau untuk susu tentang menelan formula

Menilai kesulitan dalam menghisap, Memberikan menelan, mengunyah, refleks kemampuan

muntah, gigi, selaput lendir mulut, makanan bibir,dan langit-langit untuk kelainan, diperlukan

pertumbuhan

perawatan gigi yang tidak memadai, normal dan pengembangan; adanya oral makan. nyeri oral atau infeksi. gangguan inflamasi, sumbing / cacat bawaan (bibir mulut)

langit-langit

mengganggu. Menilai lingkar perut, karakteristik Memberikan feses (bau, penampilan), adanya kemampuan informasi untuk tentang menyerap

diare, bising usus untuk motilitas makanan, tinja mungkin besar dan meningkat. lemak dalam cystic fibrosis jika aliran empedu terhalang dan lemak tidak dicerna; diare dapat menyebabkan malabsorpsi peningkatan bergerak karbohidrat motilitas dan sebagai nutrisi

melalui

usus

sebelum

penyerapan terjadi. Tempat bayi / anak dalam posisi Memberikan posisi yang paling tepat yang nyaman untuk makan / makan: untuk meningkatkan gerakan formula memegang bayi di lengan atau tegak / makanan padat oleh gravitasi dan gerak peristaltik dan untuk mencegah muntah dan / atau aspirasi Memulai dan memantau pemberian Menyediakan cairan jangka pendek IV nutrisi seperti yang ditentukan dan dukungan nutrisi melalui vena (sebutkan cairan, berikan rating dan perifer pada mereka yang tidak dapat situs dan penggunaan pompa). menelan atau mempertahankan

makanan (muntah, diare perawatan pasca operasi). Memulai dan parenteral (sebutkan). memantau yang gizi IV Menyediakan cairan jangka panjang

total

ditentukan dan dukungan nutrisi melalui kateter atrium kanan di pembuluh darah besar pada mereka yang kekurangan gizi akibat penyakit kronis (penyakit Crohn) atau keseimbangan nitrogen

negatif. Hindari penanganan berlebihan bayi Mencegah setelah menyusui. meningkatnya

rangsangan untuk muntah dukungan untuk

Konsultasikan dengan ahli gizi atau Menyediakan merujuk sesuai kebutuhan Jelaskan metode

kebutuhan diet khusus bayi / anak. kecemasan tentang dengan metode

menyediakan Mengurangi

nutrisi melalui IV atau NG atau pemahaman gastrostomy tabung (jika digunakan).

alternatif untuk memasok nutrisi ke bayi / anak.

3. Kurang pengetahuan tentang proses penyakit dan pengobatannya berhubungan dengan keterbatasan kognitif. Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x24 jam pengetahuan keluarga tentang penyakitnya menjadi lebih adekuat Kriteria hasil : Secara verbal keluarga klien mengerti tentang kondisi klien. Mengidentifikasi hubungan antara tanda dan gejala pada proses penyakit dengan faktor penyebabnya. Memulai perubahan pola hidup yang penting dan berpartisipasi dalam pengobatan klien

Intervensi Berikan informasi berharga

Rasional pada Informasi yang jelas mengenai kondisi

keluarga klien tentang apa yang akan klien akan memberikan pemahaman terjadi. pada keluarga tentang segala

kemungkinan yang akan dialami oleh anaknya. Bantu keluarga untukmengenali atau Perilaku bayi cenderung berubah saat menginterpretasikan serta responnya. perilaku bayi dia sakit atau mengalami ketakutan. Misalnya menolak untuk makan,

menangis terus dan tidak mau tidur. Ulangi informasi sesering mungkin Meningkatkan pemahaman orang tua

mengenai kondisi klien. Tekankan pentingnya evaluasi medic Penting sekali untuk menentukan

efektifitas dari terapi dan pencegahan terhadap komplikasi fatal yang sangat potensial terjadi. Ciptakan lingkungan yang nyaman Membantu mengambil jalan keluar dari dan percaya dengan keluarga klien permasalahan yang dialami oleh

untuk mengetahui permasalahan yang keluarga klien terkait penyakit yang dialami oleh keluarga. diderita oleh klien.

Identifikasi sumber-sumber tambahan Meningkatkan koping keluarga dalam pada keluarga klien (misal dukungan mengatasi stressor yang berhubungan ekonomi dari orang terdekat klien) Jika anak diindikasikan dengan masalah kesehatan klien. Ani salah satu

untuk Atresia

pembedahan, maka berikan informasi penatalaksanaannya adalah dengan mengenai dilakukannya ajarkan cara prosedur , tujuan pembedahan. Serta biasanya Untuk neonatal pembedahan

pembedahan. perawatan Misalnya

dilakukan

pasca sementara, yaitu pembuatan stoma.

pembedahan.

perawatan

kolostomi dirumah Eksplorasi rasa takut dan kecemasan Untuk mengenali masalah keluarga keluarga berkaitan dengan status anak dan dan harapan-harapannya kebutuhannya akan informasi

tentang yang dibutuhkan.

prosedur dan hasil terapi.

Post Operasi 1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan terdapatnya stoma sekunder dari kolostomi Rencana Keperawatan 1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan terdapatnya sekunder dari kolostomi Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi kerusakan integritas kulit stoma

Kriteria hasil : Integritas kulit dipertahankan Menunjukkan perilaku untuk meningkatkan penyembuhan luka Tindakan Intervensi Rasional

Lihat stoma / area kulit peristomal Memantau proses penyembuhan / pada tiap penggantian kantong. keefektifan alat dan mengindikasi

Bersihkan dengan air dan keringkan. masalah pada area, kebutuhan untuk Catat irigasi, kemerahan (warna gelap, evaluasi kebiru-biruan) / intervensi lanjut. /

Mempertahankan kekeringan pencegahan Identifikasi iskemia dini area

kebersihan untuk

membantu kulit. stoma /

kerusakan nekrosis infeksi

atau

jamur

(dari usus)

perubahan

flora

normal

memberikan intervensi tepat waktu untuk mencegah komplikasi serius. Stoma harus kemerahan dan lembab. Area ulkus pada stoma mungkin dari lubang kantung yang terlalu sempit atau lempengan yang menekan

kedalam stoma. Pada pasien dengan ileostomi, feses kaya akan enzim, meningkatkan bahan iritasi pada kulit. Pada pasien dengan kolostomi

perawatan kulit bukan masalah besar, karena enzim tak ada lagi pada feses. Ukur stoma secara periodic, missal Sesuai dengan penyembuhan edema tiap perubahan kantong selama 6 pascaoperasi minggu pertama, kemudian (selama 6 minggu

sekali pertama) ukuran kantong yang dipakai harus tepat sehingga feses terkumpul

sebulan selama 6 bulan.

sesuai alilran dari ostomi dan kontak dengan kulit dicegah. Yakinkan bahwa lubang pada bagian Mencegah belakang kantung trauma pada jaringan

berperekat stoma dan melindungi kulit peristomal.

sedikitnya lebih besar 1/8 kali ukuran Perekatan area yang adekuat penting stoma dengan perekat adekuat untuk mempertahankan cincin

menempel pada kantong.

kantong. Catatan ; perekatan terlalu kencang menyebabkan iritasi kulit

pada pengangkatan kantung. Berikan pelindung kulit yang efektif, Melindungi kulit dari perekat kantung, misalnya water stomahesive, karaya meningkatkan perekatan kantong, dan gum, reliaseal (davol) atau produk memudahkan pengangkatan kantong semacamnya. bila perlu. Catatan : kolostomi sigmoid tak perlu menggunakan pelindung kulit karena feses terbentuk dan eliminasi terjadi teratur melalui irigasi. Kosongkan irigasi, dan bersihkan Penggantian kantung yang sering

kantung ostomi dengan rutin, gunakan mengiritasi kulit dan harus dihindari. alat yang tepat. Pengosongan dan pencucian kantung dengan cairan yang menghilangkan bakteri. Sokong kulit sekitar bila mengangkat Mencegah iritasi jaringan / kerusakan kantong dengan perlahan. Lakukan sehubungan pengangkatan kantong sesuai indikasi, kantung. kemudian cuci dengan baik. Selidiki keluhan rasa terbakar / gatal / Indikasi kebocoran feses dengan iritasi melepuh disekitar stoma. periostomal, atau kemungkinan infeksi kandida yang perlu intervensi. Evaluasi produk perekat dan Memberikan kesempatan masalah. untuk dengan penarikan tepat dapat

kecocokan kantung secara terus - pemecahan menerus Kolaborasi

Menentukan

kebutuhan intervensi lebih lanjut.

Konsul

dengan

ahli

terapi

/ Membantu

pemilihan

produk

yang

enterostomal

tepat untuk kebutuhan penyembuhan pasien, termasuk tipe ostomi, status fisik / mental, dan sumber financial.

Berikan

sprei

aerosol

dan

bedak Membantu penyembuhan bila terjadi iritasi periostomal / infeksi jamur. Catatan : produk ini mempunyai efek samping yang besar dan harus

nistatin sesuai indikasi

digunakan dengan jumlah sedikit saja.

Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Hirschprung Contoh Kasus By. K usia 9 hari dibawa ke RS dengan keluhan perut kembung dan muntah. Dari hasil pengkajian perawat by. K terlihat lemas, bibir kering, dan menangis terus, tidur hanya sebentar kemudian menangis. Terdapat distensi Abdomen dan selalu memuntahkan ASI dan formula yang diberikan, BB bayi K 3,1 kg. TTV An.Karunia RR 42x/mnt, suhu 37,9C, N=130x/mnt. Riwayat kelahiran an. Karunia anak pertama lahir normal, lahir di tolong bidan,BB lahir 3,6 kg, mekonium pertama keluar pada hari ketiga setelah kelahiran. Ibu juga

mengatakan belum pernah di keluarganya mempunyai penyakit seperti ini.

PENGKAJIAN I. Biodata C. Identitas Klien 1. Nama/Nama panggilan : By. K 2. Tempat tgl lahir/usia 3. Jenis kelamin 4. A g a m a 5. Pendidikan 6. Alamat 7. Tgl masuk 8. Tgl pengkajian 9. Diagnosa medik 10. Rencana terapi D. Identitas Orang tua 1. Ayah a. N a m a b. U s i a c. Pendidikan : : : : : : 8 hari : Laki-laki : : : : 21 Februari 2013 (jam ............) : 21 Februari 2013 : Hisprung :

d. Pekerjaan/sumber penghasilan : e. A g a m a f. Alamat

2. Ibu a. N a m a b. U s i a c. Pendidikan : : : : :

d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: .......................................................... e. Agama f. Alamat

C. Identitas Saudara Kandung No NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

II. Riwayat Kesehatan D. Riwayat Kesehatan Sekarang : Keluhan Utama : perut kembung dan muntah

Riwayat Keluhan Utama : By. K selalu memuntahkan kembali ASI yang diberikan Keluhan Pada Saat Pengkajian : E. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 5 tahun) 1. Prenatal care a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di. Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter dianjurkan untuk

 b. Riwayat terkena radiasi : . c. Riwayat berat badan selama hamil : .. e. Riwayat Imunisasi TT : .. f. Golongan darah ibu .. Golongan darah ayah .. 2. Natal a, Tempat melahirkan : klinik bidan b. Jenis persalinan : normal c. Penolong persalinan : bidan f. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan : ......................................................................................................... ................................... 3. Post natal a. Kondisi bayi : APGAR . b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : . (Untuk semua Usia) Klien pernah mengalami penyakit: pada umur : .. diberikan obat oleh : .. Riwayat kecelakaan : Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya : . Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : ................................................................... F. Riwayat Kesehatan Keluarga

 Genogram Ket :

IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap) Jenis immunisasi BCG DPT (I,II,III) Polio (I,II,III,IV) Campak Hepatitis Waktu pemberian Reaksi Frekuensi setelah pemberian Frekuensi

NO

1. 2. 3. 4. 5.

V. Riwayat Tumbuh Kembang C. Pertumbuhan Fisik 1. Berat badan : 3,1 kg 2. Tinggi badan :. cm. 3. Waktu tumbuh gigi gigi tanggal ......... Jumlah gigi ...................... buah. D. Perkembangan Tiap tahap Usia anak saat 1. Berguling : bulan 2. Duduk : bulan : bulan : tahun : tahun

3. Merangkak 4. Berdiri 5. Berjalan

6. Senyum kepada orang lain pertama kali : tahun 7. Bicara pertama kali :tahun dengan menyebutkan : 8. Berpakaian tanpa bantuan :

VI. Riwayat Nutrisi C. Pemberian ASI .................................................................................................................... D. Pemberian susu formula 1. Alasan pemberian : 2. Jumlah pemberian : 3. Cara pemberian : Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

VII. Riwayat Psikososial Anak tinggal bersama : ...................................di:..................................

Lingkungan berada di : ................................................ Rumah dekat dengan :...................... tempat bermain ............. kamar klien : ................................................ Rumah ada tangga : ................................................ Hubungan antar anggota keluarga : ................................................ Pengasuh anak : ................................................ VIII. Riwayat Spiritual Support sistem dalam keluarga : ................................................ Kegiatan keagamaan : ................................................ IX. Reaksi Hospitalisasi B. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap ............................................................................................ B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

.................................................................................................................... ........................ X. Aktivitas sehari-hari I. Nutrisi Kondisi Selera makan Sebelum Sakit Saat Sakit

J. Cairan Kondisi 1. Jenis minuman 2. Frekuensi minum 3. Kebutuhan cairan 4. Cara pemenuhan K. Eliminasi (BAB&BAK) Kondisi 1. Tempat pembuangan 2. Frekuensi (waktu) 3. Konsistensi 4. Kesulitan 5. Obat pencahar L. Istirahat tidur Kondisi 1. Jam tidur Siang Malam Sebelum Sakit Saat Sakit tidur hanya sebentar kemudian menangis Sebelum Sakit Saat Sakit Sebelum Sakit Saat Sakit Selalu ASI memuntahkan

2. Pola tidur 3. Kebiasaan sebelum tidur 4. Kesulitan tidur

M. Olah Raga

Kondisi 1. Program olah raga 2. Jenis frekuensi 3. Kondisi olah raga setelah dan

Sebelum Sakit

Saat Sakit

N. Personal Hygiene Kondisi 1. Mandi - Cara - Frekuensi - Alat mandi 2. Cuci rambut - Frekuensi - Cara 3. Gunting kuku - Frekuensi - Cara 4. Gosok gigi - Frekuensi - Cara Sebelum Sakit Saat Sakit

O. Aktifitas/Mobilitas Fisik Kondisi 1. Kegiatan sehari-hari 2. Pengaturan harian 3. Penggunaan Bantu aktifitas 4. Kesulitan pergerakan alat jadwal Sebelum Sakit Saat Sakit

tubuh

P. Rekreasi Kondisi 1. Perasaan sekolah 2. Waktu luang 3. Perasaan rekreasi 4. Waktu klg 5. Kegiatan hari libur senggang setelah saat Sebelum Sakit Saat Sakit

XI. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum 2. Kesadaran : : rewel

3. Tanda tanda vital : Tekanan darah Suhu : ..o C Pernapasan : . x/ menit : ..................................... mmHg Denyut nadi : x/menit

4. Berat Badan : . gram 5. Tinggi Badan : 6. Kepala Inspeksi :

Keadaan rambut & Hygiene kepala a. Warna rambut b. Penyebaran c. Mudah rontok d. Kebersihan rambut Palpasi Benjolan : ada / tidak ada : : : : :

Nyeri tekan : ada / tidak ada Tekstur rambut : kasar/halus 7. Muka Inspeksi 1. Simetris / tidak : 2. Bentuk wajah : :

: :

3. Gerakan abnormal 4. Ekspresi wajah : Palpasi Nyeri tekan / tidak Data lain 8. Mata Inspeksi a. Pelpebra

: :

: Edema Radang / tidak

b. Sclera c. Conjungtiva d. Pupil

: Icterus / tidak : Radang / tidak : - Isokor - Myosis / midriasis - Refleks pupil terhadap cahaya : +/+

e. Posisi mata f. Gerakan bola mata

: Simetris / tidak : :

g. Penutupan kelopak mata h. Keadaan bulu mata i. Keadaan visus j. Penglihatan : : : - Kabur / tidak - Diplopia / tidak Palpasi Tekanan bola mata Data lain 9. Hidung & Sinus Inspeksi : :

a. Posisi hidung b. Bentuk hidung c. Keadaan septum d. Secret / cairan Data lain 10. Inspeksi a. Posisi telinga b. Ukuran / bentuk telinga c. Aurikel d. Lubang telinga e. Pemakaian alat bantu Palpasi Nyeri tekan / tidak Telinga

: : : : :

: : : : Bersih / serumen / nanah :

Pemeriksaan uji pendengaran a. Rinne b. Weber c. Swabach Pemeriksaan vestibuler Data lain : : : : :

11. Mulut Inspeksi a. Gigi Keadaan gigi Karang gigi / karies : :

Pemakaian gigi palsu :

b. Gusi Merah / radang / tidak c. Lidah Kotor / tidak d. Bibir : :

Cianosis / pucat / tidak Basah / kering / pecah Mulut berbau / tidak Kemampuan bicara

:: : : :

Data lain 12. Tenggorokan a. Warna mukosa b. Nyeri tekan c. Nyeri menelan 13. Leher Inspeksi Kelenjar thyroid Palpasi a. Kelenjar thyroid b. Kaku kuduk / tidak c. Kelenjar limfe Data lain 14. Thorax dan pernapasan a. Bentuk dada b. Irama pernafasan : : :

: Membesar / tidak

: Teraba / tidak : : Membesar / tidak :

: simetris : :: :

c. Pengembangan di waktu bernapas d. Tipe pernapasan Data lain Palpasi c. Vokal fremitus d. Massa / nyeri Auskultasi c. Suara nafas d. Suara tambahan Perkusi Redup / pekak / hypersonor / tympani Data lain

: :

: :-

15. Jantung Palpasi Ictus cordis Perkusi Pembesaran jantung : :

Auskultasi a. BJ I b. BJ II c. BJ III d. Bunyi jantung tambahan Data lain 16. Abdomen Inspeksi a. Membuncit b. Ada luka / tidak Palpasi d. Hepar e. Lien f. Nyeri tekan Auskultasi Peristaltik Perkusi c. Tympani d. Redup Data lain 17. Genitalia dan Anus 18. Ekstremitas Ekstremitas atas a. Motorik Pergerakan kanan / kiri Pergerakan abnormal : : : : : : : : : : : : : : : : :

Kekuatan otot kanan / kiri Tonus otot kanan / kiri Koordinasi gerak

: : :

b. Refleks Biceps kanan / kiri Triceps kanan / kiri : :

c. Sensori Nyeri Rangsang suhu Rasa raba : : :

Ekstremitas bawah a. Motorik Gaya berjalan Kekuatan kanan / kiri Tonus otot kanan / kiri : : :

b. Refleks KPR kanan / kiri APR kanan / kiri Babinsky kanan / kiri : : :

c. Sensori Nyeri Rangsang suhu Rasa raba : : : :

Data lain

19. Status Neurologi Saraf saraf cranial a. Nervus I (Olfactorius) : penghirupan b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : :

c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)

Konstriksi pupil Gerakan kelopak mata Pergerakan bola mata

: : :

Pergerakan mata ke bawah & dalam .................................................................. :

d. Nervus V (Trigeminus) Sensibilitas / sensori Refleks dagu Refleks cornea : : :

e. Nervus VII (Facialis) Gerakan mimik :

Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan ................................................................. :

f. Nervus VIII (Acusticus) Fungsi pendengaran i. :

g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus) Refleks menelan Refleks muntah : :

Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : ........................................................... Suara :

h. Nervus XI (Assesorius) Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : Mengangkat bahu :

Nervus XII (Hypoglossus) Deviasi lidah :

Tanda tanda perangsangan selaput otak a. Kaku kuduk b. Kernig Sign c. Refleks Brudzinski d. Refleks Lasegu Data lain : : : : :

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 6 Tahun ) Dengan menggunakan DDST 5. Motorik kasar

6. Motorik halus 7. Bahasa 8. Personal social XII. Test Diagnostik II. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci) ANALISA DATA Data Ds: An.K memuntahkan diberikan. Etiologi Absensi susu Usus spatis dan daya Mual muntah terlihat lemas, Volume menurun cairan tubuh Masalah Keperawatan ganglion Kekurangan cairan volume

selalu Meissner dan Aurbach

BB sebelumnya: 3,6 dorong tidak ada kg Do: An.K

bibir kering, rewel. BB skrg: 3,1 kg Nadi: 130 x/mnt Suhu: 37,9C Ds: An.K memuntahkan yang diberikan

Absensi susu

ganglion Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

selalu Meissner dan Aurbach

Usus spatis dan daya Mual muntah Intake nutrisi inadekuat Nutrisi kurang dari

BB sebelumnya: 3,6 dorong tidak ada kg Do: Bibir kering BB skrg: 3,1 kg

kebutuhan tubuh Ds: Absensi Karunia terlihat Usus spatis dan daya ganglion Gangguan nyaman rasa

Meissner dan Aurbach Do: an.

lemas, bibir kering, dan dorong tidak ada menangis terus, tidak dapat nyenyak tidur baik dengan Obstipasi, pagi, mekonium tidak ada

siang maupun malam. Tidur hanya sebentar- Distensi abdomen hebat sebentar menangis. kemudian Nyeri pada bayi terlihat pada rewel, menangis, tidak dapat tidur nyenyak Ds: Keadaan penyakit Defisiensi pengetahuan Ibu mengatakan belum pernah di keluarganya Timbul gejala mempunyai penyakit kurang informasi penyakit, yang

seperti ini. Jadi, ibu Keluarga tidak berbuat anaknya. Do: tahu apa harus mendapat untuk mengenai gejala,

tindakan

akan dilakukan

Ibu banyak bertanya tentang anaknya penyembuhannya penyakit Kurang pengetahuan

dan pada ibu/keluarga

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake inadekuat

2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan 3. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan kondisi fisiologis (distensi abdomen: nyeri) 4. Defisiensi pengetahuan ibu klien berhubungan dengan kurang informasi

RENCANA INTERVENSI 1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake inadekuat Tujuan: setelah dilakukan tindakan selama 1x24 jam, intake cairan adekuat Kriteria hasil: Intervensi Mukosa bibir lembab Suhu tubuh : 36,5 37,5C Intake dan output cairan seimbang Rasional

Kaji usia klien, hitung kebutuhan Pada infant, 75% bagian tubuh cairan. adalah cairan, penentuan

kebutuhan cairan untuk melakukan intervensi lebih lanjut. Berikan asupan cairan parenteral Memenuhi kebutuhan cairan

sesuai indikasi apabila anak tetap selama dalam kondisi mual muntah. muntah. Monitor secara tanda berkala, tanda dehidrasi Mengetahui keadaan hidrasi klien. TTV,

seperti

mukosa bibir, turgor kulit. Catat intake dan (oral output maupun Mengetahui keseimbangan cairan (urin, klien.

parenteral)

metabolisme) klien.

2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan Tujuan: setelah dilakukan tindakan selama 2x24 jam, intake nutrisi adekuat Kriteria hasil : Data Peningkatan berat badan 0,2-0,4 poin Muntah berkurang hilang Terlihat tidak lemas Intervensi

Kaji intake yang diberikan oleh ibu Mengetahui asupan nutrisi sebelum sebelum sakit (ASI/formula) Tingkatkan tirah baring klien sakit Mengurangi mual dan muntah nutrisi yang selalu kondisi

Berikan nutrisi parenteral selama Kebutuhan klien memuntahkan ASI/formula dibutuhkan,

sedangkan

muntah klien yang tidak dapat menerima asupan oral. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam Berkolaborasi untuk mengetahui

menentukan kebutuhan nutrisi dan kebutuhan nutrisi klien nutrisi yang tepat untuk klien Kolaborasi dengan dokter untuk Terapi medis yang tepat untuk pemberian terapi medis mengurangi mual/muntah

3. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan kondisi fisiologis (distensi abdomen: nyeri) Tujuan: setelah dilakukan tindakan selama 2x24 jam, bayi dapat beradaptasi dengan kondisi fisik Kriteria hasil: Data Minta orang tua/ibu Rewel berkurang hilang Dapat tidur nyenyak Intervensi untuk Memberikan kenyamanan kepada

berpartisipasi dalam tindakan yang bayi selama tindakan

diberikan Ciptakan lingkungan yang tenang, Bayi lebih sensitif terhadap suara, suhu ruangan yang nyaman meningkatkan intensitas tidur bayi

Tanyakan kepada orangtua, hal-hal Mengetahui tentang kebiasaan tidur yang mempermudah bayi untuk bayi agar dapat menciptakan situasi tidur dan hal-hal yang mempersulit yang nyaman bagi bayi tentang tidur hal bayi yang untuk

Tanyakan kepada orangtua, hal-hal Mengetahui yang membuat bayi bangun mengganggu

menciptakan suasana yang sesuai

4. Defisiensi pengetahuan ibu klien berhubungan dengan kurang informasi Tujuan : setelah dialakukan tindakan selama 2x24 jam, keluarga/ibu klien mengetahui tentang kondisi dan cara perawatan bayinya. Kriteria hasil: Keluarga mengungkapkan secara verbal pengetahuan tentang kondisi penyakit anak Keluarga berpartisipasi dalam tindakan perawatan anak Keluarga mengetahui (mengungkapkan secara verbal) mengenai tindakan yang akan dilakukan Data Intervensi

Edukasi keluarga klien tentang Memberikan pengetahuan kepada kondisi penyakit keluarga kecemasan Ajak keluarga untuk berpartisipasi Mengajarkan dalam perawatan bayi cara kepada bayi keluarga sesuai dapat mengurangi

perawatan

kondisi penyakit Edukasi tindakan keluarga yang akan mengenai Mempersiapkan dilakukan opsi-opsi keluarga pada dalam

tindakan

(pembedahan)

penyembuhan bayi

Kaji status sosial ekonomi keluarga Mengetahui tingkat kemampuan ekonomi serta mendeteksi

stressor kecemasan keluarga