BAB I IDENTITAS PASIEN

I.

Anamnesis Identitas Pasien Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Pekerjaan Status Agama : Ny. Dalyumni : Perempuan : 35 th. : Depan pasar soka : Petani : Kawin : Islam

Keluhan Utama Benjolan di Leher, mudah lelah, lemas Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh timbul benjolan di leher sekitar 14 tahun yang lalu. Benjolan muncul secara perlahan, semakin membesar dan ukurannya menetap hingga sekarang. Benjolan tersebut sebesar telur bebek yang ikut bergerak saat menelan. Benjolan tidak terasa nyeri jika ditekan. Pasien mengeluh mudah lelah, lemas, pelupa, tidak tahan terhadap udara dingin. Pasien mengeluh nafsu makannya menurun.pasien tidak merasa berdebardebar,sesak nafas ataupun kesulitan dalam menelan. Anamnesis Sistem Sistem Saraf : Pusing(-), demam(-)

Sistem Respirasi : pilek (+), batuk(+),sesak nafas(-) Sistem Kardiovaskular : Berdebar-debar(-),nyeri dada(-)

1|Page

Sistem Digestiva : Nafsu makan menurun(+), BAB normal, mual(-), muntah(-) Sistem Urogenital : BAK normal. Integumentum : gatal(-), bercak merah(-), oedem(-),Kulit teraba dingin dan kering(+) Reproduksi : Hipermenore(-) Mukuloskeletal : Nyeri sendi(-)

Riwayat penyakit dahulu Pernah opname karena fraktur Riwayat hipertensi (-) Riwayat diabetes mellitus (-)

Riwayat penyakit keluarga Ibu dan kakak kandung perempuan menderita penyakit yang sama (benjolan di leher) Ibu mengalami hipertensi Riwayat diabetes mellitus (-)

Kebiasaan dan lingkungan Pasien sering mengkonsumsi kol Pasien menggunakan garam batangan(rendah yodium) Pasien tidak merokok dan minum alkohol Jarang olahraga Tetangga ada yang mengalami gejala serupa(benjolan di leher) Lingkungan tempat tinggal di daerah pegunungan( gondok endemik)

Kesimpulan Berdasarkan hasil anamnesis kemungkinan diagnosisnya adalah

hipotiroidisme,tumor jinak, goiter non toksis. karena pada pasien terdapat keluhan mudah lelah, lemas, intoleransi terhadap dingin, kulit terasa kering

2|Page

dan dingin, bicara lamban, mudah lupa, rambut mudah rontok, nafsu makan berkurang, otot lembek, kurang kuat. Daerah tempat tinggal pasien merupakan daerah endemic goiter yang kandungan yodiumnya sedikit. Pasien juga mengkonsumsi garam batangan(rendah yodium) dan cara penyimpanan garam tidak ditutup rapat sehingga kandungan yodiumnya menguap dan sering mengkonsumsi kol yang merupakan goitrogenik .

II.

Pemeriksaan fisik Keadaan Umum : lemas Kesadaran Vital sign Tekanan Darah : 110/80 mmHg Suhu Tubuh Frek. Nadi Frek. Nafas : 370 C : 59x/menit : 16x/menit : Compos Mentis

Antropometri Tinggi Badan :156 cm Berat Badan BMI : :41kg

41 17 ,56 1,56 x1,56

Pemeriksaan Kepala : Rambut rontok(+),sklera Ikterik (-),konjungtiva anemis (-),eksoftalmus (-),kelopak mata tertinggal (-) Pemeriksaan Leher : Terdapat benjolan di leher,teraba

hangat,konsistensi kenyal, benjolan ikut bergerak saat menelan, tidak nyeri,bising di atas tiroid(-)

Pemeriksaan Thorax Inspeksi :-

3|Page

Perkusi Palpasi Auskultasi

:::-

Pemerikaan Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi Auskultasi ::::-

Ekstremitas : Tidak ada edema, tidak ada sianosis Px Syaraf Kulit : tidak ada Tremor halus (gemetaran) : Telapak tangan teraba dingin dan kering

III.

Daftar Masalah Pasien A. Masalah Aktif Benjolan di leher teraba hangat,Cepat lelah,Nafsu makan menurun. lemas, intoleransi terhadap dingin, bicara lamban, mudah lupa.

B. Masalah Pasif Tidak mau diobati, kurangnya sosialisasi tentang asupan dan pola makan yang benar(yodium dan kol)

IV.

Pemeriksaan penunjang Pasien ini tidak pernah melakukan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan kadar T3,T4,Free T4,TSH karena masalah ekonomi dan karena pasien tidak merasa terganggu dengan gejala tersebut. Bila ke puskesmas pasien tidak diberi obat-obatan hanya diedukasikan untuk mengkonsumsi garam beryodium. Pemeriksaan yang seharusnya dilakukan :

4|Page

Tes fungsi tiroid: kadar tiroksin (T4) yang menurun dan peningkatan kadar TSH plasma

Pemeriksaan darah rutin, cek apakah terdapat penurunan Hb yang merupakan tanda anemia yang bisa disebabkan oleh hipermenorhea

Antibodi tiroid: antibodi tiroglobulin positif pada tiroiditis Hashimoto sehingga kadar T3&T4 darah turun

V.

Pemeriksaan histopatologi

DIAGNOSIS KERJA Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik kita menyimpulkan bahwa pasien ini menderita hipotiroidisme et causa defisiensi yodium.

VI.

Rencana Penatalaksanaan Pemberian hormon tiroid dan yodium dalam jangka panjang Pengaturan pola makan dengan asupan yodium yang mencukupi dan menghindari makanan goitrogenik Tiroidektomi jika kelenjar tiroid menggangu saluran pernafasan

5|Page

PEMBAHASAN
Definisi lama bahwa hipotiroidisme disebabkan oleh faal hati berkurang sudah tidak tepat lagi. Kini dianut keadaan dimana efek hormon tiroid di jaringan kurang, misalnya pada keadaan defisiensi yodium tiroid justru bekerja keras. Secara klinis dikenal: Hipotiroidisme sentral, karena kerusakan hipofifis / hipotalamus Hipotiroidisme primer, apabila yang mengalami kerusakan adalah kelenjar tiroid. Hipotiroidisme sebab lain, contohnya karena defisiensi yodium, kelebihan yodium, sebab farmakologis dan resistensi perifer. Oleh karena itu, umumnya diagnosis ditegakkan berdasar atas TSH meningkat dan T4 menurun. Dalam kasus ini kemungkinan penyebab dari hipotiroidisme adalah gondok endemik yang disebabkan defisiensi yodium. Seperti yang kita ketahui yodium merupakan salah satu unsur alam. Meskipun kadar yodium dalam air laut dan udara sedikit, tetapi merupakan sumber utama yodium alam. Karena yodium larut dalam air, maka erosi karena sebab apapun akan mengikisnya dari permukaan tanah dan membawanya ke laut. Hal ini terlihat jelas bahwa banyak daerah gondok endemik terjadi pada daerah pegunungan, berkapur dan daerah yang banyak mengalami erosi.(Sudoyo,2007) Defisiensi yodium merupakan sebab utama terjadinya gondok endemik. Gondok adalah cara adaptasi manusia terhadap kekurangan unsur yodium dalam makanan dan minumannya. Mekanisme timbulnya gondok endemik yang besar itu adalah sebagai berikut: kekurangan yodium mencegah produksi hormon tirosin dan triiodotironin. Akibatnya, tidak tersedia hormon yang dapat dipakai untuk menghambat produksi TSH oleh hipofisis anterior. Hal ini menyebabkan kelenjar hipofifis banyak sekali menyekresi TSH. Selanjutnya TSH merangsang sel-sel tiroid menyekresi banyak sekali koloid tiroglobulin ke dalam folikel, dan kelenjarnya tumbuh semakin besar. Tetapi oleh karena yodiumnya kurang, produksi T3 dan T4 tidak meningkat dalam molekul

6|Page

tiroglobulin, dan oleh karena itu tidak ada penekanan normal pada produksi TSH oleh kelenjar hipofisis.(Guyton,2007) Manifestasi klinis hipotiroidisme baik disebabkan tiroiditis, gondok koloid endemik, rusaknya kelenjar tiroid akibat radiasi maupun disebabkan tindakan operasi pengangkatan kelenjar tiroid ternyata adalah sama. Gejalanya antara lain rasa mengantuk yang sangat sehingga pasien tidur selama 12-14 jam sehari, suara parau, tidak tahan dingin, keringat berkurang, kulit dingin dan kering, aktivitas motorik dan intelektual lambat, kulit bersisik dan pada kasus yang parah, seluruh tubuhnya bengkak yang disebut miksedema.(Price,2006)

1. Interpretasi hasil anamnesis Benjolan terdapat di leher sebesar telur bebek ikut bergerak pada saat menelan menandakan bahwa benjolan tersebut terletak pada kelenjar tiroid Pasien mengalami pembesaran kelenjar tiroid sejak berumur 21 tahun, muncul secara perlahan, semakin membesar dan ukurannya menetap hingga sekarang Menandakan bahwa benjolan tersebut tidak progresif bukan merupakan keganasan Benjolan tidak terasa sakit dan tidak ada kesulitan menelan menandakan tidak ada infiltrasi dan tidak ada hambatan pada kerongkongan Benjolan tidak menyebabkan sesak nafas menandakan tidak ada hambatan pada saluran pernafasan. Pasien mengeluh lebih senang udara panas( intoleransi dingin) ini karena proses metabolisme tubuh pasien senang jika udara panas Keringat berkurang menandakan pasien mengalami hipometabolisme akibat gangguan kelenjar tiroid yang disebabkan defisiensi yodium. Nafsu makan menurun karena hipometabolisme Ibu dan kakak mengalami pembesaran tiroid kemungkinan goiter endemik Banyak tetangga mengalami gangguan serupa kemungkinan ini merupakan goiter endemik berkurang, sehingga pasien lebih merasa

7|Page

Pasien tinggal di daerah pegunungan kadar mineral yodium di dalam air rendah. Pasien sering mengkonsumsi kubis Kubis merupakan salah satu zat goitrogenik yang mengganggu oksidasi yodium Pasien menggunakan garam batangan & cara penyimpanan tidak ditutup rapat yodium pada garam akan menguap defisiensi yodium

2. Interpretasi hasil pemeriksaan Keadaan Umum : lemas akibat hipometabolisme Kesadaran Vital sign Tekanan Darah : 110/80 mmHg Suhu Tubuh Frek. Nadi Frek. Nafas : 370 C : 59x/menit bradikardi : 16x/menit : Compos Mentis

Antropometri Tinggi Badan :156 cm Berat Badan BMI : :41kg

41 17 ,56 1,56 x1,56

Pemeriksaan Kepala : Rambut rontok(+),sklera Ikterik (-),konjungtiva anemis (-),eksoftalmus (-),kelopak mata tertinggal (-)

Rambut rontok merupakan gejala hipotiroidisme Pemeriksaan Leher : Terdapat benjolan di leher,teraba

hangat,konsistensi kenyal,benjolan ikut bergerak saat menelan, tidak nyeri,bising di atas tiroid(-) Gejala benjolan tereaba hangat dan ikut bergerak saat menelan menyingkirkan adanya diagnosis keganasan dan tumor

8|Page

Pemeriksaan Thorax Inspeksi Perkusi Palpasi Auskultasi ::::-

Pemerikaan Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi Auskultasi ::::-

Ekstremitas : Tidak ada edema, tidak ada sianosis

Menyingkirkan kemungkinan hipermetabolisme Px Syaraf : tidak ada Tremor halus (gemetaran) Menyingkirkan kemungkinan hipermetabolisme Kulit : Telapak tangan teraba dingin dan kering Merupakan gejala dari hipometabolisme

9|Page

Index wayne

Gejala subyektif Sesak bila bekerja Berdebar-debar Kelelahan Lebih suka udara panas

Angka +1 +2 +2 -5

Hasil + +

Gejala obyektif Tiroid teraba Bising di atas tiroid Eksoftalmus Kelopak mata tertinggal

Ada Tidak Hasil +3 +2 +2 +2 -3 -2 + -

Lebih suka udara dingin Keringat berlebihan Nervous Nafsu makan meningkat Nafsu makan menurun Berat badan meningkat Berat badan menurun

+5

Gerakan hiperkinetik

+4

-2

+3 +2 +3

Tangan panas Tangan basah Tremor halus

+2 +1 +1

-2 -1 -

-3 -3 +3

+ -

Fibrilasi atrium Nadi <80 x / menit 80-90 x/ menit >90 x/menit

+4

-3 0 +3

+ -12

Jumlah

Kesimpulan Skore dibawah 10 menunjukkan bahwa pembesaran kelenjar tiroid ini bukan disebabkan oleh hipertiroidisme. 3. Alasan Diagnosis Banding Diagnosis banding: 1. Hipotiroidisme Di sebabkan oleh kelainan structural atau fungsional yang mengganggu pembentukan hormone tiroid dalam jumlah memadai. Seperti pada kasus
10 | P a g e

hipertiroidisme, penyakit ini di bagi menjaid primer dan sekunder, bergantung pada apakah hipotiroidisme disebabkan oleh kelainan intrinsic pada kelenjar tiroid atau akibat penyakit hipthalamus atau hipofisis. Gambaran klinis hipotiroidisme adalah kreatinisme dan miksedema. Kreatinisme adalah hipotiroidisme yang terjadi pada masa bayi atau masa kanak awal. Hipotiroidisme kebanyakan sering disebabkan oleh defisiensi yodium dan menimbulkan gejala-gejala khas hipotiroidisme. Yodium yang di butuhkan oleh tubuh sebagai komponen pembentuk hormone tiroid, bila terjadi kekurangan maka kadar hormone tiroid dalam tubuh akan berkurang dan meyebabkan hipometabolisme, dan kompensasi tubuh akan merangsang pengeluaran atau pengsekresian TSH yang meyebabkan hyperplasia atau pembesaran pada kelenjar tiroid yang mekanismenya sama dengan goiter non toksik 2. Hipertiroidisme Kelebihan hormone tiroid yang di sebabkan oleh berbagai hal, hipertiroidisme juga di klasifikasikan menjadi dua, yaitu primer dan sekunder.kalau primer, kelainan pada kelenjar tiroid nya maka akan terjadi sekresi berlebih hormone tiroid dan merangsang penurunan sekresi TSH(tidak terjadi goiter).sedangkan yang bentuk sekunder, hipersekresi hormone tiroid tetapi disertai obstruksi atau tumor, sehingga tubuh tetap merespon hipersekresi TSH 3. Goiter non toksik Adanya goiter mencerminkan gangguan sintesis hormone tiroid, yang paling sering disebabkan oleh defisiensi yodium dalam makanan. Gangguan sintesis hrmon tiroid menyebabkan peningkatan

kompensatorik kadar TSH serum, yang selanjutnya menyebabkan hipertrofi dan hyperplasia sel folikel tiroid, yang di sebabkan oleh kemampuan diferensiasi sel epitel tiroid normal untuk membelah diri sebagai respons terhadap TSH yang meningkat. Mungkin variasi potensi pertumbuhan sel ini dapat menyebabkan terbentuknya nodul jika terjadi pajanan TSH kadar tinggi yang siklis dan berkepanjangan, dan akhirnya pembesaran makroskopik kelenjar tiroid. Gondok juga dapat disebabkan

11 | P a g e

oleh sejumlah penyakit, termasuk ingesti zat yang mengganggu sintesis hormo tiroid, misalnya kalsium dan sayuran yang termasuk golongan Brassica dan Cruciferae, missal, kol, kembang kol, taoge, lobak cina, yang berlebihan. Pada kasus lain, gondok dapat akibat defek herediter enzim yang mengganggu sintesis hormone tiroid. Namun, pada sebagian besar kasus penyebab gondok tidak jelas atau belum diketahui(idiopatik)

4 . Alasan diagnosis kerja Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta index wayne diatas, kami memutuskan diagnosis pada pasien ini adalah Hipotiroidisme Et Kausa Defisiensi Yodium . Dengan alasan: 1. Dalam anamnesis terdapat keluhan pasien mudah lelah, lemas, intoleransi terhadap dingin, kulit terasa kering dan dingin, bicara lamban, mudah lupa, rambut mudah rontok, nafsu makan berkurang, otot lembek & kurang kuat 2. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan di leher, konsistensi lunak, tidak nyeri, teraba hangat 3. Daerah endemic goiter at kausa defisiensi yodium, dari kandungan air dan tanah, daerah pegunungan 4. Kurang nya intake yodium dari garam dan cara penyimpanan garam 5. Makanan sehari-hari, sering mengkonsumsi kol yang merupakan goitrogenik . .

12 | P a g e

Penatalaksanaan a. Farmakologis Tujuan pengobatan hipotirodisme ialah : Meringankan keluhan dan gejala Menormalkan metabolisme Menormalkan TSH (bukan mensupresi) Membuat T3 dan T4 normal Menghindarkan komplikasi dan risiko

1. L-tiroksin: levo-tiroksin Na, tetraiodotironin,T4,Thyrax,Euthyrax Hipotiroidisme diobati dengan levotiroksin(T4) yang terdapat dalam bentuk murni dan stabil dan tidak mahal. Levotiroksin adalah suatu hormon tiroid, selain untuk hipotiroidisme juga digunakan untuk gondong (pembesaran kelenjar tiroid). Farmakokinetik : Levotiroksin dikonversi menjadi T3 di intraseluler, sehingga kedua hormon sama-sama didapatkan dalam tubuh walaupun hanya satu jenis. Farmakodinamik : Resopsinya dari usus tidak menentu( 50-80%) dan tergantung pada adanya makanan, maka sebaiknya diminum pada saat lambung kosong. Plasma-t 6-7 hari, sehingga cukup dengan single-dose sehari. Eliminasinya seperti T3, terjadi untuk 60% melalui deiodinasi menjadi tirosin, 25% melalui konjugasi dengan glukoronida atau sulfat yang diekskresikan lewat empedu, untuk kemudian dideiodinasi pula. (Tjay, 2007) Kadar dalam darah dipantau dengan cara mengikuti FT4I atau FT4 dan kadar TSH serum. Ada peningkatan T4 atau FT4I kira-kira 1-2U/L (1-2 mU/L) mulai dalam 2 jam dan berakhir setelah 8-10 jam setelah dosis per oral 0,1-0,15 mg levotiroksin.

13 | P a g e

Karena itu, dosis harian levotiroksin sebaiknya diminum pagi hari untuk menghindari gejala-gejala insomnia yang akan timbul bila diminum malam hari. Keadaan malabsorbsi atau pemberian bersamaan preparat aluminium atau kolestiramin akan mengubah absorbsi T4, dan pada pasien-pasien tertentu membutuhkan dosis T4 lebih besar. Sebagai tambahan, ketika kadar serum tiroksin dipantau, adalah penting mengukur kadar gula darah puasa atau sebelum mendapat dosis harian hormon untuk mendapat data yang konsisten. (Greenspan, 1998)

Dosis :

dosis penggantian rata-rata levotiroksin pada dewasa adalah berkisar 0,05-0,2 mg/hari, dengan rata-rata 0,125 mg/hari. Dosis levotiroksin bervariasi sesuai dengan umur dan berat badan. Pada orang dewasa, rata-rata dosis penggantian T4 kira-kira 1,7 g/kg/hari. Jika pasien mendapat terapi parenteral, dosis

parenteral T4 kira-kira 75%-80% dosis per oral. (Greenspan, 1998) Alasan : pemberian hormon tiroid disertai pemberian yodium dalam jangka lama akan mengecilkan kelenjar. Penggunaan

Levotiroksin yaitu dengan prinsip substitusi ialah mengganti kekurangan produksi hormon tiroid-endogen pasien. Indikator kecukupan optimal sel ialah kadar TSH normal. Dosis supresi tidak dianjurkan, sebab ada risiko gangguan jantung dan densitas mineral. (Sudoyo, 2006)

2. Liotironin : T3, triiodtrionin, Cytomel. Liotironin dibuat secara sintesis (1956); khasiatnya l.k. 5 kali lebih kuat dari tiroksin. Mulai kerjanya cepat, efek maksimal dicapai setelah 2-3 hari dan terapi bertahan sampai 3 hari setelah penghentian. Plasma- t -nya 1-2 hari. Efek samping : Lebih berbahaya, khususnya infark jantung, maka kurang layak bagi terapi jangka panjang. Zat ini hanya digunakan bila

14 | P a g e

dibutuhkan kerja pesat dan kuat, misalnya pada mixudema. Juga jika tiroksin tidak efektif dan sebagai zat pembantu diagnosis untuk hipertirosis. Dosis : Pada hipotirosis berat, oral permulaan 25 mcg sehari, berangsur-angsur dinaikkan sampai maksimal 75 mcg. Pada mixudema dan struma: 1 dd 2,5-5 mcg.

b. Penulisan resep dr. boyke No SIP. 16111114 Praktek : Jln. Kaliurang Yogyakarta Telp. (0274) 36690 Jogjakarta, 21 Juni 2009 R/

Nama : Ny.daliyumni Umur : 35 tahun Alamat : Kecamatan dukun c. Non farmakologi Mengkonsumsi garam beryodium. Di Indonesia menggunakan garam beryodium dengan kadar 40 ppm. Dengan mengkonsumsi garam 10 gr per hari maka dimakan 400 mg potasium iodida dan ini sesuai dengan 237 mg iodida. Dengan

15 | P a g e

demikian jumlah ini sudah mencukupi baik untuk pengobatan maupun pencegahan. (IPD) Tidak mengkonsumsi makanan yang bersifat goitrogenik seperti kubis, singkong, lobak. Tempat penyimpanan garam beryodium harus selalu tertutup rapat.

Kesimpulan dan saran

pada pasien ini berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, kami mendiagnosis hipotiroidisme et causa defisiensi yodium, untuk memastikan diagnosis ini seharusnya dilakukan pemeriksaan lanjutan yaitu pemeriksaan kadar T3,T4,FT4 dan TSH serum yang merupakan Gold standard untuk diagnosis gangguan kelenjar tiroid dulu kebanyakan masyarakat di daerah pegunungan belum mengetahui pentingnya konsumsi yodium sehingga goiter endemik masih sangat banyak ditemukan sekarang peran serta puskesmas setempat sudah cukup baik dalam pencegahan goiter endemik ini dengan adanya sosialisasi pentingnya yodium pada anak-anak sekolah dan pemberian obat yodium sehingga angka goiter endemik maupun kretinisme menurun seharusnya pemerintah lebih menggiatkan sosialisasi tentang pentingnya yodium dan mewajibkan semua warga indonesia untuk menggunakan garam beryodium

16 | P a g e

Daftar pustaka
Guyton, A.C., 2000, TextBook of Medical Physiology.WB Saunders Company, Philadelpia Greenspan SF, Baxter JD.1998. Basic and Clinical Endocrinology.New York:Apleton and Lange pub Wilson,P.A.,2000. Patofisiologi:Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.EGC, Jakarta Tjay HT, Rahardja K.2007. Obat-Obat Penting. Jakarta: Elex Media Komputindo

17 | P a g e

LAPORAN PENUGASAN BLOK ENDOKRIN HIPERTIROIDISME ( Disusun Untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Blok Endokrin )

Disusun oleh: HAJI DADANG ERIANTO (07711041) PUTRI PRIMA SARI ( 07711170) KELOMPOK TUTORIAL 20 TUTOR : dr. R. EDI FITRIYANTO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA YOGYAKARTA 2009

18 | P a g e

19 | P a g e

20 | P a g e