ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr.

S POST OP LAPARATOMY DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN AKIBAT APENDIKSITIS PERPORASI DI RUANG PERAWATAN ICU RUMAH SAKIT DUSTIRA TANGGAL 12-12-2005

I. A.

PENGKAJIAN BIODATA Nama Umur Jenis kelamin Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat DX Medis No. Reg Tanggal masuk Tanggal dikaji B. 1. : Tn. S : 39 tahun : Laki-laki : SMU : Islam : Kopka : Jln. Menado no. 12 bandung : Post Ops Apendisitis Perporasi : 060104-0738 : 10-12-2005 : 12-12-2005 jam 21.55 jam 15.00

RIWAYAT KESEHATAN Riwayat Kesehatan Sekarang a. Alasan Masuk RS Sejak tanggal 6 Desember 2005 klien mengeluh panas badan dan nyeri perut kanan bawah yang disertai dengan mual dan penurunan nafsu makan. Klien di bawa berobat oleh keluarganya melalui UGD RS. Dustira dan disarankan oleh dokter untuk di rawat di Ruang Perawatan II Rumah Sakit Dustira. b. Keluhan Utama Saat Dikaji Klien mengeluh nyeri pada perut bekas operasi, dengan skala nyeri 3 (nyeri sedang 1-5), nyeri yang dirasakan klien

seperti ditusuk-tusuk, terutama bila klien mencoba untuk bergerak, rasa nyeri berkurang bila klien tidur terlentang. 2. Riwayat kesehatan masa lalu Klien mengatakan, sebelumnya klien pernah di rawat di Ruang Perawatan II pada tahun 2001 karena kecelakaan lalu lintas dengan diagnosa Head In Jury. 3. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular atau penyakit keturunan. C. STRUKTUR KELUARGA

Keterangan : : Perempuan : Laki-laki : Klien : Pernikahan : Keturunan : Tinggal serumah

D.

DATA BIOLOGIS

NO 1

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI Pola Pemenuhan Nutrisi a. Makan Jenis Frekuensi Porsi b. Minum (cairan) Jenis Jumlah Eliminasi a. BAB Frekuensi Konsistensi Warna Bau b. BAK Frekuensi Warna Jumlah

DI RUMAH Nasi, sayur,lauk-pauk 3 x/hari 1 Porsi habis Air putih, kopi, susu 7 8 gelas

DI RUMAH SAKIT Klien puasa Klien puasa Klien puasa Air putih 1-2 sendok teh tiap 1 jam sekali

1x/hari Lembek berbentuk Kuning tengguling Khas 6-7 x/hari Kuning Jernih Kadang-kadang 7-8 jam/hari 2 x/hari Pada saat mandi 3 x/minggu Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri

Belum pernah Belum pernah Belum pernah Belum pernah Mengalir dalam selang urin bag Kuning jernih 1.000 cc/5 jam 3-4 jam/hari 6-7 jam/hari 1x/hari (diseka) Belum pernah Belum pernah Klien bed rest, semua aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat

Pola Istirahat Tidur siang Tidur malam Personal Hygiene Mandi Gosok gigi Keramas Aktivitas

E. 1.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran : Lemah : Compos mentis

Tanda-tanda vital : TD = 140/80 mmHg S = 36,50C R = 24 x/mnt N = 84 x/mnt

2.

Sistem Panca Indra Penglihatan : Bentuk mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek pupil terhadap cahaya midriasis tidak terdapat nyeri tekan pada bola mata, fungsi penglihatan baik. Pendengaran : Bentuk telinga simetris kanan-kiri, spina sejajar dengan sudut mata, tidak tampak adanya serumen, tidak nampak adanya nyeri tekan pada tulang mastoid, fungsi pendengaran baik. Pengecapan : Bentuk lidah simetris, warna merah muda, NGT. Penciuman : Bentuk hidung simetris, septum nasal terletak di tengah, fungsi penciuman tidak dilakukan karena klien terpasang NGT. Perabaan : Turgor kulit baik, fungsi perabaan baik, terbukti klien dapat membedakan antara panas dan dingin. fungsi pengecapan tidak dilakukan karena klien menggunakan

3.

Sistem Pernafasan Bentuk hidung simetris, septum nasal simetris, mucosa hidung lembab, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung, terdapat nyeri tekan pada hidung karena klien terpasang NGT, tidak adanya nyeri tekan pada sinus frontalis dan sinus maksilaris. Pada leher, posisi trakea terletak di tengah, bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, pada pemeriksaan Auskultasi terdapat bunyi Resonan pada area paru, bunyi nafas tubuler pada trakhea, pada cabang bronchus terdapat bunyi

Bronchovesiculer, dan pada permukaan paru terdengar bunyi vesikuler, frekwensi nafas 24 x/mnt. 4. Sistem Pencernaan Bentuk bibir simetris, mucosa mulut lembab, gusi berwarna merah muda, tidak ada perdarahan pada gusi, gigi lengkap 32 berwarna putih, tidak ada caries, lidah berwarna merah muda, fungsi menelan tidak dilakukan (klien terpasang NGT). Pada pemeriksaan Abdomen : Bentuk abdomen lembut datar, kulit lembab terdapat luka bekas operasi sepanjang + 13 cm, terdapat nyeri tekan pada abdomen bagian bawah karena adanya luka operasi, tidak terdapat adanya pembesaran hati dan lien. Bentuk abdomen :

5.

Sistem Cardiovaskuler Tidak terdapat pembesaran Vena jugoralis dan tidak ada masa juga benjolan pada pemeriksaan leher. Bunyi jantung reguler, tidak terdapat bunyi jantung tambahan. Hate Rate = 84 x/mnt.

6.

Sistem Perkemihan dan Genital Pada pemeriksaan ginjal tidak teraba dan tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran ginjal, vesika urinaria kosong. Pemeriksaan genital tidak dilakukan.

7.

Sistem Persarafan GCS :E=4 M=6 V=5 Tingkat kesadaran : compos mentis

Test Nervus Cranial Nervus I (Olfaktorius) Nervus II (Optikus) : Tidak dilakukan. : Klien dapat membaca papan nama perawat pada jarak 30 cm Nervus III (Okulomotorius) : Klien Nervus IV (Troklearis) dapat membuka mata dengan cepat secara spontan. : Bola mata klien dapat mengikuti instruksi dari perawat dengan mengikuti instruksi dari perawat dengan mengikuti gerakan jari perawat ke bawah dan ke dalam. Nervus V (Trigeminal) Nervus VI (Abdusen) Nervus VII ( Facial) Nervus VIII (Akustikus) : Klien dapat membuka mulut dengan baik dan berbicara. : Klien dapat menggerakan bola mata ke kiri dan ke kanan. : Wajah klien simetris pada saat meringis. : Klien dapat mendengar dengan baik, terbukti dengan dengan selalu perawat. Nervus IX (Glosofaringeus) : Klien air putih. Nervus X (Vagus) : Klien mampu mangatakan ah kepala/leher ke kiri atau ke kanan, tidak tampak adanya penggunaan otot-otot pernafasan tambahan. Nervus XI (Spinal aksesoris) : Klien tidak dapat menolehkan dapat menelan dan membuka mulut pada saat minum menjawab pertanyaan

Nervus XII (Hipoglasus)

: Klien dapat menggerakan lidah secara sadar, dan dapat merasakan rasa pahit dan manis.

8.

Sistem Endokrin Tidak 5tampak adanya pembesaran kelenjar tyroid dan tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid dan getah bening.

9.

Sistem Integumen Tidak teraba adanya massa, tekstur kulit lembut, tubuh lembab, suhu tubuh 360C, rambut berwarna hitam, distribusi merata, terdapat luka bekas operasi pada abdomen bawah.

10.

Sistem Musculokeletal a. Extremitas atas Bentuk simetris, klien mampu flexi, eksetensi, aduksi, abduksi, supinasi, pronasi, reflek bisep dan trisep baik, kekuatan otot +5 +4 , terpasang infus di tangan kiri. b. Ekstremitas bawah Bentuk simetris kiri kanan, tidak terdapat Oedema, akral hangat, tidak terdapat varises, reflek patela +/+, reflek babinski -/-, klien mampu flexi, eksistensi, aduksi, abduksi, kekuatan otot : +5 +5

F. 1. 2.

DATA SOSIAL Pendidikan Klien lulusan SMA dan klien belum bekerja atau kuliah. Hubungan Sosial Klien kooperatif terbukti dengan selalu menjawab setiap pertanyaan yang diajukan oleh perawat maupun dokter. 3. Gaya hidup Dilihat dari penampilan, klien terlihat sederhana dan apa adanya

4.

Pola Interaksi Hubungan klien baik dengan perawat, terbukti klien selalu bersikap sopan dan selalu menjawab pertanyaan perawat, hubungan klien dengan keluarga baik.

G. 1. 2.

DATA PSIKOSOSIAL Status Emosi Klien terlihat tenang menghadapi penyakitnya. Gaya Komunikasi Klien selalu menjawab pertanyaan perawat setiap kali ditanya dan menjawab dengan baik apa adanya. 3. Konsep Diri a. b. Body Image Klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya. Ideal Diri Klien mengatakan ingin cepat sembuh, pulang dan kembali seperti dulu ingin melanjutkan kuliah. c. Identitas Diri Klien adalah anak ke 3 dari 5 bersaudara dan mempunyai 2 orang adik. d. Harga Diri Klien mengatakan tidak mengganggu harga dirinya dengan keadaan penyakitnya saat ini. e. Peran Klien berperan sebagai seorang anak dan sebagai kakak dari 2 adiknya, juga sebagai adik dari 2 kakaknya. 4. Pola Koping Bila klien mempunyai masalah, klien menceritakan kepada teman, tetapi bila masalah keluarga klien selalu membicarakan dengan kedua orang tuanya dan kakak-kakaknya.

H.

DATA SPIRITUAL Klien menganut agama Islam, dan selalu berusaha untuk menjalankan ibadahnya dengan sholat dan klien selalu berdoa agar penyakitnya cepat sembuh dan cepat pulang.

I. NO
1.

DATA PENUNJANG JENIS PEMERIKSAAN HASIL

13,8 gr% 19,1 rb/mm3 42% 262 rb/mm3 Kuning Jernih 2-4 0-1 2-4

TGL
18-12-05

NORMAL
12,5-18,0 gr% 4,0-10,0 rb/mm3 38-51% 150-440 rb/mm3 Kuning Jernih -

INTERPRESTASI
Normal Ada peningkatan Normal Normal Normal

18-12-05

-Hematologi Hemoglobin Lekosit Hematokrit Trombosit -Urinalisa Warna Protein Reduksi Biurubin Lekosit Eritrosit Epitel

J.

THERAPI Ampicillin Panaming : Amiparen Broedcet inj Fortagyl inj RL : D.5 % 4 x 1 gr (inj) 2 : 2 / 24 jam 1 x 1 gr 3 x 500 mg 1 : 1 / 24 jam

ANALISA DATA Nama Umur No. Reg : Tn. S : 39 th : 060104-0738 ETIOLOGI MASALAH Post op Laparatomy Gangguan rasa nyaman nyeri Kontinuitas jaringan terputus Merangsang pengeluaran hormon Bradikinin, Histamin, Serotonin dan Prostaglandin Merangsang reseptor nyeri saraf delta A tipe C Timbul potensial aksi sebagai imfuls sensorik radik posterior Traktus spinothalamus lateral mengaktifkan RAS Thalamus Cortex serebri Nyeri di persepsikan Post op laparatomy Klien bed rest Keterbatasan mobilisasi ADL klien terganggu Gangguan intoleransi aktivitas

NO DATA 1 DS : - Klien mengeluh nyeri dan sulit bergerak miring kiri/kanan - Rasa nyeri menurut klien seperti ditusuktusuk DO :- Wajah klien tampak meringis - Terdapat luka operasi pada abdomen bawah sepanjang + 13 cm dibalut perban

DS: Klien mengeluh nyeri bila beraktivitas miring kanan/kiri DO :- Klien bed rest ADL klien dibantu keluarga dan perawat Terpasang NET -

10

Terpasang Infus pada ekstrimitas kiri atas Terpasang cateter DS : Klien mengatakan balutannya belum dilepas/diganti DO :- Balutan tampak kotor - Terdapat luka operasi sepanjang + 13 cm di abdomen - Luka masih basah

Kontinuitas jaringan Terdapat luka post op laparatomy Luka operasi adalah media untuk masuknya mikroorganisme Potensial terjadinya infeksi

Potensial terjadinya infeksi

11

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Umur No. Reg NO 1 : Tn. S : 39 th : 060104-0738 TANGGAL DITEMUKAN 12-12-2005 TANGGAL TERATASI PARAF Yani

DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontinuitas jaringan ditandai dengan : DS : Klien mengeluh nyeri, rasa nyeri seperti ditusuktusuk, terutama bergerak miring kanan/miring kiri DO : Klien tampak meringis, terdapat luka operasi di abdomen + 13 cm dibalut perban Bentuk abdomen

Gangguan Intoleransi aktivitas berhubungan dengan klien post op laparatomy, ditandai dengan : DS : Klien mengeluh nyeri bila beraktivitas miring kanan/kiri DO : - Klien bed rest - ADL klien dibantu keluarga

12-12-2005

Yani

12

dan perawat - Terapasang infus di ekstremitas kiri atas - Terpasang cateter - Terpasang NET 3 Potensial terjadinya infeksi berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan ditandai dengan : DS : Klien mengatakan balutan belum diganti DO : Balutan tampak kotor, teradapat luka operasi + 13 cm pada abdomen, luka masih basah 12-12-2005 12-12-2005 Yani

13

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Umur No. Reg

NO 1

: Tn. S : 39 th : 060104-0738
TUJUAN INTERVENSI Gangguan rasa nyaman Observasi TTV nyeri teratasi dengan kriteria Jangka Panjang 5 x 24 jam Alihkan perhatian - Nyeri hilang klien dengan tekhnik - Luka operasi kering distraksi dan rileksasi misalnya, tidur dengan Jangka Pendek posisi terlentang, 1 x 24 jam mendengarkan musik. - Nyeri berkurang - Wajah klien tampak tenang - TTV : TD = 120/80 mmHg S = 360C R = 20 x/mnt Atur posisi klien N = 80 x/mnt dengan tidur terlentang agar klien merasa nyaman Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat analgetik RASIONAL Untuk mengetahui perkembangan kondisi penyakit klien. Dengan distraksi dapat merangsang otak tengah dan batang otak tengah dan batang otak meningkatkan produksi endoprin yang mengubah tranmisi nyeri. Dengan tekhnik rileksasi dpt mengalihkan rasa nyeri yg dirasakan klien. Posisi tidur terlentang dapat mengurangi rasa nyeri pada daerah operasi. Obat analgetik dapat mengurangi produksi hormon serotonin, Bradikinin prostaglandin, Histamin sehingga nyeri PARAF

DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontinuitas jaringan ditandai dengan DS : - Klien mengeluh nyeri dan sulit bergerak miring kanan/kiri - Rasa nyeri menurut klien seperti ditusuk-tusuk DO : - Wajah klien tampak meringis - Terdapat luka operasi pada abdomen bawah sepanjang + 13 cm di balut perban - TTV : TD= 140/80 mmHg S = 36,50C R = 24 x/mnt N = 80 x/mnt

Yani

14

Gangguan Intoleransi aktivitas berhubungan dengan klien post op laparatomy, ditandai dengan : DS : Klien mengeluh nyeri bila beraktivitas miring kanan/kiri DO : - Klien bed rest - ADL klien dibantu keluarga dan perawat - Terpasang NET - Terpasang infus pada ekstremitas kiri atas - Terpasang cateter Potensial terjadinya infeksi berhubungan dengan kontuinitas jaringan ditandai dengan : DS : - Klien mengatakan balutannya belum diganti - Klien menunjukan luka operasi belum diganti DO : - Adanya luka operasi + 13 cm - Luka masih basah - Balutan tampak kotor - Tidak tampak adanya tandatanda peradangan tumor, lubor, kalor, dolor dan fungsi laesa

Gangguan Intoleransi aktivitas teratasi dengan kriteria Jangka Panjang 5 x 24 jam Klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri. Jangka Pendek 1 x 24 jam Klien dapat melakukan aktivitas ringan di tempat tidur seperti miring kanan/kiri. Infeksi tidak terjadi dengan kriteria Jangka Panjang 5 x 24 jam - Luka kering dan menutup - Tidak terjadi infeksi Jangka Pendek 1 x 24 jam - Setelah tindakan dalam keadaan basah

berkurang. Anjurkan klien untuk Dengan miring melakukan secara kanan atau kiri klien sederhana misalnya miring menghindari terjadinya kanan/kiri. dekubitus dan kekakuan sendi. Bantu klien dalam Dengan membantu melakukan aktivitasnya klien melakukan seperti makan, minum dan aktivitasnya maka mandi. kebutuhan klien terpenuhi.

Yani

luka

Observasi tanda- Untuk dapat tanda peradangan : lubor, mengetahui proses tumor, kalor, dolor dan penyembuhan luka. fungsi laesa. Rawatlah luka dengan tekhnik aseptik Tekhnik aseptik dan dan anti seeptik anti septik dapat membantu mencegah infeksi dan masuknya kuman ke dalam luka operasi. -

Yani

15

16

CATATAN TINDAKAN DAN EVALUASI Nama Umur No. Reg : Sdr. S : 19 th : 040602-0609

NO 1

TANGGAL 02-06-04

JAM 21.00

TINDAKAN O TTV jam

EVALUASI Tgl 07-06-2004

PARAF Gandhes

22.00

T = 140/80 mmHg R =24 x/mnt bservasi S = 36,50C setiap 1 N = 80 x/mnt sekali. Ekspresi wajah klien masih tampak M meringis. enganjurkan klien untuk melakukan tekhnik relaksasi dengan menarik nafas panjang setiap nyeri selama + 5 menit. Gandhes M Klien enganjurkan klien malakukannya secara melakukan bertahap dan hati-hati untuk aktivitas seperti miring kanan/kiri. miring kanan/kiri setiap 2 jam sekali. M Klien embantu klien berusaha untuk melakukan dalam melakukan aktivitasnya sendiri dengan aktivitas sehari- bantuan keluarga dan hari seperti perawat. makan, minum dan mandi. M Luka klien Gandhes encuci tangan terlihat bersih tidak tampak sebelum dan adanya tanda-tanda sesudah peradangan seperti lubor, melakukan kalor, dolor, tumor dan fungsi tindakan. laesa. M Klien -

02-06-04

05.00

07.00

02-06-04

07.30

08.00

17

engganti balutan luka operasi.

merasa lebih nyaman dan tenang.

CATATAN PERKEMBANGAN Nama Umur No. Reg NO. 1 : Sdr. S : 19 th : 040602-0609 PARAF Gandhes

TANGGAL PERKEMBANGAN JAM 07-02-2004 S : Klien mengeluh nyeri pada daerah luka bekas operasi seperti ditusuk-tusuk. O : Wajah klien tampak meringis, ada luka operasi pada abdomen + 13 cm. A : Masalah teratasi sebagian. P : Observasi TTV - Atur posisi klien agar terasa nyaman. I : Mengobservasi TTV ( TD = 130/80mmHg, R = 22 x/mnt, S = 360C, N = 80 x/mnt). E : Klien mengatakan posisi tidur terlentang membuatnya merasa nyaman. R : Nyeri klien berkurang dan wajah tampak tenang/tidak meringis. 07-02-2004 S : Klien mengeluh nyeri bila beraktivitas ringan seperti miring kanan/kiri. O : - Klien bed rest - Kebutuhan klien dibnatu oleh keluarga dan perawat. A : Masalah teratasi sebagian. P : - Anjurkan klien untuk beraktivitas secra sederhana. - Bantu klien dalam melakukan aktivitas seperti makan, minum dan mandi. I : Menganjurkan klien untuk melakukan aktivitas secara sederhana. E : Klien dapat melakukan aktivitas miring kanan/kiri. R : Klien dapat miring kanan/kiri tanpa bantuan perawat dan keluarga. 07-06-2004 S : Klien mengatakan balutannya belum diganti.

Gandhes

Gandhes

18

O : Balutan tampak basah A : Masalah teratasi sebagian P : - Observasi tanda-tanda peradangan (lubor, kalor, dolor, tumor dan fungsi laesa). - Rawatlah luka dengan tekhnik aseptik dan anti septik. I : - Mengobservasi tanda-tanda peradangan. - Merawat luka dengan tekhnik aseptik - Mengganti balutan klien dengan antiseptik E : Luka bersih R : Luka mulai kering dan tidak ada tanda peradangan

19