BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini . Tanggal . , berdasarkan tugas dan

fungsi Bagian Pengawasan Internal Ombudsman Republik Indonesia telah dilakukan
pemeriksaan kas oleh :
Nama
: Johar W. Marpaung
Jabatan
: Kepala Bagian Pengawasan Internal
Ombudsman Republik Indonesia
Nama
Jabatan

:
:

Indra
Kepala Bagian Pengawasan Internal
Ombudsman Republik Indonesia

terhadap
Nama
Jabatan

:
:

Soklar
Bendaharawan Pengeluaran Ombudsman
Republik Indpnesia
...............................................................

SK Bendaharawan No/Tgl:

dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:

Jumlah Penerimaan (Debet)
Rp
Jumlah Pengeluaran (Kredit)
Rp
Saldo Buku Kas Umum Rp
Saldo Buku Kas Umum terdiri dari :
Kas Tunai
Bank
Bukti Pengeluaran Yang belum di
pertanggungjawabkan

Rp
Rp

Rp

Uang

Muka

padapihak

Ketiga

Rp

Jumlah
Rp

Selisih
Rp

Selisih tersebut disebabkan:

................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
Jakarta, Juni 2013
Yang diperiksa

Pemeriksa

SOKLAR
Bendaharawan

Johar W. Marpaung
Kabag Pengawasan Internal
Pemeriksa

Indra
Anggota Tim

REGISTER PENUTUPAN KAS

Tanggal : Juni 2013
Uang Kertas:
............ lembar
............ lembar
............ lembar
............ lembar
............ lembar
............ lembar
............ lembar
............ lembar

x
x
x
x
x
x
x
x

Rp 100.000,00
Rp 50.000,00
Rp 20.000,00
Rp 10.000,00
Rp 5.000,00
Rp 1.000,00
Rp
500,00
Rp
100,00

=
=
=
=
=
=
=
=

Rp ......................
Rp ......................
Rp ......................
Rp ......................
Rp ......................
Rp ......................
Rp ......................
Rp ......................
Rp ....................

Uang Logam
............ keping
............ lembar
............ lembar
............ lembar
............ lembar
............ lembar

x
x
x
x
x
x

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

1.000,00
500,00
200,00
100,00
50,00
25,00

=
=
=
=
=
=

Rp ......................
Rp ......................
Rp ......................
Rp ......................
Rp ......................
Rp ......................

Rp ....................
Total uang rupiah ...... Rp ...................
Surat Berharga
1. Check BNI No...............tgl ....
2. Check BRI No............tgl .
3. Check BCA No............tgl
3. Kwitansi Yang Belum di SPJ kan

=
=
=
=

Rp ......................
Rp ...................
Rp ...................
Rp ...................

Rp ...................

Rp ....................
Total hasil pemeriksaan kas .......... Rp ....................
Saldo menurut Buku Harian Kas .......... ....................
Selisih lebih (kurang) .......... Rp ....................
Penjelasan selisih:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Jakarta,

Juni 2013

Yang diperiksa

Pemeriksa

SOKLAR
Bendaharawan

Johar W. Marpaung
Kabag Pengawasan Internal
Pemeriksa
Indra
Anggota Tim