MENGINGAT
MEMUTUSKAN
KEDUA KETIGA
: :
KEEMPAT
R. ABDUL MUNIM, S.Ag Tembusan : 1. MWC Maarif NU Kecamatan Cimanggu 2. Pengurus/ Komite Madrasah 3. Guru yang bersangkutan 4. Arsip
Lampiran
No
1 1
2
R. ABDUL MUNIM, S.Ag
3 L
Kelas
I II III
Jml 8 16
5 4
6 4
7 8
Jml Ttl 9 16
10
Ka. Madrasah
DESA CILEMPUYANG
KECAMATAN CIMANGGU Jl. Raya Cilempuyang KP. 53256
SURAT KETERNGAN
Nomor : ..
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cilempuyang Kecamatan Cimanggu Kabupaten Cilacap Propinsi Jawa Tengah, menerangkan bahwa : Nama Tempat, Tgl Lahir Nama Orang Tua Alamat : ASEP SUNANDA : Cilacap, 11 Oktober 1986 : MUNAWIR : Desa Cilempuyang Rt. 02/16 Kecamatan Cimanggu Kabupaten Cilacap Propinsi Jawa Tengah Nama tersebut di atas adalah benar-benar berasal dari keluarga tidak mampu. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
_________________________ NIP.