ANAMNESIS

A. Keterangan Umum

Nama Kelamin Umur Alamat Tempat Asal Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Perkahwinan Agama Suku

: Tn R : Laki-laki : 38 tahun : Jl. BBK Central No 18, Kiara Condong, Bandung : Bandung : SMA : : Menikah : Islam : Sunda

Tgl. Masuk Rumah Sakit : 20 Juli 2010 Tgl. Pemeriksaan No Rekam Medis : 21 Juli 2010 : 0000994362

B. Keluhan Utama

: Perut membesar

C. Anamnesis Khusus:

Sejak 3 bulan SMRS, os mengeluh perutnya mulai membesar yang semakin lama semakin membesar. Perut membesar secara merata, disertai nyeri dan bengkak pada kedua tungkai bawah. Rasa nyeri yang menusuk dirasakan terus menerus sejak 2 bulan yang lalu di bagian ulu hati yang kemudiannya menjalar ke punggung kanan dan bagian perut bawah. Os juga merasakan lemah badan, mual, nyeri ulu hati yang tidak berkurang dengan makanan, nafsu makan tidak berkurang tetapi os merasa cepat kenyang sehingga makanan yang dimakan hanya sedikit dan bengkak pada kedua kaki tetapi tidak disertai bengkak kelopak mata. Os juga merasa berat badannya menurun, timbulnya kuning pada mata dan kulit seluruh badan dan sesak nafas yang dirasakan

terutama ketika tidur telentang dan saat beraktivitas. Sesak dirasakan berkurang jika tidur dengan 2 bantal dan istirehat (baring duduk). Buang air kecil berwarna kuning kecokelatan seperti air teh, sebanyak gelas aqua setiap kalinya. Buang air besar sebanyak 1x/hari, padat, berwarna kuning, bau seperti biasa. Tidak ada tonjolan yang keluar ketika BAB. Riwayat BAB hitam seperti aspal disangkal. Os merasa sering terbangun pada malam hari setelah tidur 1-2 jam karena sesak dan demam yang dirasakan secara tiba-tiba dan hilang timbul. Keluhan jantung berdebar, buang air besar mencret, batuk-batuk lama dan sering keringat malam disangkal. Riwayat perut membesar disertai kuning pada mata dan kulit seluruh badan dialami os 3 bulan yang lalu. Os berobat ke puskesmas dan diberikan 5 jenis obat yang tidak diketahui namanya tetapi keluhan tidak membaik dan os kemudiannya dirujuk ke RSHS. Riwayat penyakit yang sama sebelum ini disangkal. Terdapat riwayat sakit kuning disertai perut membesar pada keluarga (kakak kandung) os. Os juga mempunyai riwayat mengkonsumsi jamu dan ikan amis sebagai pengobatan keluhannya. Riwayat mengkonsumsi alkohol diakui sejak umur 15 tahun dan minum seminggu sekali. Os mempunyai tattoo di punggung belakang dan mempunyai riwayat menindih telinga. Tidak terdapat riwayat merokok, alergi makanan atau obatan, tranfusi darah sebelumnya, pembedahan, darah tinggi, dan kencing manis.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan Umum

Keadaan umum Compos mentis, tidur dengan 2 bantal, lemah, gizi kurang, tampak sakit sedang. Tinggi badan Berat badan : 168 cm : 40 kg

Keadaan sirkulasi Tekanan darah Nadi Suhu : 110/70 mmHg : 72 x/menit : 36.7 0C

Keadaan pernafasan Frekuensi : 20 x/menit

Corak pernafasan : abdominothoracal Fetor hepatikum : (-)

B. Pemeriksaan Khusus

1. Kepala Rambut Tengkorak Muka : dalam batas normal, rontok (-) : dalam batas normal, nyeri tekan (-) : simetris, kulit ikterik (+), spider nevi (-), puffy face (-) moon face (-) Mata Letak Palpebrae Kornea Pupil Sklera Konjungtiva : normal : edema (-) : jernih : bulat, isokor, 3mm : ikterik (+) : anemis (-)

Pergerakan Ref. Cahaya Telinga Hidung Bibir Gigi dan Gusi Lidah Pergerakan Permukaan

: kiri normal, kanan normal : kiri (+) kanan (+) : deformitas (-), sekret (-) : pernafasan cuping hidung (-) : sianosis (-) kering (-) : perdarahan (-)

: normal : halus, papil atrofi (-)

Frenulum lingua : (-) Rongga mulut Rongga Leher Pharings Tonsils : hiperemis (-) : T1-T1 tenang : oral hygiene sedang

2. Leher Inspeksi Kelenjar tiroid Pembesaran vena Pulsasi vena Kulit Palpasi: Kaku kuduk Kelenjar tiroid : tidak ada : simetris, nodul (-) : tidak membesar : tidak ada : JVP 5+2 cm H20 : ikterik (+), spider nevi (-)

Kelenjar getah bening : tidak teraba Trakea : di tengah

3. Thorax Bentuk dan gerak dada simetris Pulmo (-/-) BPH : ICS V, peranjakan 2 cm. : VF kiri = kanan, sonor. VR, VBS kiri = kanan. Wheezing (-/-), Rhonkhi

Jantung : Iktus kordis tidak tampak, teraba pada ICS V LMCS, tidak kuat angkat. Batas jantung kiri : LMCS Batas jantung kanan : LSD Batas jantung atas : ICS III BJ S1, S2 normal regular, S3, S4 (-), murmur (-/-)

4. Abdomen Inspeksi Bentuk Kulit Palpasi Dinding perut Nyeri tekan Lingkar perut Hepar Lien Ginjal Perkusi Pekak samping Pekak pindah Ascites Cembung, umbilicus menonjol (-) Striae (-), petechiae (-), caput medusa (-), venektasi (+) : Tegang : (+) : cm :sulit dinilai : sulit dinilai : Pembesaran : (-) Lain-lain: Nyeri tekan : -

Auskultasi

(+) (+) Batas atas: a cm Batas kanan: b cm Batas kiri : c cm Batas bawah : d cm Fluid wave +/+ Bising usus (+) normal 20x/menit

5. Kaki dan tangan Inspeksi: Bentuk Kulit Pergerakan Palmar erythem Clubbing finger Liver nail Edema Palpasi : simetris : ikterik (+) : normal : tidak ada : tidak ada : (-) : (-)

Kulit Capillary refill

: tidak ada kelainan, atrofi hipodermis (-) : 2

6. Sendi : dalam batas normal

D. Diagnosa Banding 1. Sirosis hepatis Child B e.c DD/ alkoholisme, Hepatitis B dan Hepatitis C 2. Ca Hepar

E. Diagnosis Kerja Sirosis hepatis Child B e.c DD/ alkoholisme, Hepatitis B dan Hepatitis C

F. Usul Pemeriksaan 1. Periksa darah : HB, Ht, L, Tr, albumin serum, protein total, bilirubin, SGOT, SGPT, PTT, aPTT, Ureum, Kreatinin, elektrolit, alkaline phosphatase, gamma-GT, Laju endap darah 2. HbsAG, HbeAG, anti HCV 3. Urinalisis 4. Mantoux test 5. Foto thorax 6. USG abdomen hepar lien 7. Analisis cairan ascites

G.Pengobatan Umum: Bed rest dengan posisi duduk Diet lunak 1500- 2000 kkal/hari, protein 1 gr/ kg/hari, rendah garam dan pembatasan cairan 1-1.5 l/hari Infus jaga Dextrose 5% 500cc/hari

Khusus: rawat inap bed rest duduk Furosemide 1 x 40 mg tab perhari p.o Spinolactone 1 x 150 mg perhari p.o Vit K

H.Prognosis

Quo ad vitam Quo ad functionam

: ad bonam : dubia ad malam