LAPORAN KASUS A.

KETERANGAN UMUM Nama Jenis kelamin Umur Alamat Agama Status perkawinan Pekerjaan Masuk Rumah sakit Tanggal pemeriksaan B. ANAMNESIS Keluhan Utama : Sesak nafas. Anamnesis Khusus : Pagi hari sebelum masuk rumah sakit, sesak nafas yang dialami penderita dirasakan semakin berat sampai mengalami penurunan kesadaran. Sesak timbul sejak dua hari yang lalu ketika penderita baru bangun tidur. Sesak disertai suara mengi, tidak disertai nyeri dada, tidak berhubungan dengan aktivitas, tidak disertai bengkak pada kelopak mata, perut dan anggota tubuh. Keluhan disertai batuk berdahak berwarna hijau dan kental, tidak disertai darah. Batuk tidak disertai panas badan. Riwayat sering terbangun pada malam hari karena sesak nafas atau ingin buang air kecil disangkal. Penderita tidur menggunakan satu bantal. Riwayat bengkak pada kaki atau kelopak mata sebelumnya disangkal. Riwayat cepat lelah bila beraktivitas disangkal. Riwayat batuk lama, keringat malam berat badan menurun atau kontak dengan penderita batuk lama disangkal. Riwayat merokok diakui. Penderita mengakui bahwa sesak saat ini bukan yang pertama dialami. Penderita mengalami serangan pertama ketika kelas 5 SD. Sesak terjadi terutama pada pagi hari, pada waktu udara dingin, atau bila terkena debu. : : : Islam : : : ... Juli 2006 : ... Juli 2006 : :

Sesak tidak berhubungan dengan aktivitas dan olah raga. Sesak berkurang bila penderita minum obat Napacin . Kemudian penderita berobat ke dokter, didiagnosis menderita asma dan diberi obat Bricasma yang dipakai sampai sekarang. Dalam satu minggu penderita mengalami serangan tiga kali. Riwayat atopi pada keluarga diakui, yaitu asma pada kakek penderita. Riwayat sering pilek atau bersin pagi hari, gatal-gatal pada lipat siku atau lipat lutut pada penderita disangkal. Riwayat alergi disangkal. Riwayat darah tinggi, kencing manis, sakit ginjal dan penyakit jantung disangkal. Riwayat darah tinggi, kencing manis, sakit ginjal dan penyakit jantung pada keluarga disangkal. Anamnesis Tambahan Karena keluhannya, satu hari sebelum masuk rumah sakit, penderita dibawa ke Puskesmas Geger Kalong dan diberi obat berupa tablet berwarna hijau tetapi keluhan tidak dirasakan ada perbaikan. Penderita telah dirawat di ICU selama tiga hari karena gagal napas, di sana diberikan O2 lembab 10 liter, aminofilin drip, deksametason drip, ranitidin, metoklopramid, seftriakson, azitromisin, kemudian mengalami perbaikan sehingga penderita dipindahkan ke ruang 10A sampai saat ini. C. PEMERIKSAAN FISIK KESAN UMUM a. Keadaan umum Kesan sakit Kesadaran Tinggi badan Berat badan b. Nadi Suhu c. Frekuensi Corak pernafasan Tekanan darah : sakit sedang : kompos mentis : 155 cm : 45 kg : 120/70 mmHg : 72 x/menit : 36,5 C Keadaan pernafasan : 20 x/menit, reguler : torakoabdominal

Keadaan sirkulasi

PEMERIKSAAN KHUSUS

a. Kepala 1. 2. 3. Tengkorak Muka Mata Letak Palpebra Kornea Pupil Sklera 4. 5. 6. Sianosis Mulut mencucu 7. 8. 9. 10. Lidah Rongga mulut Rongga leher Faring Tonsil 11. 12. Leher Kelenjar tiroid Kaku kuduk (-) JVP tidak meningkat Kelenjar getah bening tidak teraba Trachea tidak ada deviasi b. Thoraks Inspeksi Bentuk umum Sela iga : simetris, barrel chest (-) : tidak menyempit : Telinga Hidung Bibir : (-) : (-) : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan Gigi dan gusi : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ikterik : tidak ada kelainan : :

Konjungtiva : tidak anemis

Pernafasan cuping hidung: (-)

: tidak hiperemis : tidak hiperemis : tidak ada kelainan

Kelenjar parotis : tidak ada kelainan

Pergerakan Iktus cordis Palpasi Vokal fremitus Mammae Iktus kordis Perkusi Paru-paru Batas paru hati Cor batas atas batas kiri

: tidak ada bagian yang tertinggal dan tidak ada retraksi : tidak terlihat : kiri = kanan, tidak meningkat : tidak ada kelainan : teraba di intercostal space V linea midclavicularis sinistra, tidak kuat angkat : Sonor kiri = kanan : Intercostalis space V dextra, peranjakan 2 cm : intercostalis space III linea parasternalis sinistra : intercostalis space V linea midclavicularis sinistra

batas kanan : intercostalis space V linea sternalis dextra Auskultasi Paru paru Suara pernafasan vesikuler Vokal resonans kiri = kanan, tidak meningkat Suara tambahan wheezing (+), slem (+) di lobus atas paru kiri dan kanan Cor Bunyi jantung Murmur (-) c. Abdomen Inspeksi Bentuk datar Retraksi epigastrium (-) Palpasi Dinding perut Nyeri tekan Nyeri lokal : lembut : (-) : (-) S1 dan S2, murni reguler

Hepar Lien Ruang traube Ginjal Perkusi Auskultasi d. e. Lipat paha

: tidak ada pembesaran : tidak ada pembesaran : kosong : tidak ada kelainan : timpani pada seluruh regio : bising usus (+) normal

Pembesaran kelenjar (-) Kaki dan tangan Clubbing finger (-) Edema (-), Sianosis (-) D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah (13 Juni 2006) Hb Leukosit Hematokrit Trombosit : 14 (13-18) gr/dL : 11000 (3800 10600)/mm3 : 27 (40-54) % : 165.000 (150.000-440.000)/mm3

Glukosa sewaktu: 215 (<140) mg/dL Analisa Gas Darah (13 Juni 2006 pk 15.00 WIB) pH arteri pCO2 arteri pO2 arteri HCO3 arteri Total CO2 arteri Saturasi O2 7,09 (7,35-7,45) 74,1 (35-48) mmHg 71,9 (80-108) mmHg 22,1 (22-26) mEq//L 24,5 (22-29) mmHg 85,8 (95-96) %

Base Excess arteri -10,4 (-2 - +3) mEq/L

Analisa Gas Darah (13 Juni 2006 pk 21.00 WIB) pH arteri pCO2 arteri 7,202 (7,35-7,45) 43,8 (35-48) mmHg

pO2 arteri HCO3 arteri

347,4 (80-108) mmHg 17,1 (22-26) mEq/L

Total CO2 arteri 18,5 (22-29) mmHg Base Excess arteri -11 (-2 - +3) mEq/L Saturasi O2 99,7 (95-96) %

Urine (13 Juni 2006) Leukosit Protein Reduksi banyak ditemukan (N: <6/LPB) 150 (+2) 100 (+2)

Darah (18 Juni 2006) Glukosa sewaktu 156 mg/dL E. RESUME Seorang laki-laki berumur 35 tahun, tinggal di Geger Kalong, agama Islam, menikah, pekerjaan supir, datang ke Instalasi Gawat Darurat RS Hasan Sadikin pada tanggal 13 Juni 2006 dengan keluhan utama sesak nafas. Sesak mulai terjadi sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit yang dirasakan bertambah berat sampai mengalami penurunan kesadaran. Sesak timbul pada pagi hari disertai suara mengi. Penderita juga mengalami batuk berdahak warna hijau dan kental. Penderita mengalami serangan sesak nafas pertama kali saat kelas 5 SD. Sesak berkurang bila penderita minum obat Napacin , kemudian penderita berobat ke dokter, didiagnosis asma dan mendapat obat Bricasma. Frekuensi serangan tiga kali per minggu. Sesak terjadi pada pagi hari, udara dingin, atau bila terkena debu. Riwayat atopi pada keluarga diakui. Sebelum ke RS Hasan Sadikin, penderita telah berobat ke Puskesmas Geger Kalong, diberi tablet warna hijau, namun tidak ada perbaikan. Pada pemeriksaan fisik tanggal 17 Juni 2006 didapatkan keadaan umum sakit sedang, kesadaran kompos mentis, tanda vital dalam batas normal, kepala tidak ada kelainan, leher tidak ada kelainan, pemeriksaan

toraks pada auskultasi ditemukan wheezing dan slem di lobus atas kedua paru, abdomen tidak ada kelainan, ekstremitas tidak ada kelainan. Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 13 Juni 2006 didapatkan pemeriksaan darah rutin dengan leukositosis 11000/mm 3 dan hematokrit 27 (menurun), pemeriksaan gula darah sewaktu 215 mg/dL, analisa gas darah : pH arteri 7,09; pCO2 arteri CO2 arteri Penderita telah dirawat 74,1; pO2 arteri 71,9; HCO3 arteri 22,1; Total 85,8. 3 hari sebelum di ICU RSHS selama 24,5; Base Excess arteri -10,4; Saturasi O2

dipindahkan ke ruang 10A. F. DIAGNOSIS Asma bronkiale persisten sedang DD/Bronkitis kronis + infeksi saluran pernafasan + hiperglikemi reaktif H. PENATALAKSANAAN Usul pemeriksaan Pemeriksaan urin (protein, reduksi) Pemeriksaan darah rutin (leukosit) Pemeriksaan glukosa darah sewaktu Tes Faal Paru Umum Edukasi Hindari kontak dengan faktor pencetus (debu) Khusus Prokaterol oral 2 x 25 mcg/hari (pagi dan sebelum tidur) Bricasma inhaler bila terjadi serangan Seftriakson 1 x 2 gram IV H. PROGNOSIS Quo ad vitam ad bonam Quo ad functionam dubia ad bonam